国内外糖尿病专科护士发展现状与研究进展

王珏慧，徐 文

（上海市普陀区曹杨街道社区卫生服务中心，上海 200062）

国内外糖尿病专科护士发展现状与研究进展

王珏慧，徐 文

（上海市普陀区曹杨街道社区卫生服务中心，上海 200062）

糖尿病；专科护士；现状；研究进展

近年来，随着我国经济的高速增长、人民生活水平的不断提高，糖尿病的发病率也逐年上升，且患病年龄趋于年轻化。有报道显示，2010年我国成人糖尿病患病率为9.7%，已突破9 000万［1］。为应对日益庞大的糖尿病患者群体及由此所产生的经济和医疗负担，保证卫生资源的有效合理利用，就需深化基层社区卫生服务改革，以缓解医疗卫生服务的压力，因此迫切需要糖尿病专科护士投身于护理实践。护理专科化发展已成为临床护理实践发展的策略和方向，是解决护理人才短缺和提高护理质量的有效途径。糖尿病专科护士在糖尿病预防、治疗、研究、管理等方面发挥着重要作用。

1 糖尿病专科护士的概念

糖尿病专科护士（diabetes specialist nurse，DSN）是专科护士（clinic nurse specialist，CNS）的专科领域之一，是指具备一定执业资格，在糖尿病领域经过系统化的理论和实践培训，具备相应的糖尿病专科护理能力，能熟练运用专科护理知识和技术为糖尿病患者提供专业化服务，并取得专科资格证书的注册护士［2］。

2 糖尿病专科护士的角色功能

糖尿病专科护理已经历70余年的发展，历史的发展赋予了DSN丰富的内涵，尤其是胰岛素的问世进一步拓宽了DSN的职责范围。由最初的临床护理者、教育者和研究者逐渐拓展为包含临床护理者、教育者、咨询者、研究者、领导者、协调者和伦理决策者七位一体的多元化角色功能。糖尿病专科护士在患者群体、护理专业及卫生保健体制三大领域内发挥着重大作用［3］。

3 国外糖尿病专科护士的发展

3.1 国外DSN培训模式 美国DNS培养起步于1921年，需要具有护士执照、学士学位，通过硕士学历入学考试并具备一定的专科护理经验。DNS的课程设置内容除包括糖尿病领域的病理生理学、药理学等专科基础知识外，还包括本专科的理论和研究成果。硕士学位课程需完成至少500 h的糖尿病专科实习，通常培训期为2年［4］。日本DSN的培养起步于2001年，在日本护理协会下设的护理培训学校的糖尿病护理部门展开［5］。日本护理协会规定DSN培训必须在日本公认的培训机构完成，要求只有持有保健师、助产师或护师资格证书，且具有5年以上临床护理实践经验及3年以上的糖尿病护理经验者才有资格报名参加DSN培训入学考试，考试合格后方可参加培训。培训内容包括6个月的专科护士教育课程和600 h的临床实践学习。英国DNS培训模式是以英国护理委员会（English Nursing Board，ENB）928课程（糖尿病基础课程）及998课程（教学和评估课程）的培训为基础。有调查表明，78%的DSN持928毕业证书和（或）998毕业证书［6］。

3.2 国外DSN资格认定 在发达国家，如美国、日本、加拿大等都有DSN资格认定的专门机构，并且对DSN的认证和再认证作了统一规定。在美国，由认证的糖尿病护士教育者（certifieddiabetesnurse educator）、糖尿病护理专家、开业护士进行专职的糖尿病管理工作。2010年1月1日以后由美国糖尿病教育协会认证，持有有效的开业护士资格证或临床护理专家资格证的注册护士、营养师或注册药剂师（注册药剂师应当取得硕士学位），在高级糖尿病管理资格认证考试2年（48个月）内，有不少于500 h对糖尿病管理的临床实践者可报名参加高级糖尿病管理资格认证考试，考试合格后可获得高级糖尿病管理资格证书［7-8］。糖尿病护士教育者均由美国糖尿病教育协会认证，须具有高等护理学位，在内分泌学家指导下完成1 000 h的糖尿病管理实践，且必须通过全面的认证考试［9］。在日本，参加DSN培训毕业后通过日本护理协会统一的资格认证考试，即可获得DSN的认定证书，并进行注册；另外，还有一部分糖尿病护士以糖尿病教育者的身份在临床工作。2000年2月29日日本糖尿病教育者资格认证委员会（Japanese Certification Board for Diabetes Educator，JCBDE）成立，2002年，开展了第1次糖尿病教育者资格认证考试并认定了第1批糖尿病教育者［5］。美国、日本规定已注册的DSN每5年必须重新申请资格认证，条件是在这5年内具有一定时间的糖尿病护理实践，并通过参加学术会议或者继续教育取得足够的学分［5，7］。

3.3 国外DSN的工作模式

3.3.1 院内糖尿病专科护理服务 糖尿病作为一种复杂的代谢疾病，血糖控制不理想导致的多种急慢性并发症往往是患者入院的直接或间接原因。有研究显示，糖尿病患者住院时间长于同年龄组的非糖尿病患者［10］。而住院时间延长可导致院内感染及血栓栓塞的风险增加，进一步延长住院时间［11］。针对此，开展院内糖尿病专科护理服务（inpatient diabetes specialist nurse service）可有效提高糖尿病住院患者的护理质量，缩短住院时间，缓解医院床位负担。在国外，糖尿病初诊的治疗和检查由糖尿病专科医师完成，专科医师还参与课堂教育；患者明确诊断后，转由糖尿病专科护士为患者进行专科体检、询问病史并形成标准病历。复诊患者先由专科护士接诊，进行测量血压、血糖、体重、腰臀围等专科检查，然后将测量结果记录在标准化病历后转至专科医师就诊，诊疗后由专科护士将病历录入专用电脑，以便患者下次就诊时使用。英国糖尿病住院患者的调查显示［12］，至2005年，英国共有126家医院设有糖尿病住院专科护士（diabetes inpatient specialist nurse，DISN）。DISN每日、每周访视全院各科室，加强新入院糖尿病患者的早期识别及治疗的同时，随访和评估糖尿病住院患者，发现问题及时向病房医护人员提出建议并予以处理，缩短了以往请内分泌科医师会诊造成的时间耽搁［11，13］。此外，DISN还有计划地开展糖尿病健康教育讲座，完善糖尿病相关诊疗常规，以提高全院医护人员的糖尿病管理技能和糖尿病急慢性并发症的应对能力，从而减少了糖尿病住院患者病死率［11，14］。DISN的快速增长从一定程度反映出建立院内糖尿病护理服务模式的潜在价值和必要性。

3.3.2 院外糖尿病专科护理服务 糖尿病是一种终身代谢性疾病，对于病情较为平稳的院外糖尿病患者，糖尿病专科护士发挥核心作用，形成糖尿病护理替代模式，由专科护士逐渐取代医师。患者携带由院内糖尿病护士制定的标准化病历至基层医疗机构就诊，基层糖尿病护士对糖尿病患者进行院外管理，此院外专科护理服务具有专科医疗保健和高级护理实践相结合的特点［15］。糖尿病专科护士在糖尿病相关指南和诊疗常规指导下，主要承担以下职责：①提供直接护理。如采集病史、体格检查、解释实验室检查结果、评估功能状态及日常生活自我管理情况，并在饮食、活动、口服药及胰岛素治疗等方面给予患者指导。②组织和协调护理工作。③提供咨询，为患者及其他医护人员提供建议。④开展健康教育。内容包括糖尿病相关知识、药物管理、自我管理技能（包括自我监测血糖、足部护理等）。美国、英国、瑞典、韩国的多项研究表明，院外糖尿病护理有助于控制血糖、提高糖尿病患者的自我护理能力及生活质量、降低患者病死率［16-23］。事实证明，院外糖尿病专科护理是院内护理的有益且有效补充，可以为病情稳定的糖尿病患者提供必要护理，两者之间相互连贯。

4 国内糖尿病专科护士

4.1 国内DSN培训模式

4.1.1 香港DSN的培训模式 在香港医院管理局的规划下成立了13个护理专家组，制定了21种专科的专科护士培训课程、工作标准。1992年9月，香港医管局承认了香港第1批DSN。香港DSN的培训由香港医管局举办，每2年举办1期［24］。培训对象可以由医院推荐，也可以是护士自愿报名后经所在医院同意。培训后医管局颁发糖尿病专科培训证书。

4.1.2 我国大陆DSN的培训模式 我国专科护理发展较晚，直到21世纪初，许多机构才开始尝试专科护士的培养。2000年，浙江邵逸夫医院借鉴美国罗马琳达医学中心的管理经验率先在国内设立了DSN［2］。DSN的培训对象目前国内没有统一的标准。如广东省首批DSN研究生课程进修班学员选拔条件为：护理本科学历、有全科护理基础，有5年以上糖尿病专科护理工作经历、英语四级以上程度。浙江邵逸夫医院首批DSN的培养选拔条件为：具有教育、管理经验及良好的人际关系，具有独立解决临床问题的能力及创新意识，同时具有5年以上工作经历，大专或以上学历，良好的英语交流能力和专业基础条件。DSN的培训有的是由医院单独承办，有的是院校合作，而有的则是由护理学会承办［25-28］。但基本上都是采取理论与实践相结合的模式进行培训，其中有的采用分阶段进行，有的采用理论与实践交替进行。培训时间也不一致，江苏省为4个月，广东省为6个月和1年不等。理论与实践的比例亦不相同，如广东省的理论时间占9周，而江苏省为1个多月。

4.2 国内DSN资格认定

4.2.1 香港DSN资格认定 香港DSN的资格是“承认”，而不是“认证”［24，29］。只有参加了香港医院管理局护理深造学院举办的专科培训课程［29-30］，并取得医管局颁发的专科培训证书，或者从海外医科大学取得专科护士资格的护士，才有机会被聘为DSN，承担医院管理局或医院设置的相关岗位职责。

4.2.2 我国大陆DSN资格认定 我国大陆DSN必须通过考核并且合格方可通过认证。国内DSN的考核基本都包括理论、实践及科研3个方面，但各地的培训目标会存在一定差异。如江苏省糖尿病高级课程进修班学员通过笔试和护理实践能力考试，并参加毕业后教育委员会统一组织的现场答辩评审合格后，可获得“江苏省专科护士培训合格证书”［31］。而广东省DSN研究生课程进修班学员修完全部课程并通过考试后可获得由南方医科大学颁发的“研究生课程进修班结业证书”及香港理工大学颁发的“DSN培训证书”。符合国家规定在职申请学位或通过全日制硕士研究生入学考试的学员，课程班所修学分在南方医科大学有效［27］。安徽省与浙江省目前专业资格的认定已上升到了政府层面，考核合格后，培训承办单位颁发培训证书，省卫生厅颁发资格证书。

4.3 国内DSN工作模式

4.3.1 香港DSN工作模式

4.3.1.1 临床护理 参与糖尿病门诊和妊娠糖尿病门诊工作，在妊娠糖尿病门诊的工作中部分替代内科医师，与产科医师及营养师一起为孕妇提供产前血糖检测、胰岛素调整和教育工作。此外，负责糖尿病并发症检查、内分泌科抽血检查等临床工作。

4.3.1.2 临床管理 针对患者的不同需求，组织一系列的团体活动，如强化胰岛素治疗小组活动、体重管理小组活动、儿童露营等。专科护士需要参与制定专科护理条约、标准和应变计划，参与政府部门制定一些有关专科护理技能及护理发展的纲要，为未来专业护理服务的发展确立方向与基础。

4.3.1.3 教育工作 教育对象包括患者、家属、护理和医疗辅助人员及大众市民。患者教育包括小组教育、个别辅导、电话追踪等多种方法。专科护士还负责培训糖尿病护理的医务人员，包括临床护士、内科医师等，向他们提供最新知识和先进临床技术，传授及分享专科护理知识和经验，协助解决较复杂的疑难问题，鼓励护理同事进行终身学习，从而提升专业地位。

4.3.1.4 护理顾问 专科护士应有能力接受来自门诊医师和病房的转诊，为患者进行治疗性教育以及护理技巧的培训。处理一些较复杂及罕见疾病时，专科护士应利用丰富知识、经验，协助同事做出临床决定。

4.3.1.5 临床研究 专科护士直接参与临床研究和护理科研工作，包括新药临床试验、治疗与护理技术新进展的研究等。

4.3.2 我国大陆DSN工作模式

4.3.2.1 门诊工作模式 DSN主要负责解答门诊糖尿病患者及家属的咨询，并对其进行护理指导，为患者检测血糖，进行一对一健康教育及健康评估。并通过热线电话、网络、手机短信等形式，宣传糖尿病防治知识，解答患者疑难问题［32］。

4.3.2.2 病房工作模式 主要采取在综合医院设立糖尿病联络护士的工作模式，通过确定糖尿病联络护士，建立糖尿病CNS会诊制，开展以DSN为核心的、各病区责任护士参与的糖尿病护理。糖尿病联络护士负责对患者的初步评估、转介，DSN针对糖尿病患者的实际情况，进行以护理程序为基础的糖尿病专科评估，确定其护理问题，做好记录归入档案［33］。

4.3.2.3 社区工作模式 以社区卫生服务中心为主导，设立社区糖尿病健康宣教点，开展社区延伸服务，定期下社区开展专项糖尿病防治服务工作，设置宣传专栏、举办讲座，倡导健康生活方式，纠正社区人群的不良生活习惯；配合社区卫生服务中心开展高危人群筛查工作，对社区糖尿病患者、高危人群进行监控。协助建立社区糖尿病DSN和高危人群一对一管理模式和双向转诊制度，按糖尿病防治分级管理要求对患者进行随访指导，利用社区卫生服务中心信息化平台，系统实行糖尿病患者计算机分级管理，做到早期发现、尽早干预［32］。

5 我国DSN发展现存问题

5.1 DSN培训方面 我国大陆DSN的发展尚处于起步阶段，在专科护士的内涵、角色和作用等方面尚存在许多疑问，缺乏统一的学员选拔标准、培养模式、资格认定方法以及考核内容。因此，规范DSN资格认证制度、统一并结合临床实际寻求最佳培训模式，健全培训制度等，将会是DSN今后研究和发展的方向。

5.2 对糖尿病患者的健康教育 健康教育和护理咨询能力对于DSN非常重要。DSN需直接参与糖尿病健康管理项目，主要对住院和门诊的患者以及社区糖尿病患者进行教育和随访管理。但是，我国的护理健康教育工作起步较晚，没有形成科学有效的教育系统，而且在理论和体制保证方面还不够完善，可参考的护理文献及书籍比较少，又缺乏系统的护理健康教育理论知识及能力培训。同时，在一些概念的使用上较随意，如将健康教育与卫生宣教、出入院指导、护士嘱咐等混用，不了解这些概念相互间的关系与区别；且在实践方面采用的方法较简单，停留在一般性的知识宣传上，内容泛化，针对性和实用性不强，难以满足人民群众的需要。

6 小结

随着我国糖尿病患者日益增长，患者对医疗卫生服务的需要逐渐增加，糖尿病专科护士的发展成为体现现代医疗改革和优质护理服务内涵、有效降低社会及医疗成本投入的有效举措。如何更好地统一糖尿病专科护士培训模式、规范其资格认定，健全各项糖尿病专科护理工作制度、落实糖尿病专科科研工作、完善糖尿病健康教育和管理项目等还需要进一步探讨和研究，以促进糖尿病专科护士更加健康、可持续地发展。

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1009-8399（2016）05-0067-05

2015-08-27

王珏慧（1985—），女，护师，本科，主要从事社区护理。