胶质瘤伴HIV阳性患者术后谵妄1例护理

张 驰，张 晶，张飞飞，金月香，金玉红

（吉林大学第一医院，吉林 130021）

·个案护理·

胶质瘤伴HIV阳性患者术后谵妄1例护理

张 驰，张 晶，张飞飞，金月香，金玉红

（吉林大学第一医院，吉林 130021）

胶质瘤；HIV阳性；谵妄；护理

胶质瘤是颅脑肿瘤中较常见的恶性肿瘤，占颅内肿瘤的10.2%［1］。胶质瘤发病人群中，男性较女性常见，发病多以头痛、癫痫起病，病死率较高。治疗方式以手术为主，术后患者极易发生谵妄。术后谵妄，属急性意识障碍，是危重患者最为常见的精神障碍之一［2］。研究证实，术后谵妄会延长患者住院时间、增加术后并发症发生率，使得患者再入院率升高，远期生存质量降低［3］。HIV是一种人体获得性免疫缺陷综合征，慢性致死性传染病，截至2010年全世界已有约4 000万人丧生于此病［4］。我科于2015年1月28日收治1例HIV阳性合并左侧额叶胶质瘤术后谵妄的患者，经临床治疗和护理，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，27岁，18天前突发抽搐大发作，发作时意识丧失、牙关紧闭、四肢不自主抽动，呼吸急促，于2015年1月28日以颅内占位性病变收治入院。既往体健，有头孢过敏史，吸烟史10年，否认传染病史。入院检验：血HIV抗体阳性。查体：神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，四肢肌力V级，肌张力正常，格拉斯哥昏迷评分为11分；脑脊液检查显示：蛋白0.34 g/L，葡萄糖3.37 mmol/L，氯122.7 mmol/L，白细胞12×109/L，红细胞4.5×1012/L，中性粒细胞百分比0.82%，淋巴细胞0.92×109/L；颅内压增高，头痛、呕吐、视神经乳头水肿三主征明显。头部核磁共振检查示：左侧额叶见片状等及略长T1略长及长T2异常信号，边界不清，压脂压水像呈稍高、高信号，左侧脑室前角略受压，变窄。因左侧颅内占位性病变诊断明确，于2月4日在全身麻醉下行幕上颅内肿瘤切除术，术中带回瘤腔引流管及导尿管各1根。术

后病理确诊为左侧额叶胶质瘤。术后及时送入监护隔离病房，术后第4日患者开始出现精神恍惚、注意力不集中，焦虑、烦躁症状，术后第6日出现时间和地点定向障碍，思维迟钝、混乱，昼睡夜醒、睡眠紊乱，对声光特别敏感等症状。ICU患者意识模糊评估（the confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU）阳性，脑电图检查显示局灶性慢波，确诊为谵妄，分型为混合型。遵医嘱给予右美托拉咪啶10 mL/h静脉输注，维持8 d，并配合其他治疗，术后第15日谵妄症状消失，术后第26日病情稳定予出院。

2 护理

2.1 评估危险因素 经评估，该患者存在以下发生谵妄的危险因素：①术前焦虑，沟通障碍，对疾病认识不足。②术后感染，伤口不适，抗生素等药物可能产生的神经毒性。③探视减少，信息缺如，活动受限。

2.2 谵妄预防 完善术前准备，提高患者认知水平，减少危险因素；术后监测患者感知、认知情况，做好基础护理、感染控制及伤口护理等，避免诱发或加重谵妄。

2.2.1 术前准备 评估并监测各项生命体征，保持生命体征稳定状态，辅助行各项检查。讲解手术和麻醉相关知识及目的，给以心理抚慰，保证休息。遵医嘱行交叉配血，准备充足血制品，术前做禁食水宣教，术前一天晚行清洁灌肠，指导患者进行皮肤清洁及洗发，术前8 h按手术区域完成备皮。

2.2.2 术后谵妄预防

2.2.2.1 生命体征监测及基础护理 ①生命体征监测：术后送入监护隔离病房时体温37.5℃，血压137/ 93 mmHg，脉搏89次/min，呼吸19次/min，生命体征基本平稳，每隔30 min测生命体征。②意识状态：术后患者浅昏迷，格拉斯哥昏迷评分为7分，压迫患者眼眶、躯体有躲避疼痛刺激的反应，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射迟钝。待患者意识清醒后予抬高床头，监测其感知、认知情况，观察有无意识模糊现象。③营养支持：给予脂肪乳、氨基酸和白蛋白静脉滴注；予以补液纠正低钠血症，改善电解质紊乱。④对症支持：术后第5日头部CT见水肿较明显，遵医嘱用托拉塞米注射液10 mg，每12 h静脉注射1次。术后第7日出现躁动，遵医嘱给予氯丙嗪50 mg肌注。术后第22日停用异甘草酸镁注射液及甘露聚糖肽，患者无头痛等不适感，遵医嘱给予马来酸桂哌齐特注射液（克林奥）及低分子右旋糖酐改善微循环。⑤隔离防护：给患者安排单间隔离，地面用含氯消毒液每日擦拭2次，病房内桌椅等设备用消毒剂擦拭，擦拭抹布专用，用后消毒；室内空气每日用紫外线照射2次，每次30 min；因病情需要做检查时，患者直接接触的医疗设备立即清洁消毒。做好基础护理，预防谵妄。

2.2.2.2 伤口护理 ①伤口清洁：保持头部伤口清洁，避免感染，严格执行无菌消毒原则，及时更换敷料。定时观察伤口及敷料，警惕大量渗血、渗液的发生，若发现立即通知医师处理。②伤口引流：保持负压引流管通畅，保持引流管无打折、扭曲，定时更换引流袋。每隔2小时观察伤口引流情况，查看伤口引流液的颜色、量及性质。引流液混浊、呈血性或引流量超过100 mL/h时立即通知医师处置。③预防低颅压：腰椎穿刺后嘱患者去枕平卧位4～6 h，以防颅压降低而引起眩晕、头痛。

2.2.2.3 控制感染 ①早期预防：在为患者更换敷料、拆线、去除负压引流管时需严格无菌操作，遵医嘱给予万古霉素、头孢米诺钠预防感染。②控制感染：术后第5日，患者体温升高至39.1℃，经腰椎穿刺诊断为颅内感染，遵医嘱使用美罗培南及利奈唑胺注射液，密切监测体温，术后第12日症状好转。术后20日，该患者出现咳嗽、咳痰、发热等症状，诊断为上呼吸道感染，再次将抗生素升级为美罗培南，及时行肺部CT，继续补液生理支持，鼓励患者自行咳嗽、咳痰，积极控制感染，以防诱发谵妄。术后第26日患者恢复。

2.2.2.4 皮肤过敏反应处置 术后第4日，患者除前胸和腹部外，皮肤出现大量荨麻疹，发热时呈斑片状红疹。经皮肤科会诊、检查，明确为万古霉素过敏，遵医嘱改为美罗培南联合利奈唑胺，并给予口服脱敏药。嘱患者勿随意抓挠，给予止痒药水，禁用肥皂水揉搓皮肤。室内保持通风清洁，禁止放花、盆栽类易引起过敏的物品。严格核对医嘱，禁用头孢类和万古霉素，并在患者床头卡、护理记录单、入院生命体征记录单等表单上用红色字体标注。

2.3 术后谵妄干预 ①减少环境刺激，促进睡眠：帮助患者熟悉病房环境，夜间需操作时，集中进行，以增加其完整休息时间。控制夜间灯光，禁止直射，避免引起患者烦躁，加重睡眠紊乱。使患者尽量保持白天清醒，通过控制灯光模拟昼夜交替，维持其正常生物节律；每晚睡觉前播放放松、催眠类歌曲2 h，配合患者意向选择音乐，缓解谵妄所导致的睡眠质量下降及睡眠剥夺［5］。②疼痛及安全管理：治疗时患者疼痛难忍，心理抚慰并遵医嘱给予右美托拉咪啶静脉推注2 mL/h。实施约束。遵照约束流程，约束前向该患者及家属详细解释约束作用，获得知情同意。为患者佩戴约束手套，防止拔除静脉输液管路；双手和双脚给以约束带进行约束，预防意外拔管；床两侧加床挡，防止意外坠床。③增加感知，鼓励活动：帮助患者感知环境及时间和空间，反复进行时间、地点等问答以增加感知。术后2周，鼓励患者每天适当活动，增加身体舒适感。④沟通支持：有效沟通，增强医护合作，适当采用语言及非语言沟通方式，给予更多信息及情感支持。术后第15日，再次应用谵妄评估量表对其进行评估，显示意识清晰度正常，谵妄症状消失。

2.4 心理护理 针对该患者情况，制定个体化心理干预方案：①寻找原因，对症支持：跟患者沟通，找出情绪低落的原因是来自于HIV阳性，怀疑生活中的人与事，恐惧手术，害怕未来。对此，纠正其错误认知，使其尽早接受现实，鼓励患者树立战胜疾病的信心。推荐其参加各种娱乐游戏，参加HIV认知行为干预讲座，以改善对疾病认识，降低自我歧视感，减少谵妄发生的危险因素［6］。②增强社会支持：向家属讲解疾病相关知识，护士与家属共同支持、鼓励患者积极接受治疗和护理；鼓励家人和朋友多陪伴患者，以增强其积极信念。③病区人文环境：责任护士加强对该患者的关注，及时发现不良情绪，多倾听患者主诉，给予引导，促进患者情感表达，避免出现自杀倾向［7-8］。④院外护理：鼓励患者多参与社会活动，如可加入红丝带关爱中心［9］。联系市疾病控制中心，建议患者出院后继续至传染病院进行HIV相关治疗。

3 小结

此例HIV阳性合并胶质瘤术后谵妄患者，在临床上属于较少见的危重患者。针对该患者状况，不仅需给予对症支持，如感染控制、过敏处置等，以避免加重谵妄症状；还要针对明显的谵妄症状及时处理，促进患者疾病转归。同时，持续关注患者的心理状态对于临床护理也有着重要意义。

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［2］姜佐宁.现代精神病学［M］.北京：科学出版社，1999：465-471.

［3］丁舒，吴瑛，陶香君.等.院内患者谵妄风险预测模型的系统评价［J］.中华护理杂志，2015，50（5）：613-619.

［4］UNAIDS.AIDS epidemic update special report on HIV prevention. http：//www.unaids.Org/en.2010.

［5］张伟英，邱文娟，顾君君，等.谵妄护理干预方案在冠状动脉旁路移植术后患者中的应用［J］.中华护理杂志，2015，50（8）：917-921.

［6］王红红，李贞贞，吴小花，等.多途径反歧视干预模式在艾滋病患者中的应用效果评价［J］.重庆医学，2014，43（36）：4986-4988.

［7］吴冬玲，熊号峰，李春梅，等.HIV感染者阳性告知的情绪反应与危机干预［J］.中华现代护理杂志，2014，20（6）：659-662.

［8］雷金艳.163例HIV及AIDS患者的心理特点及护理［J］.医学信息，2014，（6）：231，232.

［9］陈菊娣，居朝霞，任勇.“红丝带关爱中心”在优质护理服务中的成效分析［J］.中国医学伦理学，2014，27（5）：634-635.

R473.6

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1009-8399（2016）05-0091-03

2016-06-01

张 驰（1991—），女，硕士在读，方向神经外科护理。

金玉红（1962—），女，主任护师，本科，主要从事护理管理。