股骨粗隆间骨折的治疗进展

撒忠秋，周 熙

(昆山市花桥人民医院骨科，江苏 昆山 215332)

股骨粗隆间骨折的治疗进展

撒忠秋，周 熙

(昆山市花桥人民医院骨科，江苏 昆山 215332)

股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture，ITF)是常见的股骨近端骨折，因人口老年化的发展，其发病率逐年增多。股骨粗隆间骨折治疗方法较多，随着内固定材料的发展及对疾病的不断认识，治疗方法也在不断改进，不同治疗方法均存在其优势及劣势，在无绝对手术禁忌证的情况下，手术治疗是目前治疗ITF的首选方法。文章对近年来股骨粗隆间骨折的治疗研究进展进行综述。

股骨粗隆间骨折； 保守治疗； 手术治疗

股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture，ITF)是常见的股骨近端骨折,是指股骨颈基底部至小粗隆以上的骨折，又称转子间骨折，其发生率为约全身骨折的3%～4%，约占全部髋部骨折类型的40%[1]。近年来，随着人口老龄化进程的加速，ITF发生率呈现逐年上升趋势，特别是合并骨质疏松的老年患者，其发病率逐年增高，平均发病年龄大于70岁，且多数老年患者本身既合并有高血压、糖尿病等一种或数种基础疾病,故而,积极探讨创伤小、疗效显著、并发症少、安全性好以及致残率、致死率低的治疗策略，已成为目前骨科临床研究的重点内容之一[2]。随着骨折基础治疗、复位技术、手术方式、麻醉技术以及影像学技术的长足发展，以及各类先进骨折固定器械材料的开发应用，包括病理生理、生理生化、解剖学等众多基础学科对于ITF的不断深入研究，ITF的治疗技术不断发展提高且日臻成熟。在目前ITF治疗过程中，应根据患者年龄、全身情况、基础疾病治疗情况、骨折类型、移位程度、患者及家属意愿、经济状况等众多因素，综合评估后采用贴合实际且行之有效的治疗方法。本文对近年来股骨粗隆间骨折的治疗研究进展进行综述。

1 保守治疗

股骨粗隆分布在股骨颈干的交接部位，主要由松质骨构成，血供丰富，颈干接触面积大，骨折愈合较易，但极易产生畸形愈合，发生髋内翻，影响预后[3]。目前，多推荐对基础疾病严重、身体一般状况较差、经积极治疗后仍无法耐受麻醉与手术治疗的患者，对其实施保守治疗[4]。临床治疗ITF的保守疗法为绝对卧床并予以患肢制动后，运用皮肤牵引或者骨牵引治疗。牵引疗法操作简便，能够有效控制肢体外旋，对于患处血运无损伤，可减少对患者的生理干扰，且在牵引状态下患者可适当进行功能锻炼。粗隆间骨折行骨牵引的适应证为[5]：1)有严重伴随疾病或早期并发症，经系统治疗2周无效，不能耐受手术者；2)系统治疗后病情好转，骨折时间超过3周，患者拒绝手术；3)于3个月内有急性心肌梗死、脑梗死和脑出血者，手术治疗有诱发再次发病可能；4)于6个月内有急性心肌梗死、脑梗死和脑出血者，手术治疗风险较大，为相对适应证。但保守治疗的疗程较长，患者通常需要长期卧床，制动8～12周，护理难度较大，生存质量较差，易出现褥疮、静脉血栓、肌肉萎缩、坠积性肺炎、泌尿系感染、髋内翻、畸形愈合等并发症，病死率较高。有研究[6]资料显示，保守治疗ITF的死亡率约为手术治疗的2倍，仅有20%的独立生活能力可恢复到伤前水平。近年来，随着医疗技术的不断发展，高危人群的手术风险逐渐降低，人民群众对生存质量的预期逐年提高，保守治疗已不再是ITF的常规治疗手段，更多的学者推荐在保证安全的情况下实施手术治疗，以便更好地恢复患者的肢体功能。

2 手术治疗

目前对ITF患者大多数学者都主张积极手术治疗。手术治疗ITF，可进行早期功能锻炼，恢复患肢功能，降低并发症[7]。据杨广忠等[8]报道，高龄患者股骨粗隆间骨折保守治疗的死亡率在发病前期2～4个月较高，在1年内可高达50%以上，因而对于可以耐受手术的患者，绝大多数学者主张积极手术治疗，以获得稳定的复位，恢复患者的活动能力，减少长期卧床造成的严重并发症。

2.1 外固定治疗

外固定支架治疗ITF属于半侵入式穿针外固定技术，是通过对骨折远近段置入螺纹针，螺纹针尾端体外固定，达到骨折复位及固定。适用于多发性损伤或者全身状况较差而无法耐受内固定手术者，包括伴有多种内科疾病或无法耐受手术时长及麻醉的老年ITF患者[9]。外固定支架治疗ITF主要是通过向股骨颈内长轴平行方向拧入2枚半螺纹针，并应用2枚半螺纹针垂直固定骨折远端股骨颈干，并以连接杆经4枚螺纹针进行固定，以实现骨折部位矫形以及坚强固定。外固定支架术可在局部麻醉下操作，操作简便快速，创伤小，费用低，可早期进行功能锻炼[10]。但外固定支架体积较大钢针外露携带不便，影响髋膝关节屈伸活动，骨折固定不牢靠患髋容易内翻畸形，外固定支架的针道与外界直接相通容易发生感染，且外固定钢针需要穿过肌肉层面，容易造成针道松动外固定失效，加之体积较大不便于患者活动，一定程度上影响患者的日常生活[11]。因此，认为外固定支架能够对ITF进行简单内固定，但对于下肢功能康复效果有限。

2.2 内固定治疗

2.2.1 髓外内固定系统

1)空心钉内固定。空心钉内固定通常是指经皮倒“品”字形置入三枚空心螺纹拉力钉，通过拉力作用使骨片紧密接触，固定骨折断端。此固定符合髋部生物力学要求，适用于Tronzo-Evan Ⅰa、Ⅰb型，高龄、身体情况差、无法耐受手术时长及麻醉的患者。该方法优势在于：局部麻醉下即可完成手术，手术时间短，创伤小，感染可能性小，老年人合并基础疾病多可耐受，能形成空间抗旋转作用，有效防止髋内翻的发生，但内固定作用强度相对较差[12]。

2)Jewett钉内固定。Jewett钉即三翼(或二翼)钉带侧钢板内固定系统，钢板与钉结合在一体，有固定的颈干角，是上世纪70年代以前主要的内固定系统，对稳定型骨折起到很好的固定作用[13]，但对内侧皮质粉碎型不稳定骨折，此钉容易发生钢钉变弯与折断，且骨折愈合过程中可出现断端进一步嵌插压缩改变。此钉在置入过程中需要捶击打入，在操作上对于固定恢复颈干角有一定困难，且极易造成钉尖穿出股骨头进入关节腔，造成髋臼软骨面磨损引起疼痛。目前临床上已经较少使用。

3)麦氏鹅头钉内固定。麦氏鹅头钉(Mclanglin钉)，此钉与Jewett钉类似，只是将三翼钉与侧钢板之间用1枚螺丝钉固定，便于调整颈干角，操作上较容易。其缺点是三翼钉与侧钢板容易发生分离现象，钉尾螺扣设计的较为短小，抗弯强度较弱，当髋关节伸屈活动时，钉尾螺扣极易松动，一般承受 120 kg 压力时，就可能出现松动滑脱，牢固性很差[14]。此外，此钉也有Jewett钉同样钉尖冒出问题，目前临床上已经较少使用。

4)动力髋螺钉内固定(DHS)。DHS是普及较早的ITF内固定治疗，发明于上世纪50年代，后逐渐普及被承认，一度被认为是ITF治疗的金标准[15]。DHS由一枚拉力螺钉和带套筒的钢板构成，结构坚固，具有加压和滑动双重功能，可有效减少髋内翻的发生。内固定置入时，螺钉可沿着套筒滑动，使近端骨折块压缩，骨折端靠拢并使其稳定，减少骨折间隙，有利于骨折的愈合[16]。但DHS也有其缺陷[17]：轴向滑动可能导致股骨颈变短，出现肢体短缩，畸形及行走障碍；在严重粉碎或骨质疏松者过度加压可使钉头穿出股骨头；无有效抗旋转作用，须合并1～2枚拉力螺钉来增强；对于内侧皮质骨缺损患者，内植物承受的内翻应力增大，出现疲劳断裂、髋内翻的机率增加；滑动加压作用可导致骨折端分离，骨折不愈合，不适于逆转子骨折；切口长，创伤大，也使其使用受到一定限制。

5)动力髁螺钉内固定(DCS)。早在20世纪70年代，美国医学家Neer等便提出动力髁螺钉内固定方法，并在长期发展过程中对其进行不断改造。动力髁螺钉内固定发展至今，包括钢板、加压锁钉、动力加压锁钉3个关键部分,初始的设计是将DCS螺钉用于股骨远端的髁间骨折，目前已扩大到股骨粗隆周围骨折的应用,DCS类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂,然后再分散至各螺钉上，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求[18]。对于逆粗隆骨折合并股骨中上段严重粉碎的骨折，DCS螺钉亦具有很好的适应证，只要大粗隆上方骨质完整，滑动螺钉则可通过大粗隆、头颈部进行有效固定，从而完成整体固定。对于首次行DHS螺钉内固定失效、骨折不愈合的患者，DCS螺钉可作为其翻修术的一种方法被应用[19]。但是，动力髁螺钉内固定通常有着较长的手术切口，手术中更是需要广泛剥离骨膜及软组织，这就不可避免会对患者骨折端血供产生影响,而且，固定力线缺乏必要的稳定性，加之骨折两端折弯力及扭曲力，极易导致钢板产生断裂，不利于患者骨折的良好愈合[20]。

6)经皮微创加压钢板(PCCP)。20世纪90年代，Gotfried从骨折微创治疗的理念出发，研制出一种治疗股骨转子间骨折的新型内固定系统，主要由2枚动力股骨颈螺钉、1块钢板与3枚股骨干螺钉所组成，主要应用于稳定型ITF的治疗[21]。PCCP优点在于闭合复位股骨粗隆间骨折，通过2个活动的加压螺钉的互相配合，产生静力加压和动力加压作用，恢复颈干角，有效防止螺钉切割股骨头，防止骨折断端旋转成角，固定效果较好；且PCCP系统的螺钉直径均较小，在置入股骨颈时可减少对外侧壁骨质的损伤，减少骨质塌陷，术后早期可完全负重，预后恢复好[22]。PCCP具有手术切口小、出血少、操作简单、术程短、并发症少、恢复快等特点，术后可早期可下地锻炼，能够减少褥疮、下肢静脉血栓以及坠积性肺炎等并发症，是外侧壁完整无移位或移位小易复位型稳定性ITF的理想内固定术式[23]。而对于老年性骨质疏松且累计到大小转子的粉碎性骨折及逆粗隆间粉碎性骨折，则不适用。

7)解剖型锁定接骨板(LCP)。LCP是21世纪初推出的新一代AO板钉内固定系统，该系统根据股骨近端解剖形态，在锁定加压钢板的基础上结合点式接触固定系统和微创内固定系统，进而设计发明的一种全新的治疗长骨干骺端复杂骨折的内固定系统[24]。LCP的特点在于将加压系统与板钉系统融为一体，锁定螺钉与外侧接骨板之间为锁定关系，降低螺钉松动风险。螺钉尾圈自带螺纹，可与钢板螺孔的纹路完全契合，拧入后可嵌合形成一个整体结构，在骨折区域形成稳定桥接作用，对骨折进行有效牢固的支撑；同时，接骨板近端各个锁定螺钉之间多点位三维支撑，形成立体三角状结构，应力分布均匀，具有较好的抗旋转剪切应力与抗内翻拉伸能力。此外，锁定板解剖贴合，允许钢板的放置完全不接触骨骼，降低接骨板与骨面之间的摩擦，减少骨膜压迫，避免骨膜受损，有效保护骨折血运，有利于术后康复[25]。由于LCP抗压、抗拉及抗旋转效果比DHS更好，对股骨头及股骨颈的切割作用比较小，其复合孔的设计，既可以单皮质内固定，也可以行双皮质内固定，有利于骨折复位，且操作简便、微创性，对粗隆下骨折、反粗隆间骨折、大粗隆或大粗隆外侧壁的粉碎性骨折伴骨质疏松较重患者，以及高龄合并内科疾病一般状况较差手术耐受程度有限者，均较为适用[26]。但由于LCP属于髓外固定材料，仍不可避免力矩较大、力臂较长、偏心固定等缺点，一旦出现内侧骨块复位不良，在缺乏良好内侧支撑的情况下，容易发生应力集中而导致螺钉、钢板断裂等，故对于不稳定型ITF，特别是内侧皮质粉碎性骨折ITF患者，不宜采用LCP内固定治疗[27]。

2.2.2 髓内固定系统

1)Gamma钉。Gamma钉是由Halder于1988年设计的一端通过近端孔插入股骨头螺钉，远端孔锁定防止旋转的股骨髓内固定系统。该系统主要是由拉力螺钉、髓内主钉以及锁定钉组成，其中，髓内钉的上下两端分别横向和斜向置入螺钉，将其锁定于股骨颈与股骨干之上，不仅可获得牢靠固定，而且可以避免发生骨折端移位以及髓内钉旋转下沉等情况，并且还可缩短力臂，减小弯矩，预防髋内翻的发生，术后早期即可下地锻炼，康复效果好[28]。Gamma钉手术操作简单，手术切口在患肢大粗隆处，位置浅，不损伤股外侧肌群，不需要做广泛的骨膜剥离，术中骨折易复位，无需重建内侧皮质的连续性,具有闭合复位手术损伤小，围手术期并发症少，术后髋关节功能丧失小等优点[29]。但Gamma钉也有一些缺点：主钉10°的外翻角度导致钉尖部应力集中，继发股骨干的骨折；股骨头颈内为单根拉力螺钉，抗旋转作用不足；拉力螺钉可穿出股骨头，造成髋臼软骨面磨损引起疼痛；拉力螺钉位置不佳旋转碾压或应力切割股骨头颈，造成髋内翻畸形[30]。

2)股骨近端髓内钉(PFN)。PFN是1996年AO/ASIF针对Gamma钉的不足，改进推出的新型内固定系统。适用于各种类型的ITF，尤其是粉碎性不稳定型骨折[31]。PFN继承了Gamma钉力臂短、弯矩小、滑动加压的优点，在Gamma钉的基础上加设了1枚近端防旋螺钉，使股骨颈内双钉承载，大大加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力，增加近端稳定性；同时，还增加了远端锁定螺钉与主钉尾部的距离，分散应力使股骨干应力集中有效减小，降低股骨干继发性骨折的发生率，疗效更为显著[32]。但PFN也存在一些问题，由于ITF患者多为老年人群，常合并骨质疏松症，容易发生螺钉切割以及近端螺钉松脱等并发症；同时，PFN钉是弧度大、长度较长的髓内钉，故不宜用于股骨干过度前弓的患者，因为髓内钉的尖端会压迫、穿出股骨干的前方皮质，造成股骨远端骨折；此外，PFN还具有“Z”效应退钉，螺钉切割股骨头及颈部，双枚拉力螺钉相对较粗，对于身材矮小股骨颈短细的亚洲人群，入钉困难等缺点[33]。

3)PFNA髓内钉。PFNA是AO组织对PFN手术缺陷及常见并发症，进一步改良推出的髓内固定系统，特别适用于老年股骨粗隆间骨折[34]。PFNA在PFN的基础上，由1枚螺旋刀片替换2枚螺钉，完成抗旋转成角稳定性，起到了PFN中打入股骨颈的2枚螺钉所起的作用，这对于股骨颈细小的女性患者尤其有用。PFNA通过打入1枚螺旋刀片，由于螺旋刀片是直接打入，不需先钻孔，从而术中无松质骨丢失，出血也较少[35]。更重要的是，螺旋刀片打入后，对其周围的松质骨造成挤压，填压骨质，使本来较疏松的松质骨变得更加结实、密集，生物力学试验已经证实，被压紧的松质骨能更好地为螺旋刀片提供锚合力，提高其稳定性，很好地防止旋转和塌陷，与螺钉固定系统相比，抗拔除力明显提高[36]；主钉有近6°的外翻角符合股骨近端的解剖特点；钉外侧削薄处理，减少股骨近端外侧压力，防止外侧壁劈裂；经过特殊设计的主钉远端锁定孔既可选择静态锁定，又可选择动态锁定，特别适用于低位或有延伸的粗隆间骨折，或粗隆间骨折合并股骨干骨折，甚至一些病理性骨折，扩大了股骨近端髓内针的适应证[37]。另外，由于螺旋刀片可以自动锁定，一旦打入并锁定后，自身不会再旋转，因此也不会退钉，同时，也防止了股骨头的旋转。

4)INTERTAN髓内钉。INTERTAN髓内钉是smith&nephew公司在2006年7月专门针对股骨近端骨折设计的新一代髓内钉系统[38]。适用于不稳定性粗隆间骨折股骨大粗隆外侧壁薄弱者和大粗隆外侧壁骨折患者[17]。INTERTAN髓内钉主钉有近4°外翻角，横截面呈梯形，能够在术中最大程度保留大粗隆外侧壁骨质，增强稳定性和力学优势，并加强扛旋转及抗对侧应力的能力,其独创的联合交锁钉组合，避免重建钉产生“z”效应，抗旋转、防切出、抗侧压效果明显；远端采用发夹样分叉设计，降低应力集中，避免远端周围骨折，减少疼痛的发生[39]。但INTERTAN髓内钉相较而言，手术费用较贵，对术者手术技巧要求较高，目前国内仍在逐步推广开展，尚不及上述几种髓内固定系统普及。

2.3 人工关节置换

对于股骨粗隆间骨折的手术治疗，除了各种内固定系统外，运用人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折，近年来不断得到尝试和探索，并取得良好疗效。据Freistuhler等[40]报道不稳定股骨粗隆间骨折内固定失败率可达16%，而逆粗隆间骨折更高，内固定失败后将引起髋部疼痛、髋关节功能障碍、患者生活自理能力下降，均需要再次手术进行翻修行半髋或全髋成形术。对于年龄80岁以上ITF患者，有明显骨质疏松、粉碎性、不稳定性骨折，不能正常复位(内后侧皮质)、较难牢固固定的新鲜骨折，经内固定失败后的翻修手术，以及如患者年龄很大或全身情况差等原因无法耐受二次翻修手术的，可考虑人工关节置换。该术具有功能恢复快，早期下地负重，缩短住院周期，二次手术、血栓性静脉炎、肺梗塞、褥疮及坠积性肺炎的发生率明显降低等优点[41]，从而更好更快地恢复患肢的功能，极大地改善患者的生活质量。

综上所述，股骨粗隆间骨折是临床常见的骨折类型，治疗方法较多，不同治疗方法均存在其优势及劣势，在无绝对手术禁忌证的情况下，手术治疗是目前治疗ITF的首选方法。原则上只要无绝对手术禁忌证，应尽早手术治疗，并早期尽最大程度的恢复功能。由于其内固定材料及固定方式方法均较多，选择何种手术方式及内固定材料，要综合考虑患者伤前身体状况、有无基础基础疾病、骨质疏松程度、年龄、家庭经济情况、骨折类型等等，以及医院条件、手术医生手术技巧的熟练度等因素。

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(责任编辑：况荣华)

Advances in Treatment of Intertrochanteric Fracture

SA Zhong-qiu,ZHOU Xi

(DepartmentofOrthopedics,HuaqiaoPeople’sHospital,Kunshan215332,China)

Intertrochanteric fracture (ITF) is a common proximal femoral fracture.Due to population aging,the incidence of ITF increases year by year.Many methods for treating ITF have been developed.With the development of internal fixation materials and the continuous understanding of the disease,the treatment is also improving constantly.Different treatment methods have their advantages and disadvantages.In the absence of absolute surgical contraindications,surgical treatment is the first choice for treating ITF at present.This paper reviews the recent advances in the treatment of ITF.

intertrochanteric fracture; conservative treatment; surgical treatment

2016-04-01

撒忠秋(1981—)，男，硕士，主治医师，主要从事四肢创伤性骨折及关节置换的临床研究。

R683.42

A

1009-8194(2016)10-0096-06

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.10.037