孕晚期的睡眠呼吸暂停低通气与血压及胎儿生长发育的关系

杨琳何权瀛郑绮雯王娘娣于兰芳



孕晚期的睡眠呼吸暂停低通气与血压及胎儿生长发育的关系

杨琳①何权瀛②郑绮雯①王娘娣①于兰芳①

【摘要】目的：本研究拟通过病例-对照研究，讨论孕晚期睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）与血压及胎儿生长发育的关系。方法：纳入2013年2月-2014年2月在北京大学深圳医院产科就诊的36周以上、Hawaii打鼾量表≥2分的122例待产孕妇。在医院行8 h夜间睡眠呼吸初筛仪监测，根据呼吸暂停低通气指数（AHI）将患者分为SAHS组（n＝31）与非SAHS组（n＝91），比较两组孕妇各孕期的血压及胎儿生长发育的相关指标、婴儿出生体重及Apgar评分，分析孕晚期SAHS与血压及胎儿发育的关系。结果：SAHS组的MSpO2、LSpO2均明显低于非SAHS组，AHI明显高于非SAHS组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。SAHS组孕妇的产前舒张压（86.16±14.23）mm Hg高于非SAHS组的（80.08±13.19）mm Hg，差异有统计学意义（P＜0.05）。AHI每上升10次/h，或孕前血压每上升10 mm Hg，或夜间平均血氧饱和度（MSpO2）每下降3％，产前血压约上升6 mm Hg；孕期母体体重增加每上升0.7 kg/m2，或产前血压每降低10 mm Hg，胎儿出生体重可增加约0.2 kg。胎儿宫内发育迟缓（IUGR）的主要影响因素是产前血压[OR＝1.276，95％CI（1.099，1.481）]、孕期母体体重变化[OR＝0.020，95％CI （0.002，0.181）]及AHI[OR＝0.836，95％CI（0.710，0.984）]，IUGR与SAHS不相关[OR＝0.780，95％CI （0.263，2.313），P＞0.05]。结论：SAHS孕妇的孕晚期舒张压升高；孕晚期血压与AHI、MSpO2及孕前血压相关；SAHS与胎儿生长发育异常不相关。

【关键词】睡眠呼吸暂停低通气综合征； 血压； 胎儿发育

①北京大学深圳医院 广东 深圳 518036

②北京大学人民医院

First-author’s address：Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen 518036，China

睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleep apnea hypopnea syndrome，SAHS）是继发性高血压的首要原因，但鉴于作为确诊手段的多导睡眠仪检查的复杂性及对孕妇夜间睡眠可能造成的不良影响，目前关于SAHS与妊娠关系的研究不多，SAHS与孕妇的血压升高及胎儿异常的生长发育之间的关系尚不明了。本研究拟应用简易的夜间睡眠呼吸初筛仪筛选SAHS孕妇，分析SAHS对妊娠期血压的影响，探讨与胎儿生长发育的关系。

1　资料与方法

1.1一般资料 纳入2013年2月-2014年2月在北京大学深圳医院产科就诊的36周以上Hawaii打鼾量表≥2分的待产孕妇。排除标准：（1）慢性缺氧性疾病，包括慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病、哮喘、支气管扩张；（2）严重心脑血管并发症（包括各阶段的心肌梗死、心功能Ⅲ～Ⅳ级、各阶段脑血管意外）、严重肝肾功能不全病史（肝硬化失代偿、肾功能衰竭）；（3）原发性及继发性高血压患者（如肾动脉狭窄、肾上腺肿瘤、甲状腺功能亢进），先兆子痫，子痫；（4）多胎妊娠、妊娠合并糖尿病；（5）缺少孕20～24周、孕28～32周任一阶段的产检结果，如体重、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、宫高、腹围、胎儿B超（双顶径、股骨径）。

1.2方法 所有入选患者均在医院行8 h（22∶00-6∶00）夜间睡眠呼吸初筛仪监测；根据产检记录登记孕前、孕20～24周、孕28～32周的产检结果，如体重、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、宫高、腹围、胎儿B超（双顶径、股骨径）；在孕妇生产后记录婴儿出生体重及Apgar评分。

1.2.1夜间睡眠呼吸初筛仪监测 应用睡眠呼吸初筛仪PS01，孕妇晚上上床准备睡觉开始记录，到次日清晨醒来为止，记录时间不足4 h被认为无效记录，需重新监测。所有记录均在医院内完成，次日由技术人员通过计算机下载数据，包括夜间平均血氧饱和度（MSpO2）、夜间最低血氧饱和度（LSpO2）、睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hyponea index，AHI），通过计算机软件包来分析。上述工作均由一人操作、另一人核实。

1.2.2血压测量 用标准水银血压计（上海医疗设备厂）测量双上肢血压，取平均值；若双侧血压（收缩压或舒张压）差异超过10 mm Hg，考虑动脉炎的可能，予以剔除。平时血压在医院诊室、至少休息30 min后测量；平均动脉压（MAP）＝舒张压＋1/3（收缩压-舒张压）。PROSBP（PRODBP）：孕前SBP（DBP）；SBP1（DBP1）：孕20周SBP （DBP）；SBP2（DBP2）：孕28周SBP（DBP）；SBP3 （DBP3）：产前SBP（DBP）。上述工作均由一人操作、另一人核实。

1.3统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，若满足正态分布与方差齐性时，两组间比较应用独立样本t检验；若不符合正态分布与方差齐性时，应用非参数检验。计量资料之间的关系用相关分析和多元逐步回归模型；计数资料之间的关系用2×2四格表 χ2检验与相关分析。计数资料的回归分析用逐步Logistic回归模型，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

共收集122例，作为本组研究对象，非SAHS组91例，SAHS组31例。所有研究对象的平均年龄为（29.20±4.04）岁，平均孕周为（36.70±4.30）周，平均体质量指数（body mass index，BMI）为（27.20±3.34）kg/m2，平均AHI为（5.71±5.69）次/h。2.1 两组孕妇的一般资料比较 两组孕妇的年龄、身高及BMI比较差异均无统计学意义（P＞0.05），但SAHS组的MSpO2、LSpO2均明显低于非SAHS组，AHI明显高于非SAHS组，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1　两组孕妇的一般资料比较（±s）

表1　两组孕妇的一般资料比较（±s）

**与非SAHS组比较，P＜0.01

组别　　年龄（岁）　　身高（cm）　BMI（kg/m2）　MSpO2（％）　LSpO2（％）　AHI（次/h）非SAHS组（n＝91）　29.04±4.23　 160.48±4.93　 27.26±3.47　 95.67±1.36　 86.58±5.88　3.04±1.08 SAHS组（n＝31）　29.61±3.48　 158.68±4.46　 27.02±2.96　 94.82±1.43**　82.39±4.26**　13.55±6.48**

2.2两组孕妇各孕期血压比较 SAHS组孕妇的产前DBP（DBP3）明显高于非SAHS组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3两组孕妇的胎儿相关指标比较 两组孕妇各孕期的宫高、腹围及胎儿的双顶径、股骨径，婴儿出生体重及Apgar评分，比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2　两组孕妇各孕期血压比较（±s）　mm Hg

表2　两组孕妇各孕期血压比较（±s）　mm Hg

*与非SAHS组比较，P＜0.05

组别　PROSBP　 PRODBP　 SBP1　DBP1　SBP2　DBP2　SBP3　DBP3 非SAHS组（n＝91）115.71±10.83 69.67±9.59　 114.51±9.94　 69.04±8.86 118.22±11.08 71.60±10.74 128.43±14.80 80.08±13.19 SAHS组（n＝31）118.00±11.11 73.68±9.36　 116.45±8.92　 72.32±8.22 122.58±13.47 75.29±10.09 133.58±16.21 86.16±14.23*

表3　两组孕妇的胎儿相关指标比较（±s）

表3　两组孕妇的胎儿相关指标比较（±s）

组别　　孕20周宫高（cm）孕20周腹围（cm）孕20周胎儿双顶径（cm）孕20周胎儿股骨径（cm）孕28周宫高（cm）孕28周腹围（cm）孕28周胎儿双顶径（cm）非SAHS组（n＝91）　21.20±4.06　 86.41±6.98　 48.20±9.25　 38.28±9.01　 29.71±2.81　 93.60±7.47　 75.62±9.17 SAHS组（n＝31）　21.32±3.11　 89.23±7.58　 45.03±11.37　 35.03±8.74　 29.94±2.71　 92.97±10.76　 74.13±13.00

续表3

2.4影响孕妇产前血压与胎儿发育的因素分析 以产前平均血压值（MBP3）为因变量，年龄（AGE）、孕前血压（PROMBP）、孕前体重（PROBMI）、孕期体重变化（BMIPRO3，产前BMI-孕前BMI）、产前体重（BMI3）、夜间睡眠呼吸的各指标（MSpO2、LSpO2、AHI）为自变量，做多元逐步回归分析，得出下列方程：MBP3＝221.066＋0.611PROMBP＋0.585AHI-1.877MSpO2[R2＝0.346，F＝22.3，P＜0.001，PROMBP的95％CI为（0.392，0.829），AHI的95％CI为（0.212，0.959），MSpO2的95％CI为（-3.329，-0.425）]。

回归方程显示产前血压与孕前血压及夜间睡眠呼吸暂停低通气指数、血氧平均水平关系密切，其中与孕前血压的偏相关系数为0.454（P＜0.05），与AHI的偏相关系数为0.275（P＜0.05），与MSpO2的偏相关系数为-0.229（P＜0.05）。可以看出，睡眠呼吸暂停低通气指数每上升10次/h，或孕前血压每上升10 mm Hg，或夜间平均血氧每下降3％，产前血压约上升6 mm Hg。

以胎儿出生体重（FW）为因变量，年龄（AGE）、产前平均血压（MBP3）、产前体重（BMI3）、孕期血压变化（MBPPRO3，产前MBP-孕前MBP）、孕期体重变化（BMIPRO3）、夜间睡眠呼吸各指标（MSpO2、LSpO2、AHI）为自变量，做多元逐步回归分析，得出下列方程：FW＝3.091＋0.271BMIPRO3-0.019MBP3[（R2＝0.429，F＝46.447，P＜0.001，BMIPRO3的95％CI为（0.209， 0.333），MBP3的95％CI为（-0.027，-0.011）]。

回归方程显示胎儿出生体重与孕期母体体重变化、产前血压关系密切，其中与孕期母体体重变化的偏相关系数为0.623（P＜0.05），与产前血压的偏相关系数为-0.383（P＜0.05）。可以看出，孕期母体体重增加每上升0.7 kg/m2，或产前血压每降低10 mm Hg，胎儿出生体重可增加约0.2 kg。

以胎儿出生体重＜2500 g作为胎儿宫内发育迟缓（IUGR）的诊断标准，年龄（AGE）、产前平均血压（MBP3）、产前体重（BMI3）、孕期血压变化（MBPPRO3）、孕期体重变化（BMIPRO3）、夜间睡眠呼吸各指标（MSpO2、LSpO2、AHI）为自变量，做逐步Logistic回归分析（Forward：Ward：法），结果显示，IUGR的主要影响因素是产前血压、孕期母体体重变化及睡眠呼吸暂停低通气指数（R2＝0.49， χ2＝81.414，P＜0.001），总判对率为94.2％，见表4。

表4　IUGR相关因素的Logistic回归分析

将IUGR与SAHS作四格表相关分析，非SAHS组中18例患IUGR，73例非IUGR，SAHS组中5例患IUGR，26例非IUGR，结果显示SAHS与IUGR不相关（相关系数为-0.041，P＝0.657），SAHS孕妇的胎儿未发现患IUGR的风险增高[ χ2＝0.201，OR＝0.780，95％CI为（0.263，2.313），P＝0.654]。

3　讨论

睡眠呼吸暂停低通气综合征是引发血压升高的一项独立危险因素。近年来，SAHS与妊娠期高血压的关系逐渐受到关注。打鼾是SAHS最典型的症状，在孕期表现得更加普遍。迄今为止已有多项研究发现打鼾的孕妇有发生血压升高的风险，但也有研究认为孕妇打鼾与SAHS无关[1-2]。实际上打鼾与SAHS的关系在孕妇中与一般人群亦有所不同，以打鼾症状推断SAHS可能会高估了妊娠合并SAHS的风险，同时打鼾代表的上气道阻塞同样会引起孕妇血压升高[3-5]。因此本文拟去除打鼾因素的影响，单独分析SAHS对血压及胎儿的影响。

有学者发现合并SAHS的孕妇易血压升高；妊娠期血压升高的危险因素如肥胖、糖尿病均与SAHS相关，SAHS可使孕妇血压升高的风险升高4倍[6-7]。但目前关于SAHS对血压影响的结论不一[2，8]，原因在于各研究样本量少（＜50例），诊断SAHS的手段不一（脉氧仪、便携仪、多导睡眠仪）。鉴于针对孕妇的各检查手段均有其优缺点，如孕妇的脉氧指标不能反映SAHS的病情[9]，孕妇腹压的增加难以接受多导睡眠仪（PSG）检查的平卧姿势，横隔抬高导致的呼吸困难难以忍受PSG检查的胸、腹带束缚，胸、腹带束缚可能会引起孕妇与胎儿的损害，孕晚期孕妇本身因疼痛、尿频、焦虑等原因易出现微觉醒及睡眠中断等，因此本研究去除胸腹带及脑电图检查，以SAHS最重要的环节——低氧与呼吸暂停低通气为研究指标，应用便携式睡眠呼吸初筛仪PS01，分析妊娠期SAHS与血压及胎儿的关系。

Beilin等[10]认为SAHS可引起孕妇血压升高，但达不到妊娠期高血压的水平。本文亦发现SAHS孕妇的孕晚期舒张压（86.16±14.23）mm Hg高于对照组的（80.08±13.19）mm Hg，这与SAHS早期引起舒张压升高的表现一致。回归方程发现，孕晚期血压与睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）相关，偏相关系数为0.454（P＜0.05），AHI每上升10次/h，产前血压约上升6 mm Hg。同时本文亦发现孕晚期血压与夜间平均血氧饱和度（MSpO2）相关，偏相关系数为-0.229，MSpO2每下降3％，产前血压约上升6 mm Hg。这与既往研究一致，如存在慢性缺氧的高海拔孕妇易有血压升高[11]。因此不管是夜间血氧下降的次数与夜间平均血氧的水平，均可对孕晚期血压产生影响，由此推测，即使只给予普通吸氧，对降低合并有SAHS的孕妇血压也有一定的益处。

目前关于SAHS对胎儿影响的研究并不多，大多仍以打鼾推论SAHS对胎儿的影响，结论不一[3-4，12]，究其原因主要在于打鼾症状主观，评价标准不一，而真正以AHI来评价SAHS与胎儿关系的研究样本量均少。有研究认为SAHS孕妇的胎儿易发生早产、IUGR及低Apgar评分，CPAP治疗可使胎儿出生体重达到正常标准、Apgar评分提高，但也有研究认为即使频繁低氧也不影响胎儿预后[2-3，13-14]。与Ko等的研究类似[15]，本文未发现SAHS组孕妇的胎儿在孕期生长发育及出生后体重及Apgar评分异于对照组（P＞0.05），胎儿的出生体重与SAHS相关的指标无关，IUGR与SAHS无关，分析原因可能在于：（1）胎儿血红蛋白有高携氧能力；（2）胎儿血红蛋白浓度高；（3）胎血呈酸性易释放氧，因此胎儿预后很少受到低氧的影响。

综上所述，本文认为SAHS孕妇的孕晚期舒张压升高；睡眠呼吸暂停低通气指数每上升10次/h，或夜间平均血氧每下降3％，孕晚期血压约上升6 mm Hg；SAHS与胎儿生长发育异常不相关。

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The Relationship between Sleep Apnea Hypopnea and Blood Pressure and Fetal Growth in Late Pregnancy

/YANG Lin，HE Quan-ying，ZHENG Qi-wen，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：005-009

【Abstract】Objective：The research through the case - control study，to discuss the relationship between sleep apnea hypopnea syndrome（SAHS） and blood pressure and fetal growth in late pregnancy.Method：One hundred and twenty-two pregnant women in Peking University Shenzhen Hospital from February 2013 to February 2014（over 36 weeks，Hawaii Snoring Scale≥2 scores） were enrolled.All women underwent an monitoring overnight sleep monitor in hospital for 8 hours and they were divided into the SAHS group（n＝31） and the non-SAHS group（n＝91） according to apnea hyponea index（AHI）.The results of the maternal blood pressure（BP）and fetal intrauterine growth were taken from medical records.The birth weight and Apgar score were kept down after the deliveries.The data of blood pressure and fetal growth were compared between the women with and without SAHS.The relationship between SAHS and blood pressure and fetal growth in late pregnancy.Result：The MSpO2，LSpO2of the SAHS group were significantly lower than the non-SAHS group，the AHI was significantly higher than the non-SAHS group，the differences were statistically significant（P＜0.01）.The prenatal diastolic blood pressure of the SAHS group was （86.16±14.23）mm Hg，which was significantly higher than （80.08±13.19）mm Hg of the non-SAHS group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Every time AHI increased 10/h or prepregnancy BP increased 10 mm Hg or nocturnal mean blood oxygen saturation（MSpO2） decreased 3％，BP in the third trimester increased 6 mm Hg.Every time maternal weight gain increased 0.7 kg/m2or BP in the third trimester decreased 10 mm Hg，birth weight increased 0.2 kg.The main risk factors of intrauterine growth retardation（IUGR）were BP in the third trimester[OR＝1.276，95％CI（1.099，1.481）]，maternal weight gain[OR＝0.020，95％CI （0.002，0.181）] and AHI[OR＝0.836，95％CI（0.710，0.984）].IUGR was non-related with SAHS[OR＝0.780，book=6,ebook=1095％CI（0.263，2.313），P＞0.05].Conclusion：SAHS is related with higher value of DBP in the third trimester.BP in the third trimester is associated with pre-pregnancy BP，AHI and MSpO2，SAHS is non-related with IUGR.

【Key words】Sleep apnea hypopnea syndrome； Blood pressure； Fetal growth

收稿日期：（2015-06-23） （本文编辑：欧丽）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.002

通信作者：何权瀛