没有皮疹能诊断手足口病吗

●陈卫春

江苏省宜兴市第二人民医院儿科副主任医师

没有皮疹能诊断手足口病吗

●陈卫春

江苏省宜兴市第二人民医院儿科副主任医师

最近，河南和北京先后发生两起“手足口病”患儿死亡事件，引起医界关注。

第一个病例医院对死亡患儿的情况说明是：患儿因低热，伴随轻微咳嗽来诊。查体：头面颈部有大面积荨麻疹，无其他皮疹，精神状态良好，无心肺特殊状况。按呼吸道感染常规治疗。在治疗过程中，患儿病情进展迅速，最终因多器官功能衰竭、抢救无效死亡。实验室检查结果证实，患儿罹患的是重症柯萨奇病毒感染（重症手足口病）。

第二个病例医院是这样讲述的：患儿因发热3天、腹痛、呕吐腹泻等三次来院，查体发现患儿精神状态不好、烦躁不安，全身发紫、脱水，抢救无效死亡。入院后检查发现，患儿肠道病毒71（EV71）阳性，因患儿无皮疹等症状，诊断非典型性重症手足口病，休克，肺出血。

两个案例其实很值得探讨，如果能明确下面几个问题，将对基层医院正确诊治手足口病有帮助：全身没有任何皮疹可以诊断为手足口病吗？实验室肠道病毒（柯萨奇病毒、EV71）显示阳性就是手足口病吗？什么是重症柯萨奇病毒、EV71？

肠道病毒感染未必是手足口病

《诸福棠实用儿科学》和其他文献资料显示，手足口病是肠道病毒所致，但肠道病毒感染并不都发生手足口病。肠道病毒群属于RNA病毒类的小RNA病毒科，包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒以及1986年才发现的肠道病毒68-72型。一般而言，人类感染肠道病毒，临床表现复杂多样，但约50%为无症状的感染，仅肠道或呼吸道排出病毒，伴随特异性抗体上升。此外，临床上仅表现类似感冒的轻微症状，其中无特异性的热症最为多见，临床约占90%。但肠道病毒还可以引起无菌性脑膜炎、脑炎、心肌炎、瘫痪性疾病、手足口病、疱疹性咽峡炎等，严重的可危及生命。

手足口病可以由多种肠道病毒感染造成，如柯萨奇病毒A组5、9、10、16，B组3，EV71等。感染EV71可以发生重症手足口病，但也可以不发病而仅仅表现为带毒状态，或发生无菌性脑膜炎、脑炎、婴幼儿腹泻。同样，手足口病可以由感染柯萨奇病毒引起，但研究表明，感染柯萨奇病毒还可以导致无菌性脑膜炎、脑炎、心肌炎、瘫痪性疾病等。这就是说如果有手足口病的临床表现，又有病毒学鉴定，方可以明确诊断手足口病，也明确了是何种病毒所致；反之则不能诊断为手足口病。

没有皮疹不宜诊断为手足口病

手足口病之所以被称为手足口病，与其表现为手足口病变有关，一般有口腔和手足等部位斑丘疹、疱疹，哪怕只有一处病变、一粒疹子也是；如果一处都没有，则与手足口病完全不是一回事，即使它的过程和转归与重症手足口病多么相似，甚至一致，即使有业内称之为“金标准”的病毒学证据，也不能扣上“非典型性手足口病”的帽子，而只能诊断为肠道病毒71型感染重症病例或柯萨奇病毒感染重症病例。这样才更加符合临床实际。

原卫生部印发的《手足口病诊疗指南2010年版》的诊断标准项指出：“极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。”这里的“皮疹不典型”应该结合前后文来看，即前面是“如单一部位或仅表现为斑丘疹”，且后面紧跟一条“无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病”。

此后，原卫生部组织制定了《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》，作为《手足口病诊疗指南（2010版）》的补充，在临床分期第1期是这样叙述的：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。这似乎为今天没有皮疹也诊断为手足口病找到了依据。这个理解是不准确的，因为EV71感染重症病例与手足口病密切关联，但不完全相同。“个别病例可无皮疹”是指EV71感染，而非手足口病。

须加强医生专业知识培训

两个案例暴露出一些医生专业知识不够扎实的弱点。如果对手足口病有全面的认识，不应该出现没有皮疹就诊断手足口病的低级错误，更不应该对临终患儿因为诊断不明、没有皮疹，仅凭一个病毒学阳性就诊断为重症手足口病。

而且，如此诊断将增加医患沟通难度。前面是一系列的诊断，唯独没有手足口病，直到患儿进入重症抢救阶段，才告诉家长孩子患的是医学难以攻克的疾病，势必造成家长不易理解。

既然是重症手足口病，医方在患儿生前没有做出诊断，当然也不会按照重症手足口病治疗，这样的治疗是有效的，还是对疾病发展有反作用？别人会产生质疑。

医生观察应该更仔细。专家认为，对于一个急性感染性疾病患儿，除非有基础疾病，一般不存在“刚刚还好好的，突然就不行了”的情况。虽然重症手足口病病情发展快，但病情的加重都有先兆，有迹可循。重症手足口病高危因素包括年龄小（＞96%发生于5岁以下儿童，尤其是3岁以下占91.13%）；男性（男性明显多于女性，发病率性别比为1.73∶1～1.80∶1）；环境卫生与居住条件差；来自农村；＞84%为散居儿童；基础疾病、免疫功能和营养发育差；发病时间多发生在每年的4～7月（春夏季）。

切勿认为诊断重症手足口病就有了保护伞，不必承担责任。其实，实事求是地告诉患方真实救治情况，是对自己最好的保护。

专家点评

北京地坛医院感染性疾病诊疗和研究中心主任医师蒋荣猛：手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型、肠道病毒71型多见）引起的急性传染病，主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。从该病病名可知，手足口病是许多病原感染后有着类似临床表现的集合体，因为目前研究发现，引起手足口病的病毒多达20多种。但是，这些病毒感染还有各自的临床特点，如心肌炎、脑炎、脑脊髓炎等，而且有的感染后并不表现出手足口等部位的皮疹。正如该文作者论述的那样，手足口病是根据临床表现有这些部位的皮疹做出的诊断，如果手足口等部位没有皮疹，的确不宜诊断为手足口病。如果检测查出何种病原，就诊断这个病原感染，没有必要因为该病毒可引起手足口病便诊断手足口病，以避免不必要的误解。（来源：健康报）