剖宫产术后应用地佐辛联合舒芬太尼自控镇痛对患者细胞免疫功能及炎症介质的影响*

蒋青松郭能起李焕芬李玉娴



剖宫产术后应用地佐辛联合舒芬太尼自控镇痛对患者细胞免疫功能及炎症介质的影响*

蒋青松①郭能起②李焕芬①李玉娴①

【摘要】目的：探讨剖宫产术后应用地佐辛联合舒芬太尼自控硬膜外镇痛（PCEA）对患者细胞免疫功能及炎症介质的影响。方法：选取2014年5月-2015年2月在本院产科择期行剖宫产术的足月、单胎产妇67例，按随机数字表法分为地佐辛组（D组，n＝35）和地佐辛联合舒芬太尼组（DS组，n＝32），两组患者术毕清醒后均行PCEA 48 h。D组患者镇痛泵配方为地佐辛0.6 mg/kg，DS组为地佐辛0.3 mg/kg＋舒芬太尼1.5 μg/kg，均加0.9％ NaCl稀释至200 mL，设置镇痛泵参数：持续输注量4.0 mL/h、单次PCA剂量2 mL、锁定时间15 min。分别于术后3、12、24、48 h采用VAS评分、Ramsay镇静评分评估镇痛、镇静效果，分别于麻醉前（T0）、术毕（T1）、术后12 h（T2）、术后1 d（T3）、术后3 d（T4）清晨抽取患者空腹肘静脉血检测CD3＋、CD4＋、CD8＋、自然杀伤细胞（NK细胞）以及血清IL-2、IL-10水平。结果：两组患者术后PCEA期间各时间点VAS评分、Ramsay镇静评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；与T0比较，两组患者T1、T2、T3时CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋、NK细胞均明显降低（P＜0.05），且DS组明显高于D组（P＜0.05）；与T0比较，D组患者T3时IL-2明显降低，T4时IL-10明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），DS组患者术后各时间点比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论：地佐辛联合舒芬太尼PCEA效果良好，可减轻术后细胞免疫功能抑制。

【关键词】地佐辛； 舒芬太尼； 自控硬膜外镇痛； 细胞免疫功能； 炎症介质

①广东省中山市南区医院 广东 中山 528403

②广东省中山市中医院

First-author’s address：Southern District Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528403，China

剖宫产术后疼痛可导致机体产生一系列应激反应，可能引起术后并发症的发生，术后给予有效镇痛可减轻或消除患者对疼痛的感应，降低相关并发症发生的风险，促进患者术后恢复[1]。已有多个研究证实地佐辛联合舒芬太尼PCEA具有满意的镇痛镇静效果，且不良反应发生率较低，但目前剖宫产术后应用地佐辛联合舒芬太尼实施PCEA对患者细胞免疫功能的研究报道较少[2-3]。因此，本研究旨在探讨剖宫产术后应用地佐辛联合舒芬太尼PCEA对患者细胞免疫功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年5月-2015年2月在本院产科择期行剖宫产术的足月、单胎产妇67例，ASAⅠ级、Ⅱ级，均无地佐辛和或舒芬太尼过敏史，排除合并心、肝、肾等重要脏器疾病、母儿严重合并症及具有椎管内麻醉禁忌证、穿刺部位感染等病例。本研究经本院医学伦理委员会审批，所有患者均对本研究相关事项了解，并签署书面知情同意书。将上述纳入研究对象按随机数字表法分为地佐辛组（D组）和地佐辛联合舒芬太尼组（DS组），其中D组患者32例，年龄21～32岁，平均（26.41±3.86）岁；孕周37～42周，平均（39.33±1.54）周；体重56～84 kg，平均（67.29±7.65）kg；DS组患者35例，年龄23～34岁，平均（26.59±3.43）岁；孕周37～41周，平均（39.62±1.37）周；体重57～85 kg，平均（67.44±7.48）kg。两组患者在年龄、孕周、体重等一般资料上比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者术前均常规禁饮、禁食6～8 h，均无术前用药。患者入室后，常规监测心电图、血压、心率、血氧饱和度等生理指标。开放静脉通路，患者呈侧卧位，于L2～3间隙穿刺行腰-硬联合阻滞麻醉。两组患者均于术毕清醒后连接硬膜外导管与镇痛泵，行PCEA。DS组镇痛泵配方为地佐辛（批准文号：国药准字H20080329，江苏扬子江药业集团有限公司）0.3 mg/kg＋舒芬太尼（批准文号：国药准字H20054171，湖北宜昌人福药业有限责任公司）1.5 μg/kg＋0.75％盐酸罗哌卡因（批准文号：国药准字H20020248，SE-151 85 Sodertalje，Sweden）20 mL，加0.9％ NaCl稀释至200 mL。设置镇痛泵参数：负荷量4～6 mL，持续输注量2.0 mL/h、单次PCA剂量2 mL、锁定时间15 min，持续镇痛48 h。D组患者痛泵配方为地佐辛0.6 mg/kg＋0.75％盐酸罗哌卡因20 mL，加0.9％ NaCl稀释至200 mL，镇痛泵参数设置同DS组患者。

1.3 观察指标 分别于术后3、12、24、48 h采用视觉模拟评分法（VAS）、Ramsay镇静评分评估患者疼痛、镇静效果。VAS评分：0分为无疼痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～9分为重度疼痛；10分为疼痛难以忍受。Ramsay镇静评分：1分为镇静不满意；2～4分为镇静满意；5～6分为镇静过度。详细记录患者PCEA期间嗜睡、头晕、恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、呼吸抑制及血压下降等不良反应发生情况。分别于麻醉前（T0）、术毕（T1）、术后12 h（T2）、术后1 d（T3）、术后3 d（T4）清晨抽取患者空腹肘静脉血3 mL。取1 mL置于EDTA抗凝管，采用流式细胞仪检测CD3＋、CD4＋、CD8＋、自然杀伤细胞（NK细胞）；另2 mL置于离心管中，离心（3000 r/min）15 min后，取上清液，置于-20 ℃冰箱中保存待检，采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定血清IL-2、IL-10浓度。

1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分比表示，比较采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛及镇静效果的比较 两组患者PCEA期间各时间点VAS评分、Ramsay镇静评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　两组患者疼痛及镇静效果的比较（±s）　分

表1　两组患者疼痛及镇静效果的比较（±s）　分

组别　　时间　VAS评分　Ramsay镇静评分DS组（n＝35）　　术后3 h　 2.22±0.55　 3.71±0.36术后12 h　 1.66±0.54　 3.24±0.43术后24 h　 1.51±0.52　 2.76±0.57术后48 h　 1.51±0.53　 1.85±0.73 D组（n＝32）　　术后3 h　 2.23±0.57　 3.84±0.40术后12 h　 1.68±0.53　 3.47±0.47术后24 h　 1.52±0.50　 2.95±0.61术后48 h　 1.51±0.56　 1.94±0.77

2.2 两组患者术后各时间点细胞免疫功能指标的变化 与T0比较，两组患者T1、T2、T3时CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋、NK细胞均明显降低（P＜0.05），T4时上述各指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；DS组患者T1、T2、T3时CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋、NK细胞均明显高于D组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　两组患者术后各时间点细胞免疫功能指标的变化（±s）

表2　两组患者术后各时间点细胞免疫功能指标的变化（±s）

*与T0比较，P＜0.05；△与D组比较，P＜0.05

组别　　时间　CD3＋（％）　CD4＋（％）　 CD4＋/CD8＋　NK细胞（％）DS组（n＝35）　T0　83.04±7.35　45.26±6.35　1.62±0.38　18.40±5.26 T1　72.84±4.26*△　38.47±5.36*△　1.33±0.31*△　15.89±3.24*△T2　71.70±5.65*△　37.09±6.78*　1.29±0.33*　15.64±3.57*△T3　70.25±8.13*△　36.49±6.84*△　1.24±0.43*△　16.07±3.84*△T4　80.98±6.51　43.71±6.62　1.50±0.38　16.84±4.63 D组（n＝35）　T0　82.28±7.44　44.18±6.32　1.54±0.42　18.42±5.18 T1　70.59±4.78　35.66±5.50*　1.18±0.28*　14.13±3.87*T2　69.47±5.82　34.22±6.40*△　1.17±0.26*△　13.82±3.96*T3　68.16±8.37　33.40±6.57*　1.17±0.27*　13.49±4.28*T4　79.05±6.68　42.57±6.83　1.75±0.36　16.79±4.55

2.3 两组患者术后各时间点炎症介质的变化 与T0比较，D组患者T3时IL-2明显降低，T4时IL-10明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；DS组患者术后各时间点血清IL-2、IL-10浓度比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3　两组患者术后各时间点血清IL-2、IL-10浓度的变化（±s） pg/mL

表3　两组患者术后各时间点血清IL-2、IL-10浓度的变化（±s） pg/mL

*与T0比较，P＜0.05

组别　　时间　IL-2　IL-10 DS组（n＝35）　T0　74.62±9.80　18.14±4.52 T1　73.62±9.42　19.67±5.84 T2　72.09±9.35　19.94±6.08 T3　71.72±9.33　20.07±6.82 T4　71.63±9.44　19.42±7.16 D组（n＝32）　T0　75.76±9.77　18.05±4.87 T1　73.04±9.20　19.82±5.96 T2　71.83±9.51　20.20±6.33 T3　68.48±9.25*　22.48±6.27*T4　71.57±9.24　19.57±7.15

2.4 两组患者PCEA期间不良反应发生情况 DS组患者PCEA期间共出现头晕2例，恶心呕吐1例，不良反应发生率为8.57％（3/35）；D组患者PCEA期间共出现头晕和恶心呕吐各1例，不良反应发生率为6.25％（2/32）。两组患者均未出现呼吸抑制、嗜睡、尿潴留、皮肤瘙痒、呼吸抑制及血压下降等不良反应，两组患者的不良反应发生率比较差异无统计学意义（ χ2＝0.016，P＞0.05）。

3 讨论

手术创伤、术后疼痛及麻醉均可使机体产生一系列复杂的应激反应，进而使机体与之相关的内环境发生异常变化，使机体免疫功能受到抑制，增加术后并发症发生的风险，对患者术后恢复造成不良影响[4]。而术后机体免疫功能状态与术后感染、并发症发生等密切相关，故寻找镇痛、镇静效果良好，且对机体免疫功能影响较轻微的镇痛药物和镇痛方式具有十分重要的临床意义。

PCEA因其可使药物维持稳定的血药浓度，具有满意的镇痛效果，适应证广，且对患者影响较少等特点，已广泛应用于临床，本研究将地佐辛联合舒芬太尼应用于剖宫产术后PCEA[5]。地佐辛是一种新型的强效的阿片类镇痛药，可通过激动κ受体，产生脊髓镇痛及轻微的镇静作用，且对μ受体具有较弱的拮抗作用，无μ受体依赖性，故地佐辛具有良好的镇痛作用，同时呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应少，且程度较轻微[6-8]。而舒芬太尼是芬太尼家族类药物中镇痛作用最强的药物，因其具有起效迅速、作用时间短、长期应用无蓄积等特点常用于术后PCEA[9-10]。本研究应用地佐辛联合舒芬太尼实施PCEA，两者镇痛作用协同，降低不良反应的发生，研究发现两组患者PCEA期间各时间点VAS评分、Ramsay镇静评分比较差异均无统计学意义，表明单独应用地佐辛和应用地佐辛联合舒芬太尼实施PCEA的镇痛、镇静效果无差异。两组患者实施PCEA期间，呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应发生率比较，差异亦无统计学意义，表明应用地佐辛联合舒芬太尼实施PCEA并未增加不良反应发生的风险，具有较高的安全性。

机体免疫效应包括细胞免疫和体液免疫，其中T淋巴细胞和NK细胞介导的细胞免疫起重要作用[11]。T淋巴细胞亚群中CD3＋可反映细胞免疫总体水平；CD4＋在细胞免疫应答中起辅助作用，通过分泌大量细胞因子激活炎性反应；CD8＋为免疫抑制细胞，通过刺激免疫抑制因子的分泌，发挥细胞免疫功能抑制作用。Syrjälä等[12]研究表明CD4＋与CD8＋的比值可作为疾病严重程度和预后的生理指标之一。而NK细胞在体内具有免疫监视、防御及调节作用。因此，测定CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋、NK细胞水平可反映机体细胞免疫功能状态，可作为评估患者术后预后的生理指标之一。本研究结果显示，两组患者术后CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋、NK细胞水平均较麻醉前呈不同程度地下降，并均于术后1 d达到最低水平，于术后3 d恢复至麻醉前水平，但DS组患者上述各指标在术毕、术后12 h、术后1 d时均明显高于D组，表明应用剖宫产术后PCEA可产生一过性的细胞免疫功能抑制，其中应用地佐辛联合舒芬太尼实施PCEA较地佐辛产生的细胞免疫功能抑制程度较轻微。分析其原因可能为舒芬太尼是一种特异性的μ受体激动剂，可通过作用于免疫细胞表面的μ受体，抑制T细胞增殖、巨噬细胞功能及中性粒细胞聚集，直接抑制细胞免疫功能。此外，舒芬太尼还可通过作用于中枢神经系统的μ受体，使糖皮质激素和儿茶酚胺大量释放，进而抑制细胞免疫功能[13-15]。而地佐辛具有部分μ受体拮抗作用，可减轻部分细胞免疫功能抑制[16]。IL-2主要有Th1细胞合成分泌，IL-10主要由Th2细胞合成分泌，当机体的细胞免疫功能受到抑制时，血清IL-2水平下降，IL-10上升，本研究结果显示，DS组患者术后各时间点血清IL-2、IL-10水平均无显著性差异，而D组患者血清IL-2水平在术后1 d时明显降低，血清IL-10水平在术后3 d时明显升高。进一步表明剖宫产术后应用地佐辛联合舒芬太尼实施PCEA较地佐辛产生的细胞免疫功能抑制程度较轻微。

综上所述，地佐辛联合舒芬太尼PCEA效果良好，可减轻术后细胞免疫功能抑制。

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Effect of Dezocine Combined with Sufentanil for PCEA on Cellular Immunity and Inflammatory Mediators in Caesarean Section

/JIANG Qing-song，GUO Neng-qi，LI Huan-fen，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（03）：031-034

【Abstract】Objective： To discuss the effect of Dezocine combined with Sufentanil for PCEA on cellular immunity and inflammatory mediators in caesarean section. Method： 67 cases of puerpera scheduled for elective caesarean section were selected and randomly divided into Dezocine group （group D，n＝35） and Dezocine combined with Sufentanil group （group DS，n＝32），all the patients accepted PCEA 48 h after surgery. The analgesic pump formulation of the group D was Dezocine 0.6 mg/kg，and the group DS was Dezocine 0.3 mg/kg＋Sufentanil 1.5 μg/kg，9％ NaCl was added to dilute 200 mL for the both groups. The analgesia pump parameters was set：continuous infusion volume 4.0 mL /h，a single dose of PCA 0.5 mL，lock time 15 min. The VAS score，Ramsay sedation score were used to assess analgesic，sedative effect at 3，12，24，48 h after surgery，and CD3＋，CD4＋，CD4＋/CD8＋，NK cells and IL-2，IL-10 levels were detected before anesthesia（T0） ，the end of surgery（T1），12 h after surgery （T2） ，1 d after surgery （ T3），3 d after surgery （T4）. Result： There were no significant differences of the VAS score，Ramsay sedation score at each time point during PCEA between the two groups （P＞0.05）.Compared with T0，the CD3＋，CD4＋，CD4＋/CD8＋，NK cells at T1，T2，T3of the two the groups were reduce significantly，and the group DS was significantly higher than the group D （P＜0.05）.Compared with T0，the serum IL-2 levels at T3of the group D were reduce significantly，and serum IL-10 levels at T4 of the group D were rise significantly（P＜0.05），there were no significant differences of serum IL-2，IL-10 levels in the group DS at each time points（P＞0.05）.Conclusion： Dezocine combined with Sufentanil for PCEA has excellent synergistic effect，which can reduce the inhibition of cellular immune function after surgery.

【Key words】Dezocine； Sufentanil； PCEA； Cellular immune function； Inflammatory mediators

收稿日期：（2015-06-26） （本文编辑：蔡元元）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.03.010

通信作者：蒋青松

*基金项目：中山市医学科研项目（2014A02034）