城乡居民医保管理中存在的问题及对策分析

●陈重君

城乡居民医保管理中存在的问题及对策分析

●陈重君

近期财政部驻湖北专员办对湖北省城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗中央补助资金有关情况进行了检查，并深入到相关地市、乡村进行了实地抽审调研，审核了申请资料数据和地方补助资金拨付情况，现就城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗管理过程中存在的问题及对策进行分析。

一、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗管理过程中存在的主要问题

一是参保人员分类标准交叉，重复参保现象严重。目前我国的医疗保险制度设计多头管理，标准不一。现行的参保类型主要以就业、户籍、年龄来确定，但人员身份的多重性、工作生活的流动性，导致参保身份难以界定，造成个人重复参保、财政重复补助。

二是管理平台未统一，信息网络系统未共享。城镇医保、新农合分别由人社部和卫计委两个部门负责管理与经办，双方都有自己独立运行的信息网络系统，资源不能共享，不能对重复参保、参合的人员进行审核控制删除。

三是缴费标准不一致，居保对职保冲击较大。目前，武汉参保居民人均缴费只有灵活就业职保个人缴费金额的二十六分之一，居保人均筹资总额只有灵活就业职保个人缴费金额的六分之一。造成居保与职保个人缴费金额差距过大，逐步出现灵活就业人员停职保转居保的现象，进而导致职保和居保的参保人员类别结构和基金收入发生较大变化，不仅会增加各级财政补助资金的投入，且不利于职保的可持续发展。

四是清算不及时，财政下拨补助资金时间滞后。没有建立次年对上一年度新增居保人员财政补助费用清算机制，使各级财政补助费用不能足额拨付到位，给居保基金正常运行带来较大压力，经常入不敷出，对外欠债。

五是城镇居民医保与新农合医保需整合。国务院已印发了整合城乡居民医保的意见，要求统一政策制度、统一经办服务、统一就医管理。居保和新农合参保人数众多，有大量的前期工作要做，若在时间节点上把握不好，会直接影响两个制度合并后参保居民医保待遇，增加社会不稳定因素。

二、解决问题的对策

一是完善政策制度，建立健全医疗保障机制。不断完善大病保险赔付政策并做好与居保新农合政策对接，充分发挥大病保险的补充作用。尽快推进异地就医联网报销机制，让外出务工人员能够就近就医报销，减轻就医费用负担，以免异地就医重复报销。进一步明确基本医保政策，建立卫生、人社等部门信息共享平台，全面清理核查参保重合情况，及时查漏去重，提高基金使用效率。

二是加大基金监管力度，建立严格的问责机制。居保和新农合主管部门应不断强化对基金的监管，监督经办机构落实管理责任制。经办机构要建立工作责任追究制度和办法，明确相关部门和人员职责及违规处理措施，提高相关人员责任意识。完善内部控制机制，建立基金补偿，大病保险赔付，审核审批支付相分离等内控制度，明确各环节岗位的职责，并切实有效履行。加强对定点医疗机构的考核管理，整顿和规范医疗秩序。财政等部门应认真履职，规范基金管理，及时下拨基金，确保医保基金的安全合理使用。

三是逐步提高参保居民个人缴费标准,建立合理公平的承担机制。将居保和灵活就业职保人员个人缴费差距控制在一定的合理范围，同时适当控制财政对城乡居民医保补助的增长，逐步将个人缴费与财政补助水平调整为1∶1左右。

四是加强基础管理工作，提升信息化管理水平。充分运用信息化技术手段，建立规范统一的参保参合对象的基本信息、医疗信息、医疗费用及结算等情况。建立健全本机构内外各类医疗保险信息系统之间的共享平台机制，实现资源共享，提高管理质量和效率。建立健全对医疗机构医疗行为的监控、分析和评估，确保基础管理工作规范，杜绝重复参保参合问题。

（作者单位：财政部驻湖北专员办业务二处）

（本栏目责任编辑：阮静）