清创单管灌洗引流在慢性骨髓炎治疗中的应用

杨东兴，于志军，王振旺，吴杰，张凤新，　张亚男，牛欣，宋智慧

（1.玉田县第二医院 外科，河北 玉田 064103；2.玉田县鸦鸿桥中心卫生院，河北 玉田 064102；3.唐山市第二医院，河北 唐山063000；4.玉田县妇幼保健院，河北 玉田 064100；5.清华大学玉泉医院，北京 100041）

慢性骨髓炎的传统治疗方法是病灶清创，双管灌洗治疗。但在灌洗过程中，引流管的堵塞常会给治疗带来很大的麻烦。起初造成引流不畅，最后由于无法引出灌洗液，而不得不过早将引流管拔出，致使手术失败。2008-2014年我们采用病灶清除，单管灌洗加引流术治疗慢性骨髓炎27例，取得了较好的疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组27例，男15例，女12例；年龄12～62岁，平均31.4岁。发生部位：胫骨14例，股骨3例，前臂2例，手部3例，足趾5例。血源性骨髓炎转为慢性骨髓炎2例，外伤引起25例。病程平均7个月（3～24个月）。Cierny-Mader将骨髓炎分为四种解剖类型（Ⅰ髓内型，Ⅱ浅表型，Ⅲ局限型，Ⅳ弥散型）：Ⅰ型为病损在骨内膜，并局限于骨髓内表面，多为血源性骨髓炎引起；Ⅱ型是正接触的骨的浅表感染，如褥疮等；Ⅲ型为皮质骨的全层穿透；Ⅳ型为骨折的感染不愈合，感染病灶遍及骨和软组织。本组病例Ⅰ型2例，Ⅲ型15例，Ⅳ型10例。

1.2　手术方法

术前准备：伤口细菌培养，根据细菌培养及药敏试验结果选择敏感抗生素，依据患者术前化验结果及伤口创面情况给予敏感抗生素治疗。股骨干的骨髓炎备血400 mL。

手术切口的选择：根据窦道的部位选择手术切口，将窦道梭形切除，切口的长度以显露被感染浸润的骨质为准[1]。

对于胫骨和股骨等长骨，我们以病变骨为中心，显露病变骨后，沿病变骨长轴钻2排圆孔，孔与孔之间的距离为0.5 cm，两排孔之间的行距为0.5 cm[2]。沿钻好的孔用锋利的骨刀将病变骨开槽。术中可见骨髓腔内有脓性及坏死组织，若术中探查见病变骨的开槽长度不够，可向两端相应延长，直至两端髓腔均为正常组织[3]。对于病变骨为短骨，我们通常将坏死硬化的病变骨给予骨刀刨除，用刮匙彻底将坏死及脓性组织清除，直至显露正常组织。死骨及坏死组织清除不彻底，是慢性骨髓炎复发的一个重要因素。彻底清除坏死及脓性组织后，采用双氧水冲洗，稀释碘伏浸泡，大量生理盐水冲洗。若胫骨和股骨断端不稳定，则以外固定架固定。引流管设计采取单根输血器管在中段剪侧孔的方法，侧孔间距约为1.0 cm，侧孔的数量，根据死腔的大小而定，但不应少于3个，侧孔置于死腔正中。引流管出口与入口均置于正常组织处，在出、入口均以丝线固定于皮肤上[4]，术中调整至冲洗引流通畅。

术后处理：冲洗液配制：生理盐水500 mL加入庆大霉素16万单位，每日一次，其余用生理盐水持续冲洗，冲洗速度根据死腔的大小而定。冲洗2～4周拔除冲洗引流管。术后每隔3 d取冲洗液中的坏死组织做细菌培养及药敏试验，根据检验结果调整静脉抗生素的应用。

2　结果

27例患者骨髓炎全部得到了控制，伤口愈合好，其中有1例3个月后复发，再次给予清创灌注冲洗治疗，治愈率为96.3%。有7例患者骨折未能愈合，半年后行植骨内固定术。

3　讨论

慢性骨髓炎常见于血源性感染、外伤以及创伤内固定术后伤口感染等，通常情况下是由急性骨髓炎迁延而来。其病理改变主要为：一旦正常的骨骼组织受到破坏，受损骨骼上的胶原蛋白暴露，病原菌可释放与宿主蛋白相结合的受体，致使骨骼抵抗细菌粘附的能力下降，短时间内细菌就会牢固地附着于损伤的组织上。此外，内固定物本身也为细菌提供另一种附着面。一旦机体内存在大量接种物质（每克组织多于105个细菌）[5]：如骨与周围软组织缺血环境造成的坏死组织残留和异物的存留[6]，或急性骨髓炎症状消退时，虽然全身症状大多消失[7]，但仍有大量炎性肉芽组织、脓液、死骨、坏死组织存留，并形成死腔，细菌在死腔内依靠上述良好的“培养基”繁殖增生。当机体的抵抗力降低时，上述坏死、炎性组织会进一步扩大，细菌繁殖能力增加，致使死腔内形成高压状态；随着死腔内的压力不断增高，就会出现疼痛、红肿、皮温增高等感染症状；当压力增高到一定程度时，皮肤就会发生破溃，坏死组织渗出；当死腔内的压力减低，疼痛及红肿的症状逐渐消退，破溃的皮肤缓慢愈合。此类病理改变会随着机体抵抗力的减弱，周而复始的出现。在这个过程中骨的变化主要体现在骨质的增厚，表面变得粗糙。通常慢性骨髓炎的X线表现不是很明显，除非坏死的骨组织硬化形成包壳与周围的组织分开，大部分仅表现为骨量的减少、骨皮质的变薄、松质骨骨小梁结构的减少。但X线检查能够帮助医生了解患肢的长度和对线、骨科内固定物的存在、骨折是否愈合等情况。

目前，骨髓炎的治疗方法包括：传统的清创灌洗引流、肌皮瓣的填塞[8]、抗菌填塞物填塞治疗，VSD的临床应用也为骨髓炎的封闭引流技术和负压创面疗法提供了一个全新方法[9]。自Ilizarov提出骨缺损治疗的两种基本形式：骨搬移术和加压牵引术[10]，很多学者相继采用骨搬移技术治疗骨感染骨缺损获得了成功，给骨髓炎的治疗另辟一条新的道路。病灶彻底清创[11]是手术成功的关键，双管灌洗引流法是慢性骨髓炎治疗的传统方法。但许多术者在术后的灌洗中发现，引流管常被凝血块堵塞，因此，术后采用大量的生理盐水冲洗，但这样也不能完全避免引流管的堵塞。在引流管被完全堵死后，有术者采取无菌盐水引流管逆行冲洗法，或冲洗管与引流管对换的方法，但不能保证绝对的无菌。胡广州等[12]研究骨髓炎清创引流手术失败的原因之一就是滴注管和引流管均在手术后数日内阻塞，造成髓腔内的坏死组织不能彻底地引出。因此，我们在治疗中采用了单管冲洗引流法，予生理盐水持续冲洗，每分钟约30滴，引流管连接引流袋，每2小时关闭引流管一次。关闭时间根据死腔的大小而定，以伤口内不渗出生理盐水为标准，这样伤口内可被生理盐水完全灌满，然后松开引流管，使生理盐水充分引流。并且每日配制冲洗液作为局部用药。引流时间2～4周，具体根据死腔的大小而定。拔管的指征是确保死腔内长满新鲜肉芽，引流物细菌培养连续3次为阴性。单管灌洗引流的优点：一方面灌洗液只途经一个管道，引流管内长期存有灌洗液，避免了双管灌洗引流中，引流管在无液体流经的情况下出现凝血块或细小组织块堵塞的现象。另外，灌洗液可最大限度地流经坏死腔，充分灌洗、引流，避免双管灌洗引流中存在交集遗漏的现象。以往研究[13]表明，在慢性骨髓炎的治疗中，骨折的稳定有助于病骨的愈合[14]。但由于内固定物为细菌提供了良好的粘附条件，因此，在内固定术后患慢性骨髓炎的病例中，我们均将内固定物取出。若长骨骨折断端不稳定，术中应予外固定架固定，以期达到稳定骨折端，促进新血管的生成，提高骨折端血液供应的作用[15]。病程较长的骨髓炎，周围组织由于脓液及渗液的刺激，出现瘢痕化，更加重了骨组织的缺血，致骨的炎症更加难以控制。必要时在清除髓腔内坏死骨的同时，以良好血运的皮瓣取代瘢痕化的皮肤对控制骨骼的感染至关重要。皮瓣骨髓炎的治疗周期均比较长，患者的心理负担比较重，要注重心理疏导，及时给患者及家属减压，同时嘱患者适当地行功能练习，最大程度地恢复功能。

综上所述，清创灌洗引流术作为传统的骨髓炎治疗方法，具有操作简便、损伤小、治疗费用低等优点，单管灌洗引流很好地解决了引流管阻塞的难题，是临床治疗慢性骨髓炎的有效方法之一。