食管贲门癌术后胆石症发病情况及原因调查

曹建伟，耿明飞，朱东山，黄晓宇，胡崇明，李　剑



食管贲门癌术后胆石症发病情况及原因调查

曹建伟，耿明飞，朱东山，黄晓宇，胡崇明，李剑

摘要：目的回顾性调查食管贲门癌术后胆囊疾病发病情况，并分析其发病机制。方法调查199例食管贲门癌病理资料及术后患者复查的上腹部彩超/CT结果，统计胆囊结石发病情况。结果调查199例患者中25例术后复查发现胆石症，发病率12.6%，而术前检查仅4例患者患胆石症，发病率为2.0%，手术后胆石症发病比例明显高于术前(P<0.05)。食管癌患者术后胆石症发生率(13.9%)显著高于贲门癌患者(8.3%)，颈部吻合、弓上吻合及弓下吻合患者胆石症发生率分别为14.3%、20.0%和8.2%，颈部吻合及弓上吻合患者胆石症发生率明显高于弓下吻合口患者(P<0.05)，而年龄、性别与胆石症发病率无关。结论食管贲门癌术后胆石症发病率较高，迷走神经切断、术中过度游离胃和胃排空改变在胆石症的发生中可能起重要作用。

关键词：食管癌；贲门癌；胆石症；手术后并发症

作者单位：河南科技大学第四附属医院 安阳市肿瘤医院，河南安阳 455000

食管癌、贲门癌术后患者胆石症的发生率远高于自然人群，迷走神经切除是公认的危险因素之一[1]。然而关于食管癌、贲门癌术后胆石症发生情况的多为个案报道，为探讨食管贲门癌术后胆囊疾病发病情况及其机制，本文对我科0.5 a连续进行的199例食管癌、贲门癌手术患者术后胆囊疾病发病情况随访结果报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象选取2011年7月至2011年12月在我科行食管贲门根治术的患者进行随访。除外术后出现严重并发症及随访时死亡的患者，共调查随访了199例患者。其中男109例，女90例，男∶女为1.2∶1，年龄(63.1±8.0)岁，食管癌151例，贲门癌48例。

1.2手术方式食管癌患者均行开胸手术，左侧开胸147例，右侧开胸4例，根据肿瘤部位不同选择颈部吻合120例，弓上吻合30例，弓下吻合1例。48例贲门患者均采用左开胸手术，选择弓下吻合方式。

1.3随访我院食管癌、贲门癌术后第一年常规间隔3个月门诊复查1次，1 a以后每半年复查1次，复查内容包括胸部CT、上腹部彩超/CT及上消化道造影。本次调查通过电话、门诊方式了解患者胆石症发病情况，并记录患者年龄、性别、手术方式、家族史等病历资料。25例胆石症均为我院门诊空腹行上腹部彩超发现和确认。

1.4统计学处理应用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1发病情况199例患者中25例术后复查发现胆石症，发病比例为12.6%，而术前检查仅4例患者发现胆石症，发病比例为2.0%。手术后胆石症发病比例明显高于术前(P<0.05)，也明显高于1989年我国调查的6.6%的发病率(P<0.05)。食管癌患者术后胆石症发生率显著高于贲门癌患者(13.9% vs 8.3%，P<0.05)。

2.2发病特点21例患者于1 a内发现有胆石症，占84%。23例患者均无症状，常规复查B超或CT时发现，1例患者术后12 d出现胆囊炎症状，保守治疗后痊愈；1例患者术后8 d出现急性胆囊炎，保守治疗失败后行胆囊手术切除。其中，胆囊结石15例，表现为多发结石或砂砾样结石；10例胆汁淤积为胆囊内沉积物。

2.3危险因素分析发生胆石症年龄>65岁患者13例，男∶女为12∶13，无胆石症年龄>65岁为83例，男∶女为97∶77，两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。颈部吻合组、弓上吻合组及弓下吻合组胆石症发生率分别为14.3%、20.0%及8.2%，颈部吻合组及弓上吻合组胆石症发生率明显高于弓下吻合口组(均P<0.05)。

3讨论

3.1发病情况本组随访的199例患者中胆石症发病比例为12.6%，而我国1989年的调查显示胆石症在自然人群中发病率为6.6%，上海地区2005年调查的发病率更高，为10.7%[1-2]。本组胃贲门癌术后胆石症发病比例明显高于自然发病率，而且本组患者术后胆石症发病比例明显高于术前，也说明食管贲门癌手术可引起胆石症发病率上升。

3.2胆囊结石形成的原因胆囊结石与多种因素有关，任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。个别地区和种族、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石[3-4]。在我国西北地区的胆囊结石发病率相对较高，可能与饮食习惯有关，本组研究显示胆石症发生与性别、年龄因素无关。

3.3食管贲门癌术后胆石症发病因素

3.3.1迷走神经切断食管贲门癌手术均需术中常规切断双侧迷走神经，而胆汁的分泌与排泄是受到迷走神经调节支配的。迷走神经切断直接影响胆囊收缩、Oddi括约肌舒张，并通过对胃肠激素分泌的影响间接影响胆汁的排出。研究证实食管贲门癌术后胆囊收缩功能受到了影响，术后胆囊体积出现明显扩大，胆汁的分泌也受到影响。胆汁的淤积及胆汁理化性质的改变可引起胆石症的高发，而且胆囊及胃肠功能的紊乱可继发十二指肠胆道返流，引起细菌逆行感染，也是胆石症形成的机制之一[5]。

3.3.2过度地游离胃食管癌目前主流的手术方式选择为颈部吻合，因此需要充分地游离胃制作管状胃。一般需游离出幽门，甚至少部分十二指肠，即使是贲门癌手术，胸外科均会采取胸内吻合，因此也需要充分地游离胃以满足吻合的需要。胃提到胸腔甚至颈部会造成十二指肠变形，胆总管受牵拉扭曲，而且手术后腹腔的黏连也会造成胆汁排泄障碍，导致胆石症[6]。本组资料显示颈部吻合组术后胆石症发生率明显高于胸内吻合组，食管癌患者显著高于贲门癌患者，颈部吻合及弓上吻合患者明显高于弓下吻合患者，均充分证明了胃的过度游离也是引起胆石症的原因之一。

3.3.3淋巴结的清扫食管癌及贲门癌手术腹腔淋巴结系统性的清扫是非常必要的，可显著提高患者生存率。但过多的清扫也不可避免地会切断腹腔很多神经支，如腹腔交感、副交感神经支。胆道系统不仅接受迷走神经的支配，还受到腹腔神经丛交感、副交感神经的支配，因此食管贲门癌术后胆道系统的排泄或多或少会受到一定影响，从而引起胆石症的发生。本组主要采取开胸手术，腹腔淋巴结清扫方式和程度相似，因而各手术方式无明显差异。

3.3.4胃排空改变禁食及进食减少均可减少胆汁分泌，影响胆汁排泄，引起胆汁淤积、浓缩而引起胆石症[7-8]。食管贲门癌患者术后均无法经口进食，本组术中常规放置经鼻十二指肠营养管，术后鼻饲营养。本组中出现胆石症的患者中有5例曾出现术后意外拔出营养管，10例不耐受鼻饲，鼻饲量少等。因此，进食减少可能也是引起胆石症的一个重要原因。

3.4预防对策术中尽量减少过多地游离胃，术后尽早开始肠内营养，促进胆汁的分泌与排泄。重视胆石症的症状，及时发现和处理是避免胆石症引起严重后果的重要措施。

综上所述，本组食管贲门癌术后胆石症发病比例较高，不同的手术方式与胆石症发生比存在相关性，迷走神经切断、术中过度游离胃及胃排空改变在胆石症的发生中可能起重要作用。

参考文献：

[1]庄勋,李立明.胆石症危险因素的流行病学研究[J].中华流行病学杂志,1999,20(3):181.

[2]Fan JG,Zhu J,Li XJ,et al.Pravalence of and risk factors for fatty liver in a general population of Shanghai,China[J]. J Hepatol,2005,43(3):508-514.

[3]高玉海,武健.胆囊疾病与胃癌发病的临床分析[J].泸州医学院学报,2014,37(2):217-219.

[4]朱清海.胃癌手术后胆囊结石的高危因素及诊治[J].中国医学工程,2012,20(10):80.

[5]杨铁南,唐国建,周海舰,等.贲门癌手术对胆囊收缩功能的影响[J].中国胸心血管外科临床杂志,2001,8(3):157-159.

[6]王晓东,李简,王晓新.食管贲门癌根治术后胆石症发病特征及形成机制分析[J].武警医学,2008,19(7):605-608.

[7]张春山.消化道肿瘤术后近期急性胆囊炎的成因分析及对策[J].中国肿瘤临床与康复,2008,15(4):369-370.

[8]周文华,王书霞,曾惠英,等.食管贲门癌手术与胆石症的相关性探讨[J].西部医学,2006,18(1):58-58.

Investigation on the Incidence and the Causes of the Postoperative Cholelithiasis in Patients with Esophagocardiac Cancer

CAO Jian-wei, GENG Ming-fei, ZHU Dong-shan, HUANG Xiao-yu, HU Chong-ming, LI Jian

(Anyang Tumor Hospital,Fourth Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology,Anyang 455000,China)

Abstract:ObjectiveRetrospective study on the incidence and causes of the postoperative cholelithiasis in patients with esophagocardiac cancer.MethodsThere was retrospective study on 199 cases clinical data of esophagocardiac cancer patients and result of their postoperative CT or Color Doppler ultrasonography rechecking.The incidence of cholelithiasis was observed and compared with preoperative incidence. ResultsA total of 199 patients undergoing radical operation of esophagus and cardia carcinoma were followed up.There was 12.6% of patients(25/199) developed postoperative gallstones, and the incidence significantly higher than that in preoperative(P<0.05).The incidence of postoperative gallstone in esophageal carcinoma(13.9%) was higher than that in cardiac carcinoma (8.3%,P<0.05). The incidence of postoperative gallstones was 14.3%, 20.0% and 8.2% in different operative mode of esophago-gastric cervical anastomosis, above and below the aortic arch anastomosis, respectively ,and the difference was statistically significant with esophagogastric anastomosis below the aortic arch (P<0.05). The age and gender were not related to the incidence of postoperative gallstone. ConclusionThe incidence of postoperative cholelithiasis was high frequency after radical operation of esophagus and cardia carcinoma.The vagectomy, excessive seperate stomach during operation,and gastric emptying function may play an important role in the postoperative cholelithiasis pathogenesis.

Key words:carcinoma of esophagus；carcinoma of gastric cardia；gallstone disease；postoperative complication

通信作者：耿明飞，男，主任医师，E-mail：gengmingfei@tom.cm

作者简介：曹建伟(1982-)，男，河南安阳人，主治医师，从事胸外科临床工作。

收稿日期：2015-12-17

中图分类号：R735.1

文献标志码：B

DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.01.007

文章编号：1672-688X(2016)01-0022-03