基于PDCA循环的死亡病案质量管理

吴焕兵 王颜歌 李 丹

基于PDCA循环的死亡病案质量管理

吴焕兵 王颜歌 李 丹

目的探讨PDCA循环在医院死亡病案质量管理中的作用。方法运用PDCA循环寻找死亡病案管理中存在的问题并进行持续质量改进。结果死亡病案质量评价表得分值、缺陷率和甲级病案率均明显优于PDCA循环管理前，有显著性差异(P＜0.05)。结论对死亡病案实施PDCA循环管理，可明显改善死亡病案质量。

PDCA循环;死亡病案;质量管理

医疗质量是医院的生命线，病案质量是医疗服务质量的反映和医院医疗水平的体现［1］。而死亡病案集中体现急危重患者病情演变、治疗和抢救的医疗过程，全面反映医院综合救治实力，是病案管理中最核心、最重要的部分。同时，患者死亡导致的医疗纠纷占相当大比例，死亡病案经常是医患双方争辩的焦点。正因为死亡病案记载信息的特殊性，不仅是医疗信息统计、医院等级评审的重要内容，同时又是公、检、法等部门进行调查取证等的重要法律依据［2］。PDCA管理是由美国质量管理专家戴明率先在1954年根据信息反馈原理提出的，其具体内容包括:Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(处理)［3-4］。某医院通过 PDCA循环寻找死亡病案管理中存在的问题并进行持续质量改进，现将效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

某医院2013年1月-2015年6月的住院死亡病案669份，其中PDCA循环管理前的死亡病案(2013年1-3月)72份，PDCA循环后的死亡病案(2013年4月-2015年6月)597份。

1.2 方法

根据《湖北省医疗机构病历书写规范》［5］和《湖北省住院病历质量评分标准》［6］，对病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查及医嘱、书写基本要求等内容评分，并进行统计学分析，及时将结果反馈给科室和医生，督导改进。

1.3 评价标准

每季度为一个PDCA循环周期，评价死亡病案实施PDCA循环前后的质量评分表得分值、缺陷率和甲级病案率。根据湖北省卫生厅《住院病历质量评分标准》:终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76～90分，丙级病历≤75分。

1.4 统计学方法

2 PDCA循环的使用

2.1 计划阶段

2.1.1 现况调查 某医院病案质控人员通过检查2013年1-6月的死亡病案，发现存在的问题有:①病案首页中病人ID号、住院号、婚姻、身份、费别、入院时间、接诊时间、门诊诊断、入院病情等错误或漏填。出院诊断顺序主次错误、治疗结果判断错误、治疗天数填写错误。院内感染、手术并发症情况漏填，死亡原因、抢救次数填写错误;死亡时间与病程记录不一致、抢救过程中的操作未在首页填写;②入院记录如年龄、出生地等一般项目与首页不一致;现病史描述不确切，重要的既往史信息不全或漏填;③首程和入院记录体格检查描述不一致，病程记录不能反映病情的演变过程，有拷贝现象。三级医师查房制度落实不到位，上级医师查房指导性不强。重要的检验、检查阳性结果无分析记录。抢救记录过于简单，抢救时间、措施、用药剂量、途径、效果等记录不详细。参加抢救人员的姓名、技术职务记录不全。抢救记录未具体到分钟，死亡时间医、护记录不一致。家属放弃抢救时有记录却无家属签名，宣告临床死亡时无心电图佐证;④死亡讨论未在规定一周内完成，死亡讨论记录格式不规范，死亡讨论记录流于形式;⑤知情同意书如病重、危告知书的签署或气管插管等有创操作告知内容记录不详细，无患者或家属签名。

2.1.2 原因分析 ①风险防范意识不强，部分医护人员对死亡病案书写质量不够重视;②科室质控体系不完善，没有成立质控小组，无专职病历质控人员;③医院规章制度不健全，要求医护人员遵守病历书写规范的约束力不足;④病历书写规范化培训不够，死亡病案书写内涵质量不高;⑤临床医生对国际疾病分类规范不熟悉，疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写不符合规范;⑥病案质量监控信息化水平不够，缺乏对死亡病案实时监控、预警和干预。

2.1.3 制定计划 制订详细的死亡病案质量改进工作计划，对PDCA循环前后的死亡病案评价表得分值、缺陷率和甲级病案率相关指标进行评价。每个PDCA循环周期为一个季度，对于上一个循环内未能解决的问题纳入下一个循环中进行跟踪问效。

2.2 执行阶段

①建立健全科级病案质量监控体系，发挥科室质控小组和科主任指导把关作用;②细化死亡病案质控考评办法，定期开展病案质量讲评活动，加大对死亡病历处罚力度;③充分发挥职能部门监控作用，加强死亡病案质量检查监督;④建立质量信息反馈制度，定期对质量检测情况进行全院通报，将反馈表下发到科室，限期改正问题;⑤加强低年资医生和进修医生培训，增强各法律意识，提高医护人员对死亡病案书写质量的重视;⑥完善死亡病案相关监控系统，通过实时、环节和终末监控管理提高死亡病案质量。⑦职能部门参与死亡病历讨论，避免走过场。

2.3 检查阶段

在病案管理委员会指导下，成立由医务处、护理部、信息科、病案质控室等部门人员组成的检查组，采取定期检查和随机抽查结合，进行全方位检查督导。

2.4 处理阶段

建立死亡病案管理“周点评、月分析、季讲评”工作制度，通过院周会、病案质量管理委员会、医疗质量讲评会进行展评和通报，及时把检查中存在的问题反馈给科室，对死亡病案质量高的进行奖励，严重缺陷的科室和个人给予经济处罚，并进行诫勉谈话。总结上一轮工作的实际效果及经验，制订下一轮检查重点，并把发现的新问题转入下一轮循环，促进死亡病案质量持续改进。

3 结果

实施PDCA循环管理后死亡病案质量评分表得分值和甲级病案率明显提高，而缺陷率明显下降，有显著性差异(P＜0.05)，见表1。

表1 PDCA循环前后死亡病案质量比较

4 讨论

病案作为医疗活动信息的载体，是医疗事故鉴定、法律诉讼的原始证据，目前医疗机构中病案管理和病案书写均存在一定的质量问题，是引发医疗纠纷和造成法律败诉的重要症结［7］。由于死亡病案具有重要的科研和信息价值［8］，通过对死亡病案的管理，发现医疗环节中的不足，完善诊疗方案，提高临床诊治及科研水平，可有效防范医疗纠纷。在病案质控过程中，坚持从需要原则作为出发点，实施过程中坚持有实际操作性，质控理念上保证先进性，质控方法和技术上保证高效性［9］。作为质量管理手段，PDCA循环在医院管理中广泛应用，已成为质量管理的基本工具，我院高度重视死亡病案质控工作，结合实际情况，建立常态化监控机制。在运用PDCA循环实施死亡病案质量管理过程中，强化病案质量意识是关键，充分发展病案质量管理部门监管作用，建立培训考核常态化、管理制度化、质量控制深入化机制，通过PDCA循环，对容易产生医疗纠纷的重点医疗环节进行持续跟踪控制，才能保证死亡病案质量的不断提高，促进医疗质量持续改进。

［1］王 玮，李彦博，王 铮.病历书写中的问题及应对措施［J］.中国病案，2011，12(7):27-28.

［2］王炜杰，楚恒群，王世彤，等.181份死亡病案相关记录书写缺陷研究［J］.中国病案，2011，11(6):14-15.

［3］刘 平，戴 辉，潘习龙.医院优质服务PDCA体系中的C体系［J］.现代医院，2012，12(7):107-108.

［4］李 飞，孙亚凌，蔡光欣，等.PDCA管理在合理使用抗菌药物中的应用［J］.现代医院，2014，14(11):120-122.

［5］湖北省卫生厅.医疗机构病历书写规范(2008年版)［EB/OL］.(2010-06-06).http://govinfonlc.gov.cn/hbsfz/xxgk/hbswst/201111/t20111125_1148287.html?classid=409#.

［6］湖北省卫生厅.住院病历质量评分标准［S］.2011年.

［7］刘 杰，许固军，张 烨.46例医疗纠纷病案质量分析［J］.中国病案，2015，16(2):45-46.

［8］王冠英，路 荣，张珊红.死亡病历缺陷分析和评价［J］.中国病案，2012，13(9):23-25.

［9］李廷珊，陈振光，丁 惠.现代病案质控观点与要素分析［J］.现代医院，2013，13(1):139-140.

Quality Control of Medical Record of Death Based on PDCA Cycle

WU Huanbing，WANG Yange，LI Dan

ObjectiveTo investigate the effect of quality control on medical record of death based on PDCA circulation.MethodsUsing PDCA cycle to find the problems in the administration of medical record of death thendoing continuous quality improvement.ResultsAfter the PDCA cycle management，the medical record of death quality evaluation scores，defects rate and class A medical record were better than that rate before the PDCA cycle management.The difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionCarrying out PDCA management in medical records of death can significantly optimize the quality of medical record of death.

PDCA cycle;Medical Record of Death;Quality Assurance

Hubei Provincial Corps Hospital of Chinese People's Armed Police Forces，Wuhan430061，China

R197.323.1

:Bdoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.049

吴焕兵 王颜歌 李 丹:武警湖北总队医院 湖北武汉 430061