腋路臂丛神经阻滞麻醉在小儿手外科手术中的应用

周芝为，崔雨亮

（沈阳共济爱婴医院 麻醉科，辽宁 沈阳 110024）

小儿臂丛神经麻醉具有操作简便、成功率高、并发症少、管理简单、费用低廉等优点，被广泛应用于临床。我院在2014年4月-2015年4月，对采用腋路臂丛神经阻滞麻醉的44例手术患儿进行临床观察，报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组44例，男33例，女11例，年龄4～6岁，体重16～24 kg。手术种类：断指再植术8例，神经血管肌腱缝合术18例，清创缝合术6例，截指术5例，血管瘤切除术7例。手术时间：断指再植术3～8 h；神经血管肌腱缝合术1～4.5 h；清创缝合术0.3～0.4 h；截指术0.2～0.4 h；血管瘤切除术1～4 h。

1.2　麻醉方法

术前患儿禁食水6～8 h。术前30 min肌注苯巴比妥钠2 mg/kg。除6例较为配合外，其余均用氯胺酮4～6 mg/kg肌注做基础麻醉。后行腋路臂丛神经阻滞麻醉。方法：患儿仰卧位，患侧肩胛下垫一薄枕，患肢外展外旋90°，前臂呈90°屈曲，或将患肢手掌枕于头下。腋动脉是重要的定位标志，在腋窝顶部先摸到腋动脉搏动后，用左手固定腋动脉，右手持针穿刺。在腋鞘内，正中神经在腋动脉的上方，尺神经在腋动脉的下方，桡动脉在腋动脉的后方，肌皮神经在腋窝处已离开腋鞘。进针时沿腋动脉上方或下方刺入，尽量寻找手术区域的支配神经，在有穿过筋膜感时或患者出现异感后可注药。电刺激时可通过不同肌肉的运动表现判断需要阻滞的神经，如已经误刺血管，也可采用穿透血管法，将一半药物注入到血管前方，另一半药物注入到血管后方。如果在注药之前于上臂绑一止血带加压，即可使药液向上扩散增加阻滞范围。因为腋窝神经血管束被分隔为多个间隔，常有阻滞不全的情况发生[1]。

小儿腋路臂丛神经阻滞成功标志：进针后入腋鞘时有明显的落空感或韧性感，可能是小儿解剖学原因，穿刺点处腋内间隙至针入腋鞘时呈韧性感而无落空感。腋动脉搏动征：穿刺成功松手后针体随腋动脉搏动；注药时局部呈“菱”形或桶状隆起；注药结束后针孔可见药液倒流现象（外溢）。

2　结果

麻醉效果评定：完善：切皮时患者无痛感反应；基本完善：切皮时患者肢体活动，用适量镇静剂（如杜非合剂）后平稳；失败：切皮时患者肢体活动明显，非镇静剂所能缓解，需追加局麻或静脉全麻。本组44例长短手术中阻滞效果完善42例，阻滞基本完善1例，阻滞失败1例。

3　讨论

1911年Hirschol氏首先介绍了腋下皮肤盲探实施1例腋路臂丛神经阻滞继而广泛应用于临床。腋路臂丛神经阻滞无需引出异感，与基础麻醉没有矛盾，而适用于小儿手外科，小儿腋动脉搏动较成人明显，操作容易。腋鞘短小容易扩散，麻醉效果确切。本组44例小儿腋路臂丛神经阻滞我们体会如下。

3.1　臂丛神经阻滞用药

2 h内手术，用1%利多卡因，超过2 h用0.25%布比卡因，两种药中均加1/20万肾上腺素。本组26例应用1%利多卡因，平均用量8 mg/kg，18例用0.25%布比卡因，平均用量2 mg/kg。其中1例断掌再植手术长达8 h，术中只分次追加适量杜非合剂使患儿始终保持平稳。我们认为两种局麻配方均能使麻醉满意，患肢肌肉松弛，因阻滞交感神经，使血管扩张，从而更适用于断指、断掌再植手术。

3.2　麻醉管理

基础麻醉配合良好的臂丛神经阻滞可使患儿术中保持平稳，与全麻比较有以下优点：呼吸抑制轻微，呼吸道通畅，循环功能稳定，术后苏醒快，呕吐恶心等不良反应少便于管理，对电解质酸碱平衡扰乱轻微，长时间手术可追加阻滞。实为小儿手外科手术安全可靠的麻醉方法。

氯胺酮肌注至手术切皮间隔35～58 min，平均(44±2)min，已超过氯胺酮镇痛时间，切皮无反应说明臂丛神经阻滞成功。小儿腋鞘容积相对较小，神经细，鞘膜及结缔组织均较薄，易于局麻药浸润和扩散[2]。由于上臂上部内侧的皮肤一般为非手术切口部位，故如需上臂前臂的手外科术中，想达到患者对切皮及操作深部组织均无疼痛对止血带无不适感和肌肉完全松弛，就必须完善阻滞全部臂丛神经[3]。

腋路臂丛神经阻滞可靠性大，实用安全方便，不仅对成人手术麻醉有效，而且也适用于小儿，特别对急诊患儿更有优越性。提高麻醉安全的前提下，臂丛神经麻醉更有优势。并发症少，本组4例（约9%）误入腋动脉退针后压迫5 min重新穿刺获成功，未见其他并发症。经腋路臂丛神经阻滞能够避免意外椎管内注射和损伤肺脏[3]。

小儿腋鞘注药容积：腋鞘容积（ml）=年龄×2＋4，防止单次注射局麻药量过大，产生局麻药物中毒反应。

综上所述，我们认为小儿手外科手术应用腋路臂丛神经阻滞，避免了全麻的不良反应及并发症，麻醉效果好，对机体影响小，是小儿手外科手术一种安全可靠的麻醉方法。