经口激光显微手术治疗复发性喉癌的疗效

谢冰斌，黄冠江，张靖萱，刘月辉，刘红兵

(南昌大学第二附属医院耳鼻咽喉-头颈外科，南昌 330006)

经口激光显微手术治疗复发性喉癌的疗效

谢冰斌，黄冠江，张靖萱，刘月辉，刘红兵

(南昌大学第二附属医院耳鼻咽喉-头颈外科，南昌 330006)

目的 探讨经口激光显微手术(transoral laser microsurgery，TLM)治疗复发性喉癌的临床疗效。方法 对31例复发性喉癌患者采用TLM治疗。观察31例患者术后2、5年总生存率、无瘤生存率，肿瘤累及前联合、肿瘤未累及前联合和临床分期为Ⅰ期、Ⅱ期的5年肿瘤局部控制率，保留喉功能、吞咽功能，再复发的情况。结果 31例患者中，全喉保留率为90.3%(28/31)。术后2年总生存率和无瘤生存率分别为90.3%、74.2%，术后5年总生存率和无瘤生存率分别为76.0%、64.1%。肿瘤累及前联合和肿瘤未累及前联合的术后5年肿瘤局部控制率分别为41.7%、78.6%，肿瘤累及前联合的术后5年肿瘤局部控制率低于肿瘤未累及前联合(P<0.05)。31例患者均保留喉功能及吞咽功能。22例未复发，9例再复发。结论 TLM治疗复发性喉癌可获得较好的疗效，能够提高患者的术后生存率和无瘤生存率及生存质量。

喉癌，复发性； 经口激光显微手术； 挽救疗法； 喉功能，保留； 预后

早期喉癌的治疗目前主要以单纯手术治疗或放疗为主，目的在于更好地保留喉发声功能及吞咽功能，从而最大程度地改善患者治疗后的生活质量[1]。经口激光显微手术(transoral laser microsurgery，TLM)切除术目前已成为广大耳鼻喉科医师所接受并采纳的手术方式[2]。有文献[2]报道，放疗和TLM治疗早期喉癌的5年总体生存率分别为69%～91%、74%～89%，而2年总体生存率均为100%；5年肿瘤局部控制率分别为73%～95%、71%～94%，两种治疗模式的差异并不显著。对于复发性喉癌的治疗，国内外均倾向于挽救性手术治疗[3-6]，可在一定程度上延长患者的生存时间，改善患者的生活质量。由于TLM能够尽可能地保留未受肿瘤累及的正常健康组织，从而避免了喉功能重建，最大限度地保瘤喉功能，因此很多T3期或T4期肿瘤以及复发性肿瘤均尝试采用TLM手术治疗，并取得了较好的效果[7]。为此，本研究探讨TLM治疗复发性喉癌的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年5月至2014年4月南昌大学第二附属医院收治的复发性喉癌患者31例，男29例，女2例，复发年龄50～81岁，中位年龄61岁，复发时间3～31个月，中位复发时间12个月。均经活检和病理证实为局部复发性喉癌。排除T3期、T4期肿瘤和伴有远处转移，首诊治疗时行全喉切除术、支撑喉镜不能充分暴露病变范围及复发时为声门下型喉癌的患者。31例患者中，声门型28例，声门上型3例；肿瘤累及前联合者12例，肿瘤未累及前联合者19例；临床分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期10例。

1.2 手术方法与术后处理

手术方法：31例患者均采用全身麻醉。麻醉成功后，用支撑喉镜(德国Karl Storz公司，型号：8590C)暴露声门以显示肿瘤。依据肿瘤的部位，术中可根据需要调整支撑喉镜角度。对于累及前联合的患者，将采用内径较小的支撑喉镜力求充分显露前联合区肿瘤。支撑喉镜固定后，将CO2激光系统(德国科医人公司)与手术显微镜(德国蔡司公司，型号：OPMI Vario/S88)连接，通过手术显微操纵器调整光束投射方向，光斑直径调至0.25～0.5 mm，能量为3～15 W。在手术显微镜下将肿瘤分块或整块切除。对于有颈淋巴结转移的患者，同期行颈清扫淋巴结术，并术后放疗，放疗剂量为50～70 Gy。手术标本及切缘组织送病理检查，术后病理提示切缘组织阴性。

术后处理：31例患者麻醉清醒后6h即可进食流汁，隔天进软食。同期行颈清扫淋巴结术的患者每天换药检查，检查伤口愈合情况。

1.3 观察指标

观察31例患者术后2、5年总生存率、无瘤生存率，肿瘤累及前联合、肿瘤未累及前联合和临床分期为Ⅰ期、Ⅱ期的5年肿瘤局部控制率，保留喉功能、吞咽功能，再复发的情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行数据处理。对生存率和无瘤生存率采用Kaplan-Meier计算、分析。对术后5年局部控制率采用Log-rank检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

31例患者中，全喉保留率为90.3%(28/31)。术后2年总生存率和无瘤生存率分别为90.3%、74.2%，术后5年总生存率和无瘤生存率分别为76.0%、64.1%(图1—2)。

31例患者肿瘤累及前联合和肿瘤未累及前联合的术后5年肿瘤局部控制率分别为41.7%、78.6%，肿瘤累及前联合的术后5年肿瘤局部控制率低于肿瘤未累及前联合(P<0.05，图3)。临床分期为Ⅰ期、Ⅱ期的术后5年肿瘤局部控制率分别为71.4%、46.7%，临床分期为Ⅰ期的术后5年肿瘤局部控制率与临床分期为Ⅱ期比较差异无统计学意义(P>0.05，图4)。

31例患者均保留喉功能及吞咽功能，均未出现切口感染、咽漏及呼吸困难。22例未复发；9例再复发，其中6例行部分喉切除术，术后顺利拔除气管导管，吞咽功能恢复正常，无呛咳；3例行全喉切除术，术后吞咽功能恢复正常，无咽瘘及感染等并发症。

3 讨论

喉癌治疗后复发的原因诸多，除癌细胞本身的生物学特点导致复发外，肿瘤的临床分期、治疗方法的选择等均与肿瘤复发密切相关[8]，而对于部分喉切除术后复发的原因，有文献[9]报道肿瘤的原发部位、临床分期、手术方式的选择等均与复发相关。对于复发性喉癌的再次治疗，国内外均提倡以挽救性手术治疗为主[1，3-4]。自从1972年Strong等[10]将CO2激光引入到喉显微手术切除喉癌以来，TLM和喉裂开手术及放疗(或放、化疗)已经被广泛用于早期声门型和声门上型喉鳞状细胞癌的治疗[11-14]。

目前头颈部肿瘤治疗成功的目标已不再仅仅关注肿瘤的局部控制率、总体生存率以及无瘤生存率，改善患者治疗后的生活质量逐渐成为医患共同追求的目标[15]。患者术后的发音质量与手术切除的范围直接相关[16]。相对于开放性手术，TLM能够尽可能地减少未受肿瘤累及的健康组织和影响喉功能的重要功能性结构的切除，从而最大限度地保留喉功能，使患者术后获得良好的发音功能及吞咽功能[17]，因此TLM已逐渐被应用于T3期、T4期肿瘤的手术治疗[7,18]及复发性喉癌的挽救性手术治疗[7，13，18-19]。

本研究结果显示，31例患者中，术后2年总生存率和无瘤生存率分别为90.3%、74.2%，术后5年总生存率和无瘤生存率分别为76.0%、64.1%，其与Fink等[13]报道的结果存在差异，这可能与入选的患者肿瘤复发部位有关。本研究结果还显示，肿瘤累及前联合的术后5年肿瘤局部控制率低于肿瘤未累及前联合(P<0.05)。由于前联合位于双侧声带在前端的交汇区域，部分患者在支撑喉镜下的暴露欠佳，因此有研究[20]显示，对于累及前联合的喉癌患者采用TLM手术具有发声功能恢复较差和肿瘤复发率升高等缺点。对于肿瘤累及前联合的患者，开放性部分喉切除术后尽管能够获得较好的局部控制率，但患者发声功能的恢复不如TLM手术者[20]。近年来，有研究[21]显示，对于早期喉癌肿瘤的患者，TLM治疗和放疗以及开放性手术治疗之间的差异并无显著性。

本研究结果显示，31例患者的全喉保留率为90.3%，这可能与本组入选病例是临床分期为Ⅰ期、Ⅱ期肿瘤患者而缺乏临床分期为Ⅲ期、Ⅳ期肿瘤患者有关，且及时发现局部复发，及早干预，这样才能以最小的代价换来患者最大的获益。

复发性喉癌的治疗一直是一个棘手的问题，对于复发后治疗方式的选择，除了关系到患者的预后外，还直接关系到患者治疗后的喉功能保留情况以及生活质量。复发性喉癌常呈侵袭性，浸润范围大。患者既往接受过的治疗方式，无论是放疗或手术，均可导致颈部解剖结构层次不清，给再次手术带来诸多困难[8]，因此既往对于复发性喉癌多采取全喉切除术，但这种方案所带来的生活质量严重下降并未换回生存率的明显提高[1]。随着人们对肿瘤治疗后器官功能及生活质量提出更高的要求，保留喉功能的挽救性手术治疗在复发性喉癌的研究日趋受到重视。

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(责任编辑：胡炜华)

Transoral Laser Microsurgery for Recurrent Laryngeal Cancer

XIE Bing-bin，HUANG Guan-jiang，ZHANG Jing-xuan，LIU Yue-hui，LIU Hong-bing

(DepartmentofOtorhinolaryngologyHeadandNeckSurgery，theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity，Nanchang330006，China)

Objective To investigate the clinical effect of transoral laser microsurgery(TLM) on recurrent laryngeal cancer.Methods Thirty-one patients with recurrent laryngeal cancer were treated with TLM.The postoperative two-year and 5-year overall survival rates and cancer-free survival rate were recorded.In addition,locoregional control,laryngeal function preservation,swallowing function and recurrence were observed in patients with or without anterior commissure involvement.Results Among the 31 patients,larynx preservation rate was 90.3%(28/31).The postoperative 2-year overall survival rate and cancer-free survival rate was 90.3% and 74.2%,respectively.The postoperative 5-year overall survival rate and cancer-free survival rate was 76.0% and 64.1%,respectively.The postoperative 5-year locoregional control rate in patients with anterior commissure involvement(41.7%) was lower than that in patients without anterior commissure involvement(78.6%)(P<0.05).Laryngeal function and swallowing function were preserved in all of the 31 patients.Nine of 31 patients had a second recurrence.Conclusion TLM can increase postoperative survival rate,cancer-free survival rate and quality of life in patients with recurrent laryngeal cancer.

laryngeal cancer,recurrent; transoral laser microsurgery; salvage strategy; laryngeal function,reservation; prognosis

2016-08-23

江西省卫生计生委科技计划项目(20155258)

谢冰斌(1982—)，男，博士，主治医师，主要从事耳鼻咽喉-头颈外科的临床与基础研究。

刘红兵，主任医师，副教授，E-mail：liuhb1992@163.com。

R739.65

A

1009-8194(2016)10-0051-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.10.020