手术患者术前禁食禁饮的研究进展

天津医科大学总医院（300070）甄迎春

手术前禁食禁饮作为术前准备的重要内容之一，是为了避免麻醉期间胃内容物反流和误吸，从而导致吸入性肺炎或窒息。目前教科书规定禁食禁饮标准：成人术前8～12h禁食、4h禁饮[1]。但近年来大量研究表明，传统的禁食禁饮时间过长，可引发各种不良反应，故传统标准作为任何手术的术前准备遭到质疑[2]，我国部分医疗机构对新的禁食方案进行探索，现将近年来研究进展综述如下。

1 缩短术前禁食禁饮时间的探索

自1946年关于误吸综合征（Mendelson综合征）的报道，临床上开始提倡午夜开始禁食禁饮，以确保术中麻醉安全。目前认为麻醉期间发生反流和误吸的主要原因是贲门括约肌松弛，导致胃内容物反流，急诊、孕妇、胃肠道梗阻患者更易发生[3]。随着麻醉技术的不断进步，临床中误吸综合征已极少发生。对于骨科等非腹部手术，手术本身对胃肠道干扰较小，没必要长时间禁食禁饮[4]。美国麻醉医师协会（ASA）和快速康复外科（ERAS）分别于1999年和2012年对术前禁食指南进行了修订，缩短了术前禁食禁饮时间，尤其是透明液体的禁饮时间。

现代生理学研究表明，胃排空速度与食物的性状和化学组成有关。稀的、流体食物＞固体、稠的食物，糖类＞蛋白质＞脂肪，水的排空速度最快，摄入1h后约95%已被胃排空；其次为固体食物，需要转变为液态形式后才能排空，一般为4～6h；脂肪类食物胃排空最慢。这为缩短术前禁食禁饮时间，尤其是缩短禁饮透明液体的时间提供了生理学依据。

2 长时间禁食禁饮对机体的影响

传统观点为术前患者8～12h禁食、4h禁饮，但临床上普遍要求患者术前午夜即开始严格禁食禁饮，又由于多种原因导致禁食禁饮时间延长。吴雪华等发现妇科腹腔镜手术患者由于术前灌肠和手术接台原因导致患者禁食禁饮时间提前。梁淑玲发现，大部分接台手术患者术前的实际禁食时间为14～16h，最长为21h，实际禁饮时间为12～14h，最长为19h。而实际术前禁食时间＞10h、禁饮时间＞6h会导致口渴、饥饿、低血糖、焦虑等不良反应的发生。严重时发生虚脱，甚至休克，其发生率和严重程度随着禁食时间的延长而增加。机体在饥饿状态下血糖下降，胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素等分泌增加，加速糖原分解，糖异生增加，负氮平衡、糖耐量下降，病理性高血糖，而机体对创伤应激反应的发生和程度与开始时的代谢状态有关，术前长时间禁食、禁饮可直接诱导术后胰岛素抵抗的发生，增加手术创伤的代谢性应激，影响组织修复和切口愈合，降低机体抗感染的能力。长时间禁食禁饮促使脂肪分解、蛋白质异生，以补充血糖，消耗了体内蛋白质，增加了酸中毒的发生率。Perrone等尝试术前给患者补充乳清蛋白，不仅有效地降低了C反应蛋白、C反应蛋白/白蛋白的值，也减轻了术后急性期反应和胰岛素抵抗，有效地帮助控制了血糖。当血糖控制后，围手术期并发症的发生率显著降低。

手术对机体是一种创伤，而机体对创伤应激反应的发生和程度与初始的代谢状态有关，术前长时间禁食禁饮可直接诱导产生术后胰岛素抵抗，继而增加菌血症、感染等并发症的几率，影响组织修复和愈合，术后胰岛素抵抗已成为决定术后住院时间长短的独立影响因子。长时间禁食禁饮会增加患者应激反应，饥饿会引起交感神经兴奋，使患者产生烦躁、焦虑，而且随着刺激强度增加和时间的延长，焦虑程度加重。所以，对于手术患者，手术本身是主要的应激源，而禁食也是一种应激源，二者相互作用加重患者的烦躁、焦虑情绪，影响患者术后康复。张琼研究的术前禁食6h、禁饮3h，加速了病人术后康复，提高了护理质量，也证明了这一点。

3 术前禁食禁饮时间的研究现状

1999年美国麻醉医师协会（ASA）重新修订了术前禁食指南，要求缩短禁食禁饮时间，特别是缩短限制透明液体的摄入时间，非母乳喂养任何年龄病人择期手术前2h可以进食不含乙醇含少量糖的透明液体，如清水、茶、咖啡、果汁等；术前8小时可进固体食物；在奶制品方面，母乳喂养者禁食4h，非人乳和配方奶者禁食6h。1990年加拿大的麻醉指南中已删去建议术前禁食的部分，建议每个麻醉科应有自己的规定。欧美一些国家或地区也改变术前空腹的传统，包括患者术前摄入碳水化合物饮料。Levy对234例产妇实行术前2h不限制饮水，无一例发生误吸。可见国外已放宽了术前禁食禁饮时限。在我国，临床护士在缩短术前禁食、禁饮时限，术前2h给予碳水化合物等方面也进行了尝试。由于长时间禁食禁饮会引起血液的浓缩，Taniguchi等将手术患者术前禁食禁饮时间由传统的4h缩短至2h，并减少使用泻药，明显减少了患者在手术开始时身体总水分的丢失。

刘辉等对行腰椎管开窗减压及髓核摘除术患者实行禁食＜12h，禁饮＜4h，与传统的禁食、禁饮比较，证实过长禁食是导致术前低血压原因之一，提出择期手术麻醉前4h自由进食些清流质不会影响手术效果。明芳等参考国外宽松的禁食方案，提出适合中国人的新禁食方案，即患者（不包括肠道手术）在术前至少6h禁食固体食物，术前2h在专业护士指导下口服糖水500ml（含蔗糖50g），肠道手术患者根据手术要求做好肠道准备，术前3d开始禁固体食物，口服肠内营养制剂，术前2h亦口服糖水500ml（含蔗糖50g），通过2年489例腹部择期手术患者的对比观察，新禁食方案可以改善患者的主观感受，减少口渴感，改善围手术期的代谢状态，达到有效的降低胰岛素抵抗的目的，同时并不增加麻醉插管危险和误吸风险，是一种安全可行的禁食方案。

蒋俊梅将320例骨折择期手术患者分组对照，指出骨折择期手术患者术前4h进食易消化饮食，如牛奶、面包等，术前2h口服少许糖的透明液体如清水、果汁等300ml，可降低不适反应，这种方法是安全可行的。褚友艾等通过92例骨科接台手术患者对照观察，提出合理安排骨科接台手术患者术前禁食禁水时间，并适时给予液体补充，可明显减少术后不适反应的发生，对手术的顺利进行及促进患者术后康复有重要意义。徐海英等也通过研究提出，择期手术患者术前8h禁食固体食物，术前6h可进食少量清淡饮食（如牛奶类），术前2～3h口服糖水200～300ml，与传统禁食方案组比较，并未发生呕吐、吸入性肺炎的危险。虽然术前饮用咖啡可以减轻病人的头痛，饮水可以减轻口渴、提高舒适感，但这些饮料并未引起病人任何代谢改变。Nygren等研制了一种12.5%碳水化合物饮料（CHO），实验证明，400ml的CHO能在90min内排空，而且CHO能促进胰岛素的释放，纠正病人术前紊乱的代谢状态。为了使患者在手术前处于良好的机能状态，国内医务人员在改善患者术前代谢方面也进行了较多研究，在缩短禁食禁饮时间的基础上，术前给患者口服降萄糖或含碳水化合物的饮料，明显改善了患者的口渴、饥饿等不适感，维持了平均动脉压的稳定，增加了血糖和胰岛素的浓度。

4 讨论

术前长时间的禁食禁饮对患者各种术后不良反应的严重程度和发生率随着禁食禁饮的时间延长而增加。大量实践证明，缩短术前禁食禁饮明显地改善了手术患者的临床结局，并发症减少了约50%，术后恢复时间和住院时间也相应减少。大量研究显示，术前禁食禁饮时间的缩短提高了病人的依从性及术前舒适度，有利于减少术后并发症，保证手术顺利进行。