小肠淋巴瘤和小肠间质瘤的超声征象及鉴别诊断

崔宁宜，王勇，吕珂，邹霜梅，张蕊，刘隽颖，郝玉芝，姜玉新

中国医学科学院 北京协和医学院肿瘤医院1超声科2病理科，北京100021

3中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院超声医学科，北京100730

小肠淋巴瘤和小肠间质瘤的超声征象及鉴别诊断

崔宁宜1，王勇1，吕珂3，邹霜梅2，张蕊1，刘隽颖1，郝玉芝1，姜玉新3

中国医学科学院 北京协和医学院肿瘤医院1超声科2病理科，北京100021

3中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院超声医学科，北京100730

目的探讨超声对小肠淋巴瘤与小肠间质瘤的诊断与鉴别诊断价值。方法回顾性分析2009年1月至2016年1月于中国医学科学院肿瘤医院就诊，行超声检查并经病理证实的36例小肠淋巴瘤和69例小肠间质瘤患者资料，分析比较其临床特征和超声征象。结果小肠淋巴瘤和小肠间质瘤在超声回声是否均匀、是否伴有无回声区、是否伴有气体回声以及超声分型方面差异存在统计学意义(P均＜0.001)，而在临床特征、大小、边界、是否分叶等方面差异无统计学意义。小肠淋巴瘤多表现为回声均匀、病灶内部无囊变坏死区，超声分型为浸润型和肿块型;而小肠间质瘤多表现为回声不均匀，病灶内部可见囊变坏死区，超声分型均为肿块型。结论小肠淋巴瘤和小肠间质瘤的超声征象具有特征性表现并有一定差异，有助于对两者进行诊断和鉴别诊断。

小肠淋巴瘤;小肠间质瘤;超声;鉴别诊断

Med J PUMCH，2016，7(5):342－346

小肠淋巴瘤和小肠间质瘤较为少见，临床症状缺乏特异性，早期误诊率高。小肠淋巴瘤与小肠间质瘤的组织起源、病理特征、治疗方式及预后都不相同，早期诊断有助于制定合理的治疗计划，改善患者预后。超声检查是临床怀疑胃肠道病变重要的初筛手段，本研究通过分析比较小肠淋巴瘤和小肠间质瘤的超声表现，探讨超声检查对小肠淋巴瘤和小肠间质瘤的鉴别诊断价值。

资料和方法

资料

收集中国医学科学院肿瘤医院2009年1月至2016年1月经手术或穿刺活检病理证实并行超声检查的36例小肠淋巴瘤和69例小肠间质瘤患者资料。36例小肠淋巴瘤患者中，男性24例，女性12例，男女比例为2∶1;患者年龄23～85岁，平均年龄(54.9± 15.1)岁;临床表现:腹痛14例，腹胀15例，腹部包块9例，消化道出血7例，排便困难1例，发热2例，体重下降2例，纳差2例，无异常体检发现4例。69例小肠间质瘤患者中，男性42例，女性27例，男女比例为1.6∶1;患者年龄27～72岁，平均年龄(55.3±10.6)岁;临床表现:腹痛15例，腹胀13例，腹部包块6例，纳差1例，体重下降2例，发热3例，停止排气排便2例，腹泻1例，排尿困难2例，消化道出血6例，无异常体检发现18例。

研究方法

超声检查采用Phipps iU 22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5.0 MHz，检查前患者禁食4～6 h以上，必要时嘱患者饮水，观察肿块与肠道的关系。对病灶进行多角度多切面扫查，了解部位、大小、形状、边界、内部回声、血流，明确其与肠道的关系，观察肿瘤相邻肠道蠕动情况，有无肠管扩张或肠梗阻征象，以及有无腹水、腹腔和腹膜后淋巴结肿大。

所有患者穿刺活检及手术切除的肿瘤病灶均行病理及免疫组织化学检查确定病理学诊断。

统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示;符合正态分布的计量资料的均数比较采用t检验;计数资料间的比较采用卡方检验及Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

病变部位与大小

36例小肠淋巴瘤最大径6.0～18.0 cm，平均(10.2±3.2)cm。3例病变位于回盲部，1例位于空肠，1例位于十二指肠，4例位于肠系膜，4例侵犯多节段小肠，余23例因未行手术，难以确定病变具体部位。69例小肠间质瘤最大径3.5～31.0 cm，平均(10.8±6.1)cm。23例病变位于十二指肠，19例位于空肠，16例位于回肠，余11例因未行手术，难以确定病变具体部位。

小肠淋巴瘤超声表现

主要表现为2种类型:(1)弥漫性小肠壁全周增厚，呈较均匀的低回声，失去正常分层结构，中心见气体强回声，呈“靶环征”或“假肾征”表现(图1)，共11例。累及肠管长度6.0～13.0 cm，平均8.5 cm。2例侵犯2个或2个以上部位，6例伴有腹腔、腹膜后淋巴结肿大，2例伴有肠套叠，3例伴有肠管扩张。(2)小肠壁局部或肠系膜形成类圆形或分叶状低回声肿物(图2)，回声均匀或不均匀，内部可伴或不伴气体强回声，可伴有相邻肠管管壁增厚，共25例。病灶最大径6.0～18.0 cm，平均10.7 cm。12例侵犯2个或2个以上部位，12例伴有腹腔、腹膜后淋巴结肿大，1例伴有肠套叠，1例伴有肠管扩张，1例伴有腹水。

小肠间质瘤超声表现

主要表现为3种类型:(1)肠壁低回声实性肿物，主要向腔外生长，边界清晰，呈圆形或分叶状，回声均匀或不均匀(图3)，共20例。病变最大径3.5～12.0 cm，平均6.2 cm。(2)肠壁囊实性肿物，主要向腔外生长，边界清晰或欠清，呈圆形或分叶状，回声不均匀(图4)，共35例。病变最大径5.0～31.0 cm，平均12.9 cm。(3)病灶内部可见多发小片状或线状气体强回声伴后方声影或可见气液平面(图5)，共14例。病变最大径3.5～19.0 cm，平均11.0 cm。

图1 男性，53岁，左上腹见小肠壁全周增厚，呈均匀低回声，中心可见气体回声(箭头)，病灶最大径约13 cm;超声引导下粗针穿刺活检病理证实为黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤

图2 男性，85岁，右下腹腔见一分叶状肿物，回声欠均匀(箭头)，最大径10.7 cm;超声引导下粗针穿刺活检病理及免疫组织化学检查证实为套细胞淋巴瘤

图3 男性，48岁，盆腔内见一最大径为7.4 cm的类圆形低回声实性肿物(箭头);手术病理证实为空肠间质瘤

图4 男性，53岁，中上腹腔见一最大径为10.3 cm的囊实性肿物，分叶状，内见囊变坏死区(箭头);超声引导下粗针穿刺活检病理证实为小肠间质瘤

图5 男性，70岁，左下腹见一最大径为8.7 cm的低回声肿物，边缘浅分叶，内可见气体回声(箭头);超声引导下粗针穿刺活检病理证实为小肠间质瘤

小肠淋巴瘤和小肠间质瘤临床及超声特征比较

对小肠淋巴瘤及小肠间质瘤的临床特征和超声征象进行比较，结果显示两种肿瘤在超声回声是否均匀、是否伴有无回声区、是否伴有气体回声以及超声分型方面差异存在统计学意义(P均＜0.001)，而在临床特征、大小、边界、是否分叶等方面差异无统计学意义(表1)。

讨论

小肠肿瘤较为少见，其占胃肠道肿瘤的比例仅不到5%。由于小肠肿瘤早期症状较隐匿、缺乏特异性，能否早期诊断、术前临床分期是否准确直接影响到治疗方案的确定和预后的判断，因此术前诊断至关重要［1］。小肠间质瘤的治疗方式主要为手术和分子靶向治疗联合的综合治疗模式，而小肠淋巴瘤主要采取手术和放化疗［2］。

近年来，随着超声经验的逐渐积累以及技术的不断发展，超声技术在胃肠道疾病中的应用越来越广泛，超声显像具有简便易行、无创、无辐射、可以压迫肠管，实时动态观察肠管蠕动等优点。有研究显示，超声对大于2 cm的小肠肿瘤的显示率可达91.7%［3］。小肠淋巴瘤和小肠间质瘤为非上皮来源胃肠道肿瘤，气钡造影及内镜检查诊断有一定困难，而超声可以同时观察胃肠道腔内外情况、周围淋巴结及肝脏等其他脏器情况，并可进行超声引导下穿刺活检而明确诊断。

表1 小肠淋巴瘤和小肠间质瘤临床特点和超声征象比较

胃肠道是淋巴瘤最常累及的结外区域，80%的胃肠道淋巴瘤为B细胞来源，绝大多数为非霍奇金淋巴瘤［4］。发生部位以胃部最多见，约占60%～70%，其次为小肠，约占20%～35%，小肠中以回盲部最为常见［5］。小肠淋巴瘤主要在黏膜固有层或黏膜下层沿小肠长轴生长，再向腔内外侵犯，在病程的不同时期可表现为肠壁增厚、失去分层结构，或局部形成软组织肿物，并侵犯肠系膜或腹膜、大网膜，形成外生性肿物。本组小肠淋巴瘤的超声表现包括肠壁环状增厚(11/36例)及位于肠壁或肠系膜的单发或多发肿物(25/36例)，可伴有相邻肠壁增厚，18/36例伴有腹腔、腹膜后淋巴结肿大。本组小肠淋巴瘤多数呈实性，回声较为均匀，坏死、囊变少见。24/36例超声表现为回声均匀，5/36例伴囊变坏死。这可能是因为结外淋巴瘤以单一细胞为主堆积，形成软组织团块，团块内细胞密集程度高，富含液体的间质成分少，因而肿瘤组织密实，坏死、囊变少见。文献报道小肠淋巴瘤侵犯范围广并常侵犯多节段肠管，77%以上的小肠淋巴瘤超过5 cm，累及肠管平均长度为12 cm［6］。

胃肠道间质瘤是胃肠道最常见的间质肿瘤，最常见的部位为胃(60%)、其次为小肠(30%)，多向胃肠道腔外生长［7］。与小肠淋巴瘤不同，本组小肠间质瘤全部表现为单发的类圆形或分叶形肿物(69/69例)。胃肠道间质瘤通常血供丰富，病灶内部多见不规则坏死区;很少伴有周围淋巴结肿大。本组小肠间质瘤中53/69例伴有囊变坏死，均不伴有周围淋巴结肿大。

此外，本组小肠淋巴瘤多数病灶内部可见气体强回声(29/36例)，而部分小肠间质瘤病灶内部亦可见气体强回声(14/69例)，是由于间质瘤黏膜溃疡、中央坏死与肠腔相通导致，有时可见气液平面，形成假肠腔［8］。因此对于腹腔内厚壁含气液平面占位，需明确是真肠腔还是假肠腔。真肠腔有一定肠腔形态，一般可见肠道蠕动，直接与正常肠管相通，见于胃肠道淋巴瘤;假肠腔内腔不规则，一般不伴有肠蠕动，可见于部分间质瘤。

本研究比较了小肠淋巴瘤及小肠间质瘤的临床特征和超声征象，结果显示两者在超声回声是否均匀、是否伴有无回声区、是否伴有气体回声以及超声分型方面差异存在统计学意义。小肠淋巴瘤多表现为回声均匀、病灶内部无囊变坏死区，超声分型为浸润型和肿块型;而小肠间质瘤多表现为回声不均匀，病灶内部可见囊变坏死区，超声分型均为肿块型。而两者在临床特征、大小、边界、是否分叶等方面差异无统计学意义。

另外，小肠淋巴瘤、小肠间质瘤还需要和腺癌鉴别。腺癌是小肠最常见的恶性肿瘤，多见于十二指肠;典型的腺癌多呈浸润性生长，表现为边界不规则的肿块，累及肠道节段较短，可伴有肠腔狭窄或肠梗阻。而小肠淋巴瘤侵犯范围广并常侵犯多节段肠管，肠壁增厚更为明显，多为环周全层增厚，有时可见肠管扩张，较少导致肠梗阻。小肠间质瘤则多为单发局限性肿块，边界清晰，多向腔外生长，常伴有囊变坏死，一般不伴有周围淋巴结肿大。

综上，小肠淋巴瘤和小肠间质瘤的超声征象具有一定的特征性差异，主要表现在超声分型、病灶回声是否均匀、内部有无囊变、气体回声及周围淋巴结肿大情况。本研究提示，小肠淋巴瘤可表现为浸润型或肿物型，累及肠壁范围较广，可伴有周围淋巴结肿大，一般不伴有囊变坏死;小肠间质瘤多为单发局限性肿物，伴有囊变坏死，一般不伴有周围淋巴结肿大，这些超声征象有助于两者的诊断及鉴别诊断。

［1］Korman MU．Radiologic evaluation and staging of small intestine neoplasms［J］．Eur J Radiol，2002，42:193-205．

［2］Wan DS，Wu XJ，Pan ZZ，et al．Imatinib mesylate in the treatment of advanced gastrointestinal stromal tumors［J］．Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2006，86:3064-3067．

［3］Fujita M，Manabe N，Honda K，et al．Usefulness of ultrasonography for diagnosis of small bowel tumors:a comparison between ultrasonography and endoscopic modalities［J］．Medicine(Baltimore)，2015，94:e1464．

［4］Ghimire P，Wu GY，Zhu L．Primary gastrointestinal lymphoma［J］．World J Gastroenterol，2011，17:697-707．

［5］Burke JS．Lymphoproliferative disorders of the gastrointestinal tract:a review and pragmatic guide to diagnosis［J］．Arch Pathol Lab Med，2011，135:1283-1297．

［6］Fernandes DD，Galwa RP，Fasih N，et al．Cross-sectional imaging of small bowel malignancies［J］．Can Assoc Radiol J，2012，63:215-221．

［7］Miettinen M，Lasota J．Gastrointestinal stromal tumors:review on morphology，molecular pathology，prognosis，and differential diagnosis［J］．ArchPatholLabMed，2006，130: 1466-1478．

［8］Wronski M，Cebulski W，Slodkowski M，et al．Gastrointestinal stromal tumors:ultrasonographic spectrum of the disease［J］．J Ultrasound Med，2009，28:941-948．

Lymphoma and Stromal Tumor of the Small Intestine: Ultrasound Findings and Differential Diagnosis

CUI Ning-yi1，WANG Yong1，LüKe3，ZOU Shuang-mei2，ZHANG Rui1，LIU Jun-ying1，HAO Yu-zhi1，JIANG Yu-xin3
1Department of Ultrasound，2Department of Pathology，Cancer Hospital＆Institute，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100021，China
3Department of Ultrasound，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

WANG YongTel:010-87788551，E-mail:drwangyong77@163．com

ObjectiveTo investigate the value of ultrasonography in the diagnosis and differential diagnosis of lymphoma and stromal tumor of the small intestine．MethodsThe clinical characteristics and ultrasound findings of 36 patients with small intestine lymphoma and 69 patients with small intestine stromal tumor confirmed pathologically in Cancer Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences between January 2009 and January 2016 were retrospectively analyzed and compared．ResultsThere were statistically significant differences in echotexture，presence of echoless area，intratumoral gas，and ultrasonographic pattern between small intestine lymphoma and small intestine stromal tumor(all P＜0.001)，whereas no statistically significant difference in clinical characteristics，lesion size，contour，or lobulated mass．On ultrasound，small intestine lymphoma mainlydemonstrated as infiltrative or mass-forming type，with homogeneous echotexture without cystic necrotic area;while small intestine stromal tumor demonstrated as mass-forming type with heterogeneous echotexture and cystic necrotic area．ConclusionsLymphoma and stromal tumor of the small intestine both have some characteristic ultrasound features，the difference between which may help in the diagnosis and differential diagnosis of these two conditions．

small intestinal lymphoma;small intestinal stromal tumor;ultrasonography;differential diagnosis

王勇电话:010-87788551，E-mail:drwangyong77@163．com

R445.1

A

1674-9081(2016)05-0342-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.05.004

2016-08-01)

首都特色临床应用研究(Z131107002213016);北京希望马拉松专项基金(LC2013A034)