指动脉中节指背穿支血管链逆行岛状皮瓣修复指端缺损

卢建国，杨庆达，苏瑞鉴，梁波，梁大喜

（贵港市中西医结合骨科医院 创伤科，广西 贵港 537100）

对于指端组织缺损选择修复的术式很多，比如“V-Y”推进皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣、邻指带蒂皮瓣、近节指固有动脉背侧支营养皮瓣等，但各种皮瓣均存在优缺点。2012年1月-2014年3月，我科选择指动脉中节指背穿支血管链逆行岛状皮瓣修复指端组织缺损33例，获得了良好的疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组33例，男21例，女12例，年龄19～66岁，平均44岁。致伤原因：重物压砸伤13例，打谷机齿轮绞伤10例，皮带绞伤6例，搅面机绞伤3例，门夹伤1例。受伤指别：食指10例，中指13例，环指8例，小指2例。所有病例均为指端组织缺损，伴有不同程度指骨、肌腱等深部组织外露，部分病例指甲（甲床）或指骨缺失。缺损面积：0.8 cm×1.1 cm～1.6 cm×2.4 cm。33例均行急诊手术。

1.2　手法方法

皮瓣设计：在同指中节指背侧设计皮瓣，较创面大10%～12%，以远侧指间关节指横纹顶点为旋转点，旋转点向对侧近侧指间关节指横纹顶点的连线为轴线，蒂部长度为旋转点至创面近端的距离，可适当增加0.3 cm。

皮瓣切取：臂丛神经阻滞麻醉，上臂充气止血带止血，创面常规清创。根据皮瓣设计，先于皮瓣近端和两侧缘切开，解剖游离指神经背侧分支切断备用，在浅筋膜层下与腱周膜浅面间分离，注意勿损伤腱周膜，以免影响供区植皮成活。皮瓣远端与旋转点间切开皮肤，真皮层下适当向两侧缘锐性游离，蒂宽0.3～0.5 cm，旋转点与创面间切开成为明道。皮瓣完全游离切取后松开止血带，观察血运，必要时无菌温盐水外敷复温。将皮瓣通过明道逆行旋转覆盖于创面上，显微镜下将皮瓣内的神经分支与创面神经端端缝合；在皮瓣下放置烟卷式引流胶片。切取皮瓣面积：1.0 cm×1.3 cm～1.9 cm×2.6 cm。指背皮瓣供区取全厚皮片移植。

术后处理：常规使用3 d抗生素预防感染，同时注意保暖；密切观察皮瓣血运情况，出现皮温、肤色改变情况及时处理；1周内不能将手下垂，以免回流障碍引起皮瓣坏死；并给予神经营养药物治疗。

2　结果

本组33例，27例皮瓣顺利成活；1例术后感染，皮瓣坏死，患者选择行残端修整治疗；2例术后第2天因蒂部肿胀卡压，皮瓣呈暗红色，拆除蒂部缝线后好转；3例皮瓣远端出现少许坏死，经12 d换药愈合。28例获得随访，时间6～20个月，获得随访皮瓣外形美观，色泽正常，指端饱满，无臃肿、挛缩畸形，无触压痛，感觉、功能恢复良好，参照手功能TAM法测定[1]：优23例，良3例，可2例，优良率达92.8%。

3　讨论

3.1　指端组织缺损的修复方法

1997年杨明勇等[2]通过解剖研究发现，指背侧皮肤主要由指固有动脉分支供血，指固有动脉在远侧指间关节指横纹顶点向背侧发出一恒定穿支[3]，穿支周围细小血管链与对侧形成血管网，穿支血管链的存在，为皮瓣成活提供了保障[4]。目前，对于指端组织缺损的修复方法很多，临床上主要有“V-Y”推进皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣[5]、邻指带蒂皮瓣、近节指固有动脉背侧支营养皮瓣[6，7]、游离皮瓣等，但每种方法均有其适应证和局限性[8]。“V-Y”推进皮瓣只能修复创面较小的缺损；指动脉逆行岛状皮瓣血运丰富，抗感染能力强，但牺牲了一条主要血管，损伤较大；邻指带蒂皮瓣成活率高，但患指需要长期制动，易引起关节僵硬，二期断蒂虽操作简单，但增加了手术次数，患者不易接受；近节指固有动脉背侧支营养皮瓣操作简便，成活率也高，可皮瓣血管蒂较长，易出现蒂部卡压，供区植皮后易出现肌腱粘连，影响手指活动；游离皮瓣修复需要精细的显微外科技术，有一定的风险[9]。为此，我们选择指动脉中节指背穿支血管链逆行岛状皮瓣修复指端组织缺损，旋转蒂较短，避免蒂部卡压影响血供，提高了皮瓣的成活率，同时接合神经有效促进感觉恢复。

3.2　该皮瓣的优缺点

优点：⑴麻醉方式及手术操作简便，符合“宁近勿远”的修复原则[10]。⑵供、受区邻近，肤色、质地相似，供区植皮后塌陷小，术后外观恢复良好。⑶供区选择在中节指背，血管蒂进一步缩短，有效避免蒂部卡压现象。⑷不损伤主要神经、血管，供区损伤小。⑸接合神经分支，感觉恢复良好。⑹中节指背供区植皮后手指背伸功能影响小。缺点：⑴手部遗留有较明显瘢痕，在一定程度上影响美观。⑵切取皮瓣面积有限，不适用较大创面的修复。⑶穿支血管及血管链较细小，切取时容易损伤或痉挛。

3.3　手术注意事项

⑴手术操作需耐心、细致，不能因追求效率而过于粗心，特别是解剖游离蒂部时。⑵旋转点不能超过远侧指间关节。⑶蒂宽为0.3～0.5 cm较宜，过小影响血供，过大易出现卡压。⑷皮瓣旋转点尽可能选择在非功能优势侧，如食指尺侧、小指桡侧等，以减少对供区的影响。⑸在显微镜下精准缝合神经。⑹皮瓣设计较创面大，无张力下缝合覆盖创面。⑺受区要彻底止血，放置引流胶片，以防形成血肿，影响皮瓣血供。⑻尽可能选择臂丛神经阻滞麻醉，虽指根部局部浸润麻醉也能完成手术，但麻醉后及指根部胶片捆绑止血易引起血管痉挛，增大了手术风险。

参考文献：