从痔的发病机制探讨多普勒引导下痔动脉结扎术的应用

●胡婕

从痔的发病机制探讨多普勒引导下痔动脉结扎术的应用

●胡婕

回顾和分析近代以来多普勒引导下痔动脉结扎术的国内外文献，总结归纳多普勒引导下痔动脉结扎术的原理、发病机制及临床应用，并指出该技术的优势及展望。

混合痔；发病机制；多普勒引导下痔动脉结扎术

混合痔为临床常见病，多发病，新的手术方式层出不穷，临床工作者更加以“低侵袭手术”的视角去综合评价每种手术方式的合理性，本文从痔本质及发病机制方面论述多普勒引导下痔动脉结扎术应用的可行性。

1 痔的本质及发病机制

1975年Thomson首先提出了“肛垫”概念，将齿线上方黏膜下层一宽约1.5—2.0 cm的环状组织带命名为“肛垫”， 由ATZ上皮、血管、平滑肌及弹性结缔组织纤维组成。此结构也维持着肛管的节制功能，保持15%-20%的肛管静息压。科学家认为痔是人体的正常生理组织，固定和支持组织随着年龄的增加会逐渐退化。同时，痔血管本质的说法受到越来越多的学者的关注。王振军[1]对比研究24例Ⅲ度内痔患者的相对正常肛垫和痔病组织,观察其形态学变化特征。其观察到痔组织中的血管病变包括窦状血管的病变。Felix Aigner[2]通过电镜及组织学观察发现，肛门直肠血管丛包含平滑括约肌组织以产生收缩导致临时性的动脉注入减少，推断当肌肉收缩时可减少肛管直径，使得动脉流入减少，静脉回流增加，当此调节机制失调，粘膜下肛门直肠血管丛扩张导致动静脉调节的恶性循环，造成了痔的增生。

2 多普勒引导下痔动脉结扎术的应用

传统的外剥内扎手术虽然可以解决痔病患者的症状，但其往往产生严重的并发症，譬如严重的肛管疼痛、出血甚至肛门失禁[3]，多普勒引导下痔动脉结扎术以减少患者痛苦的同时加快患者的恢复时间、减少住院天数，符合“低侵袭”手术的概念。

2.1 术后早期临床观察

在国内外学者对于DG-HAL的临床疗效观察中，总体有效率约为78.3%到100%[4]。国外文献报道行DG-HAL手术的平均住院时间，不超过一天。文献报道平均手术时间在半小时之内，如在DG-HAL的基础上行“8”字缝合固定直肠粘膜会延长手术时间[5]。

2.2 术后远期临床观察

DG-HAL作为新的手术方式，对于患者的远期疗效的观察还不是十分全面，Ron Greenberg在对100例患者术后的1年随访中有89%的患者是无症状的。Jean-Luc Faucheron观察了100例患者在对其3年的随访中发现7例患者复发III度混合痔，3例患者复发VI度混合痔，且平均复发时间在术后12.6个月，其中7例行PPH手术，1例再次行DG-HAL手术，4例行痔切除术。

2.3 术中及术后并发症的观察

对于DG-HAL的术中术后并发症受到国内外学者的极大关注，相比较其他的手术方式，在减少疼痛、出血等并发症上其具有较好的优势，在现有的文献报道中没有出现狭窄、失禁等严重并发症。

（1）疼痛

多例临床报道DG-HAL手术出现的术后疼痛要轻于其他手术方式，Sebastiaan Festen[6]比较了DG-HAL与PPH术后患者VAS疼痛评分，DG-HAL组在术后第1、7天的疼痛评分要低于PPH组(3.1 vs 5,1, 1.6 vs 3.2 p＜0.005)。陈建林对比DG-HAL与M-M术后患者术后第1、7天的VAS评分后发现，前者的术后VAS评分要远低于后者，具有统计学意义。

（2）下坠感

在对DG-HAL术后患者的观察中发现，少数患者伴有明显的下坠感，Carlo Ratto[7[8]报道了32例患者中有6例出现下坠均经过保守治疗后好转。

3 展望

DG-HAL根据痔的发病机制，在探头引导及直视下进行手术，对于手术部位的精准定位及准确缝扎是其一大优势。在对DG-HAL的疗效观察中发现，此手术操作时间短，术后疼痛轻，明显的缩短了住院天数，术后并发症少，因此DG-HAL是一种治疗痔疾病确实有效的治疗方式。然而现在的临床试验观察的样本量相对偏少，对于术后患者随访时间还相对较短，缺少系统分析等循证医学的方法去证明此术式的有效性，因此DGHAL尚要经过大量的多中心、双盲、对照的随机试验及远期疗效观察去支持和验证。

（作者单位：上海市中医医院肛肠科）

[1]王振军.内痔的病理形态改变特征及意义[J].中华外科杂志.2006;2(3)：177-180.

[2] Felix Aigner ,Hannes Gruber ,Friedrich Conrad. Revised morphology and hemodynamics of the anorectal vascular plexus： impact on the course of hemorrhoidal disease. Int J Colorectal Dis (2009) 24：105–113.

[3]. Ho YH, Seow-Choen F, Tan M. Leong APFK. Randomised trial of open and closed haemorrhoidectomy. Br J Surg 1997; 84： 1729-30.

[4] 钟智佳,曾轶晖.多普勒超声引导痔动脉结扎治疗痔的临床疗效观察.中国医药指南.2008(5)：8-10.

[5]秦澎湃,李英茹,卢卫星.多普勒引导下结扎痔动脉治疗内痔疮31例. 中国普通外科杂志.2007,16(9)：932-933.

[6] Sebastiaan Festen ,M. J. van Hoogstraten. Treatment of grade III and IV haemorrhoidal disease with PPH or THD. A randomized trial on postoperative complications and short-term results. Int J Colorectal Dis (2009) 24：1401–1405.

[7] Carlo Ratto, Lorenza Donisi, Angelo Parello, Evaluation of Transanal Hemorrhoidal Dearterialization as a Minimally Invasive Therapeutic Approach to Hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2010; 53： 803–811.

[8] Ramirez JM. Aguilella V. Elia M. Gracia JA. Martinez M. Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation in the management of symptomatic hemorrhoids.Revista Espanola de Enfermedades Digestivas. 2005；97(2)：97-103.

胡婕（1986～），女，硕士，上海市中医医院肛肠科，住院医师。