黄疸、肝脾肿大原因待查一例

李晓青，张博为

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1消化内科2内科，北京100730

·临床病例讨论·

黄疸、肝脾肿大原因待查一例

李晓青1，张博为2

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1消化内科2内科，北京100730

黄疸;肝脾肿大;红细胞生成性原卟啉病

本文讨论一例以黄疸、肝脾肿大为主要表现的病例，成年急性起病，病情进展迅速，主要围绕黄疸的鉴别诊断，在CT、磁共振成像等多项影像学检查排除肝外梗阻性黄疸后，考虑肝内胆汁淤积，但经过病毒、药物、毒物等筛查后仍不能明确病因，面对患者血小板减低、凝血功能差、高胆红素等病症，积极创造条件进行了肝穿刺，最终明确诊断为卟啉病。回顾患者病史和临床表现，追问到其自幼以来皮肤有光照后红肿破溃;检测血游离原卟啉阳性，临床明确诊断为红细胞生成性原卟啉病。因该病为遗传性疾病，缺乏根治性的治疗手段，临床上主要以对症治疗为主。

病历摘要

患者女性，45岁，因“尿色加深3个月，腹痛伴皮肤巩膜黄染2个月”于2014年8月28日收住北京协和医院。

现病史

2014年5月患者无明显诱因出现尿色较前加深，尿量正常，无腹痛、纳差、黑便、呕血等不适，未就诊。2014年7月初患者无明显诱因出现剑突下持续胀痛，伴纳差、乏力，皮肤、巩膜黄染，排气减少、排便困难，无其他不适。当地医院查血常规示白细胞2.2×109/L，中性粒细胞0.70，血红蛋白94 g/L，血小板52×109/L;肝功能示丙氨酸转氨酶185 U/L，谷草转氨酶326 U/L，谷氨酰转肽酶113 U/L，碱性磷酸酶306 U/L，总胆红素145.22→164.94 μmol/L，直接胆红素82.98→115.53 μmol/L，总胆汁酸45.9 μmol/L;肝纤维化四项示透明质酸587.58 ng/ml，层粘连蛋白69.48 ng/ml，Ⅳ型胶原303.34 ng/ml，Ⅲ型前胶原N端肽30.15 ng/ml。胃镜检查结果提示慢性浅表性胃炎;腹部超声提示肝弥漫性回声改变，脾大(肋下66 mm)。考虑黄疸原因待查，予保肝、对症止痛治疗，患者自觉症状改善不明显，遂于2014年7月25日就诊于当地另一家医院。查血常规示白细胞4.7× 109/L，中性粒细胞0.90，血红蛋白111 g/L，血小板50×109/L;肝功能示丙氨酸转氨酶162 U/L，谷草转氨酶261 U/L，谷氨酰转肽酶1017 U/L，碱性磷酸酶348 U/L，总胆红素263 μmol/L，直接胆红素220 μmol/L;EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)-IgM、巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)-IgM均(－);甲乙丙戊肝炎病毒感染均(－);凝血功能正常;肿瘤标志物示糖链抗原125、糖链抗原19-9、癌胚抗原、甲胎蛋白均(－);腹部超声提示门脉主干及左右支管径均增粗，脾静脉明显增粗，肝脾增大;腹部增强磁共振成像提示肝脾增大，肝脏不规则强化，门脉及脾静脉增粗;超声心动图提示主动脉瓣少量返流。考虑“原发性胆汁性肝硬化”，予谷胱甘肽、复方甘草酸苷等对症保肝治疗，患者症状改善不明显，胆红素进行性升高。2014年7月30日复查总胆红素327.5 μmol/L，直接胆红素268.9 μmol/L，遂至北京就诊。外院复查甲乙丙戊肝炎病毒感染均(－);肿瘤标志物均(－);EBV-IgM(+)、EBV-DNA 1.06×103(+)、CMV-IgM(+);免疫指标筛查示抗双链DNA抗体、抗SM抗体、抗SSA/SSB抗体、抗SCL-70抗体、抗Jo-1抗体均(－)，仅抗Ro-52抗体(+);铜蓝蛋白(－)。血氨曾有一过性升高至48.5 μmol/L。考虑为“病毒感染”，予更昔洛韦、头孢哌酮钠舒巴坦钠、奥硝唑等对症治疗12 d，期间监测总胆红素301.1→248.2 μmol/L，直接胆红素235.5→203.1 μmol/L，患者自觉乏力、纳差略好转，尿色稍有减轻。治疗期间患者出现腹胀、腹痛加重，伴排气排便停止，行立位腹部平片检查提示肠梗阻(具体不详)，予禁食水、胃肠减压、通便等治疗后症状缓解不明显，遂于2014年8月18日就诊于本院，继续予肠梗阻保守治疗，至2014年8月21日患者恢复排气排便，但仍有间断剑突下疼痛。于本院就诊期间患者腹围增加，超声提示少-中量腹腔积液，曾抽出黄色透明腹水60 ml送检腹水常规，结果示腹水比重1.012，细胞总数60×106/L，白细胞46×106/L，其中单核细胞43×106/L，多核细胞3×106/L，黎氏试验(－)。考虑不除外病毒感染，予更昔洛韦0.25 g每12小时1次静脉输液治疗及对症保肝、减黄治疗，总胆红素/直接胆红素波动在300/240 μmol/L左右。为进一步诊治收入本院。

患者自发病以来，一般情况差，尿量正常，大便每3～4天1次，多为褐色球状硬便，偶有黄色稀便。体重较前下降15 kg。

既往史及个人史

患者幼年起即出现光照后皮肤红肿、破溃等，无皮疹、关节痛、口腔溃疡等。无饮酒史，无药物、毒物等特殊接触史，无肝病家族史，余无特殊。

入院查体

心率76次/min，血压125/76 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)。肤色偏黑，甲床苍白，全身皮肤黏膜及巩膜明显黄染。双肺呼吸音清，心律齐。腹部略膨隆，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脏肋下3指，剑下6指，质韧，触痛、叩痛(+);脾脏肋下6指，质韧。脾区及双肾区无叩痛。移动性浊音(－)，肠鸣音弱，1次/min。四肢肌力V－级;双下肢无水肿，膝腱反射、跟腱反射弱，触觉、痛觉对称、正常。双侧巴宾斯基征未引出。

诊治经过

患者入院后完善常规检查。血常规示白细胞4.33× 109/L，中性粒细胞0.91，淋巴细胞0.28×109/L，血红蛋白88 g/L，血小板(28～32)×109/L，网织红细胞0.03。血生化示钾3.5 mmol/L，白蛋白32 g/L，白/球比1.6，丙氨酸转氨酶156 U/L，谷草转氨酶347 U/L，谷氨酰转肽酶479 U/L，碱性磷酸酶196 U/L，总胆红素357.1 μmol/L，直接胆红素266.4 μmol/L，总胆汁酸126.4 μmol/L，尿素1.84 mmol/L，甘油三酯4.72 mmol/L，肌酐24 μmol/L，血氨106.7 μmol/L。尿常规+沉渣:pH值7.0，胆红素大量，尿胆原3.2 μmol/L。便常规+潜血:黄色糊便，较多脂肪滴，潜血(－)。凝血示凝血酶原时间14.6 s，国际正常化比值1.31，纤维蛋白原2.59 g/L，活化部分凝血活酶时间33.6 s，D-二聚体0.57 mg/L FEU。正浆纠正试验:凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间即刻可纠正，2 h后不能纠正。

内分泌系统:促甲状腺激素36.74 mU/L↑，三碘甲状腺原氨酸0.796 nmol/L↓，游离三碘甲状腺原氨酸2.57 pmol/L↓，抗甲状腺过氧化物酶抗体36.72 U/ml↑。

血液系统:铁4项示血清铁8.93 μmol/L，总铁结合力37.73 μmol/L，铁蛋白30 μg/L，转铁蛋白饱和度22.0%。叶酸3.8 ng/ml。血清蛋白电泳未见M蛋白。免疫固定电泳(－)。β2微球蛋白2.190 mg/L。骨髓涂片可见红细胞大小不等，部分中心淡染区扩大，并可见大红细胞及靶型红细胞;血小板略少，可见1%吞噬细胞，骨髓活检大致正常。

免疫系统:Ig+补体、抗核抗体谱19项、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗线粒体抗体亚型、自体免疫肝相关抗体谱、抗gp210抗体均未见异常。

肿瘤筛查:甲胎蛋白25.1 μg/L，糖链抗原19-9 37.0 kU/L，糖链抗原125 306.4 kU/L。

感染相关检查:血沉25～38 mm/h;超敏C反应蛋白33.09～54.30 mg/L;CMV-IgM(+)，CMV-DNA、CMV-pp65、EBV-DNA均(－)，EBV 5项:衣壳抗原-IgG、核抗原-IgG(+)，余(－)。降钙素原0.60 ng/ml。TB细胞亚群:T、B细胞明显下降(B细胞35/μl，T细胞241/μl，CD4+T细胞112/μl);CD8+T细胞有异常激活。结核感染T细胞斑点试验(－)，结核菌素试验(－)。粪便寄生虫(－)。感染四项(－)。

毒物检测:血尿重金属及毒物筛查均(－)。

影像学检查:浅表淋巴结(颈、腋下、腹股沟)超声未见特殊异常。血管超声示门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉增宽;腹腔干血流速度明显增快，肝脾动脉血流速度增快。下腔静脉、肝静脉、腹主动脉、肠系膜上动脉未见明显异常。腹部超声提示肝大，剑下7.1 cm，肋下3.3 cm，回声欠均、增粗;门脉内径增宽1.5 cm，脾大，肋下6.4 cm;腹盆腔积液，符合门脉高压;肝门区低回声，淋巴结不除外。超声心动图提示主动脉瓣增厚，轻度主动脉瓣关闭不全，左心室松弛功能减低，射血分数70%。胸腹盆腔增强CT+血管造影显示右肺中叶斑片索条影(图1A)，左肺多发索条影，双侧胸膜局部增厚，心影饱满;肝脾体积增大伴实性密度减低(图1B)、巨脾，门静脉、脾静脉管腔显著增宽，胆囊壁增厚，胆囊内斑片状致密影，腹盆腔大量积液。磁共振胰胆管造影提示肝脾大，门静脉、脾静脉增宽，未见肝内外胆管扩张。腹水定位提示腹腔少量积液，内有较多肠管漂浮，不宜定位。正电子发射断层显像/计算机体层成像(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)示肝脏体积显著增大，密度减低，代谢弥漫性增高，平均标准摄取值2.2，最大标准摄取值3.0;脾脏增大，代谢稍增高，平均标准摄取值1.4，最大标准摄取值1.9;肝周、盆腔积液，不能排除血液系统恶性病变;脾静脉增宽，考虑继发性改变可能;右肺中叶、下叶及左肺斑片、索条影，代谢稍增高，考虑炎性病变，建议抗炎治疗后随访;右侧心隔角淋巴结，代谢稍增高，考虑炎性病变(图2)。

图1 胸腹部增强CTA.右肺中叶斑片索条影(箭头);B.肝脾体积增大伴实性密度减低

图2 正电子发射断层显像/计算机体层成像示肝脏体积显著增大，密度减低，放射性摄取弥漫增高，平均标准摄取值2.2，最大标准摄取值3.0;脾脏增大，放射性摄取稍增高，平均标准摄取值1.4，最大标准摄取值1.9，脾静脉显著增宽

胃镜检查:反流性食管炎(LA-A)，慢性浅表性胃炎。门脉高压胃?病理:胃黏膜显慢性炎。

会诊:血液内科会诊高度怀疑肝脾浸润性病变(淋巴瘤可能)，建议行淋巴结活检，并创造条件行肝活检。感染内科会诊考虑肝浸润性病变可能大，结核、淋巴瘤不除外。但患者临床表现似难以用CMV或EBV感染解释，建议请肝外科会诊，尽可能行肝活检明确诊断。呼吸内科会诊考虑结核杆菌感染证据不足，肺内病变原因不明，炎性病变可能性大;必要时可行支气管镜检查或活检。肝外科会诊考虑患者目前血小板减低、凝血功能异常，不适合行腔镜下肝活检;暂不考虑行肝移植，建议继续内科保守治疗。

患者入院后予还原型谷胱甘肽1.2 g×1次/d静脉注射、丁二磺酸腺苷蛋氨酸1 g×1次/d静脉注射、熊去氧胆酸250 mg×3次/d口服退黄保肝治疗，加用呋塞米20 mg/d、螺内酯40 mg/d控制腹水。9月11日加用异甘草酸镁100 mg×1次/d静脉注射，患者胆红素进行性升高，总胆红素/直接胆红素波动在400/ 300 μmol/L左右。结合各科会诊意见，加强支持治疗后于9月9日行肝活检。

讨论

放射科王志伟医师

患者的影像学资料主要集中在腹部，首先从腹部CT可见肝脏明显增大，密度弥漫减低，未看到肝内明显异常的病灶。肝边缘可见液性暗区，提示少量积液，脾脏明显增大。从腹部增强CT可见肝、脾均为均匀强化，未见异常病灶;门脉、脾静脉主干明显增宽，门脉左支瘤样扩张，胆囊壁明显增厚，内膜强化。从腹部血管重建可见腹腔内动脉形态均正常，未见明确狭窄、增宽等表现。外院肝脏增强磁共振成像可见肝脏强化不均匀表现，但不符合肝小静脉闭塞，因小静脉闭塞的肝脏所表现的不均匀强化常常更加弥漫，而非本患者这种局限在肝脏方叶、右叶的情况。故考虑本患者影像学改变对疾病诊断无特殊提示，门脉系统增宽可能与脾脏增大、门静脉系统回流增多相关，肝弥漫实质减低改变可能与肝脏代谢情况相关。

消化内科李晓青医师

患者中年女性，亚急性起病，临床上主要表现为肝脾大和进行性加重的黄疸，伴有腹胀、腹痛，无发热、淋巴结肿大，体重下降明显，既往有光过敏史，无口腔溃疡、关节肿痛等表现，实验室检查提示血两系下降，肝酶和胆管酶均升高，胆红素以直接胆红素升高为主，影像学提示肝脾明显肿大，且有高代谢，病程中有过EBV-IgM和CMV-IgM(+)。患者谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶升高，胆红素升高以直接胆红素为主，需要考虑梗阻性黄疸，但超声、CT、磁共振胰胆管造影均未提示胆管扩张，除外肝外梗阻，考虑肝内胆汁淤积。常见的引起肝内胆汁淤积的病因包括肝细胞性胆汁淤积和胆管细胞性胆汁淤积，肝细胞性胆汁淤积见于脓毒症、内毒素血症、病毒性肝炎、酒精或非酒精性脂肪性肝炎、遗传代谢性疾病、淋巴瘤/淀粉样变等浸润性病变、结节状再生性增生、布加综合征、小静脉闭塞、淤血肝等;胆管细胞性胆汁淤积见于原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎或合并自身免疫性肝炎的重叠综合征、IgG4相关性胆管炎、药物性胆管病、胆石症继发硬化性胆管炎、特发性成人肝内胆管消失症、移植物抗宿主病等。分析该患者肝脾大+肝内胆汁淤积的病因，考虑:(1)感染:病程中有过EBV-IgM(+)，EBV-DNA轻度升高，CMV-IgM(+)，但病程偏长，抗病毒治疗后肝功能仍进行性恶化，不能解释整个病情;结核感染方面，患者有肺内斑片索条影及肝脏浸润性改变，但无结核中毒症状，结核菌素试验、结核感染T细胞斑点试验均(－)，结核证据不足。(2)血液系统疾病:患者肝脾大，肝脏弥漫性代谢增高，伴血象改变，病情进展迅速，消耗明显，但无发热和淋巴结肿大且无病理证据，排除淋巴瘤;患者有肝脾大及肝脏浸润性改变，需要考虑淀粉样变，但患者无舌大、肾脏及心脏受累表现，未检测到M蛋白，也无骨髓中浆细胞增多及淀粉样物质沉积的病理相关证据，故排除。(3)肿瘤:对于弥漫性肝癌，患者虽然有肝脾大和明显消耗，但肿瘤标志物检测示甲胎蛋白和GP73均(－)，也无肝癌的病理证据，目前无法诊断。(4)免疫系统疾病:包括原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、自身免疫性肝炎和IgG4相关性胆管炎，患者相应免疫指标均阴性，故证据不足。(5)其他:包括酒精、毒物、药物、血管病(布加综合征、小静脉闭塞和肝淤血)、血色病、胆管消失综合征，均无临床及病理证据。故目前患者诊断陷入困境，迫切希望得到肝活检的病理，但患者血小板太低、凝血功能差、淤胆严重，操作风险极高，且肝穿刺病理也可能为阴性。应冒险行肝穿刺，还是继续保守治疗并完善其他检查?

感染内科阮桂仁医师

患者中年女性，病程3个月，主要临床表现为肝内胆汁淤积伴肝脾明显增大、体重下降，有明确消耗症状。辅助检查方面与感染内科相关指标主要包括外院CMV-IgM、EBV-IgM均(+)，外院EBV-DNA曾有低滴度(+);T细胞亚群提示患者细胞免疫功能明显低下，CD8+T细胞有明显激活;筛查Ig定量基本正常。追溯患者病史，既往体健，否认曾有黄疸表现。综上，从感染内科角度，患者肝功能异常首先考虑是否存在病毒性肝炎可能，但患者筛查甲乙丙戊肝炎病毒均(－)，且典型的病毒性肝炎常以肝细胞破坏为表现，其血清丙氨酸转氨酶、谷草转氨酶等肝酶升高较胆红素升高更为明显，此点与本患者不符，故考虑可排除。此外还需考虑其他噬肝病毒感染可能，包括CMV、EBV等，本患者外院虽存在CMV-IgM阳性，但多次于本院及外院查CMV-DNA均(－)，且患者病程中无发热、淋巴结肿大等表现，经过更昔洛韦治疗效果不明显，本院CMV-IgM阳性但滴度很低，考虑不除外全身疾病反应所致假阳性可能，故考虑CMV感染可能性小。EBV感染方面，典型EBV感染为传染性单核细胞增多症，本患者可除外此病。而目前临床上也常可见到慢性活动性EBV感染，此类患者常伴发热、肝脾淋巴结肿大，可出现噬血细胞综合征，继发淋巴系统增殖性疾病，包括淋巴瘤等，本患者外院曾有EBV-IgM、EBV-DNA阳性，临床上有明显肝脾肿大，炎症指标(血沉、超敏C反应蛋白)明显升高，骨穿刺可见1%吞噬细胞，故不能除外慢性EBV感染可能，考虑可行肝穿刺取病理进而行EBV原位杂交以明确。其他方面，从感染内科角度鉴别肝脾肿大原因，还应除外结核杆菌、利什曼原虫、弥漫真菌感染等，但本患者并非来自疫区，病史中无发热、真菌感染相关提示，骨髓涂片未见利什曼原虫等，考虑后两者可能性小。结核杆菌感染方面，通常肝脾结核经血液传播，此类患者常存在其他部位结核杆菌感染表现，包括肺、淋巴结、骨、中枢神经系统等。但本患者全身其他部位未见结核杆菌感染表现，血结核感染T细胞斑点试验(－)，均为不支持点。若要明确肝脏结核诊断需要依靠肝穿刺病理，可见到典型肉芽肿或干酪样坏死表现。故本患者不能完全除外结核杆菌感染。综上，建议行肝脏病理活检，以进一步明确诊断。

核医学科霍力医师

本患者于2014年9月4日行全身PET/CT检查，突出表现为肝脏明显增大、代谢活性异常增高，脾大，脾静脉明显增宽。可见部分小淋巴结，但代谢活性不高;大量腹盆腔积液，其内可见轻度放射性分布;右肺多发斑片影，沿气管血管束两侧分布。综上，患者肝脾增大、代谢活性弥漫性增高可从两方面考虑:(1)感染性病变:噬肝病毒;(2)血液系统疾病:肝脾浸润性淋巴瘤。此类患者PET/CT肝脾代谢活性常明显增高，而本患者肝脏标准摄取值仅轻度增高，不除外惰性淋巴瘤浸润可能。建议行肝活检以进一步明确。

血液内科陈苗医师

患者中年女性，主要表现为肝脾进行性肿大，肝脏为淤胆性改变，胆红素明显升高，故考虑肝脾浸润性病变。从血液病角度，若为恶性病变首先考虑淋巴瘤，淋巴瘤表现较多样化，常伴有发热、肝脾淋巴结肿大，PET/CT中可见病灶标准摄取值明显升高，常达7～8，最高可达10～20左右。此两点虽与本患者不符，但不能作为除外证据。本患者查体体表仅于腹股沟扪及1 cm×1 cm左右质软淋巴结，活动性好，并非典型淋巴瘤浸润的淋巴结表现。但因患者并无诊断其他疾病相关线索，故仍应高度怀疑淋巴瘤。除了肿瘤性病变外，肝脾浸润性疾病还应考虑淀粉样变及代谢相关性疾病。但上述疾病均需病理证据支持，患者骨髓活检无明确阳性提示，故建议行肝活检。

病理科师杰医师

患者中年女性，临床表现为皮肤巩膜黄染，影像学提示肝脾弥漫性浸润病变。患者于2014年9月9日取得两条肝组织送检病理，病理结果解读如下:低倍镜下可见肝组织内棕黄色沉积物，中倍镜下可见该棕黄色沉积物沉积于肝细胞内、肝细胞间的微胆管内、肝窦内和巨噬细胞胞浆内。高倍镜下可见肝细胞肿大、浊肿变性、脂肪变性，点灶状坏死;胞浆内可见棕黄色颗粒样沉积物沉积。可见微胆栓。汇管区可见散在炎细胞浸润，以成熟小淋巴细胞为主。可见增生小胆管，其内未见胆栓。临床高度怀疑淋巴瘤，故行相关免疫组织化学检查，在淋巴细胞浸润较明显的汇管区，CD3染色及CD20染色均(+)，说明此处所浸润的淋巴细胞为混杂细胞，不支持淋巴瘤诊断。此患者病理以淤胆为主要表现，结合本患者临床特点，考虑为肝细胞性黄疸，此类病因包括病毒感染或肝细胞代谢性疾病，其中需要鉴别的疾病包括卟啉病，而本患者肝细胞胞浆中、微胆管内棕黄色颗粒样沉积物在偏光显微镜下可见红色双折光，其中可见Matlese十字结构，此为卟啉病特异表现。故考虑本患者病理诊断卟啉病相对明确，具体可再结合临床化验结果。

消化内科李晓青医师

目前患者肝穿刺病理诊断明确，看到典型的偏光下红色双折光，考虑卟啉病明确。再次仔细追问病史，患者自3岁起出现明显的光过敏，表现为日光直射15～20 min即出现皮肤红肿、烧灼样疼痛，偶有破溃结痂，成年后注意皮肤保护，上述症状不明显。经进一步化验，患者血红细胞游离原卟啉113.1 μg/g Hb(正常值0～4.7 μg/g Hb)，但尿卟啉和尿卟胆原2次均(－);最终诊断考虑红细胞生成性原卟啉病。

消化内科钱家鸣教授

本病例为少见病，其诊断过程体现了一个整体的临床思路。患者目前诊断相对明确，结合其尿卟啉、尿卟胆原阴性，而血游离原卟啉明显升高表现，符合红细胞生成性原卟啉病。目前重点需探讨患者的治疗方案。患者存在潜在EBV感染，且自身细胞免疫功能明显低下，激素治疗淤胆风险较高，且疗效不确定，故需谨慎应用并充分向患者及家属交待病情及风险。此外，是否可行胆红素吸附以改善患者临床症状及指标，可请肾内科会诊。

点评

黄疸是消化内科最常见的症状之一，但真正在临床上遇到一些不明原因的黄疸患者，鉴别诊断仍存在一定难度。此类患者在除外肝外梗阻后，如有条件应考虑行肝活检协助诊断。此外细致的病史询问(该患者的光过敏史)和查体(皮肤改变)会给临床医生提供更多的诊断思路。卟啉病是临床少见病，尤其以黄疸为首发表现的更少，在今后的临床工作中，对于不明原因黄疸并发皮肤病变者，应考虑该病可能。

转归

肾内科会诊后考虑可行胆红素吸附，于2014年9月22日行胆红素吸附后，当天总胆红素/直接胆红素从430/333 μmol/L降至256/208 μmol/L，隔天后回升至400/300 μmol/L。考虑此治疗不适用于本患者，难以长期维持，故于2014年9月23日起加用氢化可的松琥珀酸钠300 mg/d，至9月28日复查胆红素较前变化不大。患者遂要求出院。

患者回当地后一直服用中药治疗，总胆红素维持在100 μmol/L左右。半年后患者门诊随诊，一般情况尚可，基本能够正常生活;检测患者及女儿基因，发现均存在致病基因FECH基因外显子8的一个异常杂合突变［CGA-TGA，Arg298Ter(C/T杂合)］，进一步印证了红细胞生成性原卟啉病的临床诊断和遗传类型。

最终诊断:红细胞生成性原卟啉病。

李晓青电话:010-69155017，E-mail:lixiaoqing20060417@126.com

R394;R596.2

B

1674-9081(2016)05-0392-06

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.05.014

2015-10-27)