生物型人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折临床疗效分析

黄崇新，吕 波，王 跃(四川省医学科学院·四川省人民医院骨科，四川 成都 610072)

生物型人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折临床疗效分析

黄崇新，吕 波，王 跃
(四川省医学科学院·四川省人民医院骨科，四川 成都 610072)

目的 探讨生物型人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折的临床疗效。方法 我院骨科采用生物型人工股骨头置换治疗的高龄股骨颈骨折患者102例，观察患者住院时间、手术时间、出血量、术后并发症、开始下床活动时间、髋关节功能等指标。结果 本组手术时间45～70分钟，术中出血150～350 ml，所有患者均安全度过围手术期，无死亡病例，无切口感染及神经血管损伤病例。术后4例发生下肢深静脉栓塞，3例发生尿路感染，8例发生肺部感染，均经积极治疗后痊愈。住院时间15～28天，开始下床活动时间为术后10～18天。89例患者获得1～5年的随访，优56例，良31例，中2例，优良率97.75%，Harris髋关节功能评分与治疗前比较，差异有统计学意义(P< 0.01)。结论 生物型人工股骨头置换术操作简便，患者易耐受，临床效果好，是治疗高龄股骨颈骨折的理想方法之一。

生物型；股骨头置换；股骨颈骨折；高龄

高龄患者常合并多种慢性疾病，耐受性较差，并发症较多，因此高龄股骨颈骨折的治疗一直是骨科临床难点。近年来，随着设计理念、制造材料及手术技术等方面的进步，人工髋关节置换逐渐应用于治疗高龄股骨颈骨折。我院2011年1月至2015年12月采用生物型人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折患者，取得了良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2011年1月至2015年12月共收治高龄股骨颈骨折患者102例，其中男29例，女73例；年龄80～97岁，平均年龄83岁。致伤原因：跌倒82例，自行车、机动车撞伤18例，高处坠落2例。骨折按Garden分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型55例，Ⅳ型39例。股骨颈骨质量按singh指数[1]分级：5级11例，4级21例，3级58例，2级12例。合并高血压75例、冠心病51例、慢性支气管炎52例、糖尿病44例、脑梗死后遗症(下肢肌力4级以上)16例、帕金森综合征2例。术前Harris评分12～36分[(17.6±2.5)分]。受伤距手术时间3～15天，平均6.2天。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 完善各项检查并了解患者伤前的活动情况，评估患者健康状况和手术耐受能力。术前积极治疗合并症，高血压患者血压控制160/100 mmHg以下，糖尿病患者血糖控制在5.6～11.2 mmol/L，慢性支气管炎患者血氧分压在70 mmHg以上。

1.2.2 手术方法 采用持续硬膜外麻醉或气管插管全麻，患髋在上的侧卧位。麻醉成功后，取患髋后外侧切口，长约12 cm，依次切开皮肤、皮下组织，切开阔筋膜张肌，屈膝屈髋内旋位，牵开肌肉，剥离部分外旋肌群，切断臀大肌、梨状肌止点，T形切开关节囊，切除后关节囊，充分显露关节并用电锯股骨颈截骨，保留股矩1.0～1.5 cm。用拔头器拔出股骨头，清理髋关节，髓腔锉扩大髓腔，选择假体试模试样，牵引患肢松紧合适，外展、屈曲、后伸活动度良好，拔出试模。髓腔大量生理盐水冲洗后，安置与试模相同型号的羟基磷灰石涂层股骨柄假体及匹配的双极股骨头，复位，再次测试关节功能良好，大量生理盐水冲洗，置硅胶引流管一根另截洞引出，依次修复臀大肌、梨状肌止点，按层闭合切口，敷料覆盖。

1.2.3 术后处理 采取平卧位，患肢以小腿体位垫垫高，保持外展中立位。持续心电、血压、血氧饱和度监护24小时。麻醉苏醒后即鼓励患者开始进行下肢肌肉收缩，主动作足趾及踝关节屈伸运动(5次/天，20分钟/次)。术后48小时拔除引流管，并做股四头肌等长收缩锻炼，逐渐扶患者坐起功能锻炼，指导患者进行轻度屈髋练习。术后3天连续复查血常规和生化指标，维持水电解质、酸碱平衡及血浆白蛋白水平。常规口服利伐沙班预防深静脉血栓形成、静脉应用抗生素预防感染、抗骨质疏松及内科合并症治疗。卧床期间精心护理，预防压疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染等。术后12天左右下床站立，并逐渐在助行器辅助下行走活动。14天左右拆线，继续康复功能锻炼。

1.3 疗效评价标准 观察患者住院时间、手术时间、出血量、术后并发症、开始下床活动时间、髋关节功能等方面。其中髋关节功能按改良式Harris评分[2]评定：功能47分，疼痛44分，活动度5分，畸形4分，总分100分。90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，治疗前后比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 102例患者均安全度过围手术期。手术时间45～70分钟，平均55分钟。术中出血150～350 ml，平均230 ml。无死亡病例，无切口感染及神经血管损伤病例。4例术后出现下肢深静脉栓塞，经严格卧床及溶栓后1周肿胀消失；3例出现尿路感染，8例出现肺部感染，均经积极抗感染治疗后痊愈。住院时间15～28天，平均17天；开始下床活动时间为术后10～18天，平均15天；所有患者均在术后2～4周逐步恢复行走活动。

2.2 随访情况 本组13例患者失访，89例患者获得1～5年随访，平均33个月。术后随访Harris评分72～100分[(95.8±2.4)分]，与术前比较差异有统计学意义(t=69.96，P< 0.01)。疗效评价优56例，良31例，中2例，优良率97.75%。无需长期止痛治疗患者，无髋关节脱位、假体松动下沉和假体周围再骨折患者。

3 讨论

临床上由于存在骨折不愈合和股骨头缺血性坏死两个主要问题，用人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折已逐渐成为主要方法，但在股骨假体的固定方法上一直存在争论[3]。骨水泥可以提供股骨假体术后即刻稳定效果，在骨组织-骨水泥-假体界面之间不会发生任何微动，术后患者可早期下地负重。因而，骨水泥固定股骨假体一直被认为是高龄骨质疏松症患者的最佳选择而被广泛应用，并取得了良好的治疗效果[1～4]。但由于骨水泥存在毒性反应、应力遮挡等弊端，容易出现各种早期并发症[5]，且有报道骨水泥股骨假体固定的远期松动率和翻修率明显高于非骨水泥股骨假体[6]。近年来，人们开始探索使用生物型的股骨假体固定方法，具有促进骨长入的特性，能促进紧压配合设计的假体与骨结合，使假体与骨之间具有良好的生物相容性。本组病例均采用生物型人工双极股骨头假体，术后早期即可下床活动，并逐步恢复行走功能，无髋关节脱位、假体松动下沉和假体周围再骨折。主要是因为：①股骨柄的中上部有涂层的长入型设计，随着骨组织的长入，假体近端与股骨近端牢固结合，使得负荷传导在股骨内重建更接近正常的应力模式。②术中股骨部扩髓完成时，髓腔截面成方形，假体柄可均匀紧贴粗隆下股骨内外侧壁，起到了很好的防旋转松动作用。③术中股骨残端修整截骨时，保留了足够的股骨距，当人工股骨头负重时，假体所承受的压力可通过股骨距传至股骨内侧皮质，减少了应力遮挡效应。

高龄股骨颈骨折患者常伴有内科合并症，多器官系统生理功能减退，代偿能力下降，对于麻醉和手术创伤的耐受性较差，围手术期容易出现各种并发症。因此，对于高龄患者，手术方式的选择及围手术期的处理显得尤为重要[7]。本组患者合并高血压75例、冠心病51例、慢性支气管炎52例、糖尿病44例、脑梗死后遗症16例、帕金森综合征2例。均在术前积极治疗合并症，控制病情后采用生物型人工股骨头置换治疗，全部安全度过围手术期，并逐步恢复行走功能，术后无近期死亡病例，取得了满意的临床效果。我们总结经验：①生物型人工股骨头置换术时间短、出血少，所以手术创伤小、危险小、恢复快。②完备的术前准备及全身状况评估，对于内科合并症较多、身体一般状况较差的患者，严格掌握手术适应证，术前积极治疗合并症，准确评估患者的手术耐受能力，慎重选择手术时机。③根据高龄患者术后身体恢复特点，制定合理的护理及康复锻炼计划，在卧床期间精心护理，定时翻身拍背，积极预防压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓形成、人工关节脱位等并发症。④康复锻炼本着循序渐进和主动与被动结合的原则，卧床早期以踝泵运动为主，逐渐增加股四头肌等长收缩锻炼，进行轻度屈膝、屈髋练习，时机成熟后再下床站立，在助行器辅助下行走活动。

综上所述，在积极有效治疗合并症、规范手术操作的前提下，生物型人工股骨头置换术操作简便，手术时间较短，创伤相对较小，患者较易耐受，可早期下地活动，能减少并发症，降低死亡率，是治疗高龄股骨颈骨折理想的方法。

[1] 刘文和，刘忠厚，陈鹏，等.老年人骨质疏松性髓部骨折与指数和股骨近端几何结构的相关性初探[J].中国骨质疏松杂志，2012，18(3):193-196.

[2] Verbeek DO，Ponsen KJ，Goslings JC，et al.Effect of surgical delay on outcome in hip fracture patients：a retrospective multivariate analysis of 192 patients[J].Int Orthop，2008，32(1)：13-18.

[3] Hossain M，Neelapala V，Andrew JG.Results of non-operative treatment following hip fracture comared to surgical intervention[J].Injury，2009，40(4):418-421.

[4] 李纯志，胡佰文，李重茂，等.生物型人工股骨头置换治疗90岁以上股骨颈骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(10)：60-61.

[5] 齐进，张云坤，郁忠杰，等.生物型人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折的疗效分析[J].江苏医药，2012，29(2)：113-114.

[6] 史建国，邱南海.生物型与骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折[J].中国组织工程研究，2013,17(26)：29-36.

[7] 杨先腾，田晓滨，胡如印，等.骨水泥型与生物型人工半髋置换治疗高龄股骨颈骨折临床观察[J].中外医疗，2014，34(30)：100-101.

Clinical efficacy analysis of artificial femoral head replacement in the treatment of femoral neck fracture in elderly patients

HUANGChong-xin，LVBo，WANGYue
(DepartmentofOrthopedics,SichuanAcademyofMedical&SciencesSichuanProvincialPeople'sHospital,Chengdu610072，China)

Objective To investigate the clinical effect of artificial femoral head replacement in the treatment of femoral neck fracture in the elderly. Methods One hundred and two elderly patients with femoral neck fracture treated with artificial femoral head replacement in our department were involved in the study. The length of hospital stay, operation time, blood loss, postoperative complications, time of starting out of bed, hip function and other indicators were observed. Results The operation time was 45～70 minutes, and the bleeding during operation was 150～350 ml. All patients were safe through the perioperative period, and there was no death, incision infection and nerve vascular injury. There were 4 patients with postoperative deep vein thrombosis, 3 patients with urinary tract infection, and 8 cases with pulmonary infection. These postoperative complications were cured by active treatment. Hospital stay was 15～28 days. The postoperative activity time of began to get out of bed was 10～18 days. Of these patients, 89 patients were followed up for 1～5 years. According to the Harris hip function score, 56 cases were excellent, 31 were good and 2 cases were medium. The excellent and good rate was 97.75%. The difference in Harris hip function score before and after the treatment was statistically significant (P< 0.01). Conclusion Artificial femoral head replacement is a simple and effective method for the treatment of femoral neck fracture in the elderly.

Biological form；Femoral head replacement；Femoral neck fracture；Elderly

R683.42

A

1672-6170(2016)05-0176-03

2016-05-09；

2016-06-24)