房间隔缺损修补术术中桡动脉压力波形消失1例

孙艳斌，孙淑红，应秀环

(1.河北省承德市中心医院麻醉科　067000；2.河北省承德市妇幼保健院妇科　067000；3.河北省承德市中心医院手术室　067000)



房间隔缺损修补术术中桡动脉压力波形消失1例

孙艳斌1，孙淑红2，应秀环3

(1.河北省承德市中心医院麻醉科067000；2.河北省承德市妇幼保健院妇科067000；3.河北省承德市中心医院手术室067000)

近年，随着麻醉技术的不断发展，心脏手术麻醉已经成为很多医院麻醉科的常规麻醉方式。经桡动脉穿刺置管测量动脉血压是心脏麻醉的一个常规监测项目。笔者在从事心脏麻醉工作的过程中，遇见1例小儿房间隔缺损修补术术中出现不明原因桡动脉压力波形消失的患者，现报道如下。

1　临床资料

患儿，女，3岁11个月，体质量15 kg，术前诊断：先天性心脏病，房间隔缺损(2孔中央型)，缺损面积9 mm，三尖瓣轻度关闭不全；拟行手术：房间隔缺损修补术、三尖瓣成形术。无术前用药，患儿15：40入手术室，入室后，8%七氟烷吸入3 min后患儿入睡，4%七氟烷吸入3 min后建立外周静脉通路，静脉给予长托宁0.2 mg、地塞米松2 mg、咪达唑仑1 mg、顺苯磺阿曲库铵5 mg、舒芬太尼7.5 mg，气管插管顺利，麻醉机控制呼吸，左桡动脉穿刺不成功，右桡动脉穿刺2次后成功，置入22号套管针动态血压(ambulatory blood pressure，ABP)81/44 mm Hg。右颈内静脉穿刺置管顺利，测量中心静脉压6 mm Hg，麻醉维持：右美托咪定15 μg/h泵注，1.5%七氟烷吸入，胸骨正中切口入路，手术开始前静脉注射舒芬太尼7.5 μg，切开胸骨后静脉注射肝素钠6 000 U，术者游离升主动脉及上下腔静脉，静脉注射肝素5 min后抽取动脉血气及测定激活凝血时间(activated clotting time，ACT值)，此时ABP 60/32 mm Hg，动脉血回抽不出，注射肝素盐水1 mL阻力大但是能注入，监护仪显示动脉压波形为直线，心率112次/分，窦性心律。首先考虑桡动脉置管打折，调整患儿手腕角度无效；其次考虑桡动脉置管脱出，外展患儿右上肢检查动脉留置针固定完好，触摸桡动脉及肱动脉不能触及，与左上肢对比右上肢颜色苍白，温度一致；左侧桡动脉及肱动脉可以触及，之后考虑桡动脉痉挛，经动脉留置管推注利多卡因1 mL无效，考虑可能用撑开器撑开胸骨后导致第1肋骨与锁骨卡压右侧锁骨下动脉。抽取静脉血气正常范围，ACT值561 s，主动脉根部测压ABP 58/30(39) mm Hg，与术者商议后行左上肢袖带测压继续手术，无创血压(BP)显示BP 55/29(43) mm Hg，主动脉及上下腔静脉插管顺利，手术顺利，阻断升主动脉17 min，开放升主动脉后，心脏自动复跳，窦性心律，此时右桡动脉出现搏动波形，平均压36 mm Hg，体外循环34 min，停机后经右桡动脉抽血通畅，动脉压力波形稳定，中和肝素、止血、关胸后于18：35带气管插管呼吸机控制呼吸安全送回重症监护室(ICU)，回ICU后生命体征平稳。术后第2天随访，患儿已经拔除气管插管，生命体征平稳，右桡动脉波形正常，未再出现类似情况。术后第3天拔出右桡动脉置管，送回病房，随访7 d患儿无动脉穿刺相关并发症出现。

2　讨　论

动脉穿刺置管测量血压是心脏麻醉必做的监测项目，通常可以选择穿刺桡动脉、肱动脉、腋动脉、股动脉和足背动脉，最常用的是桡动脉和股动脉。由于桡动脉测压、固定、术后护理等比股动脉方便，因此首选桡动脉。桡动脉穿刺置管存在一些潜在的并发症，包括前臂疼痛不适、穿刺失败、穿刺部位感染、穿刺部位血肿、非闭塞性桡动脉损伤等，在经桡动脉介入治疗中，桡动脉痉挛、桡动脉闭塞、假性动脉瘤形成的发生率也比较高。经桡动脉置管测压时波形的变化和很多因素有关，包括：主动脉瓣膜的异常、动脉血压的高低、动脉管径大小及是否有斑块形成、腕关节的屈伸程度、上肢的外展程度等。

本例患者为幼儿，术前心脏超声排除主动脉瓣膜疾病，动脉管腔斑块形成的可能性不大，抽取动脉血气前ABP 60/32 mm Hg，动脉波形消失后调整腕关节屈伸角度无效，能确定留置针在血管内，管腔内注射利多卡因并未改善，综合考虑后怀疑是胸廓出口综合征(thoracic outlet syndrome,TOS)，于是决定在BP监测下继续手术。胸廓出口，即第1 肋上方，由C型的第1肋，包括部分胸骨和第1胸椎部分所组成，而真正的含义是指第1肋与前中斜角肌组成的间隙，包括其中的臂丛神经、锁骨下动脉及邻近的锁骨下静脉[1]。TOS是其内血管神经受压而产生一系列症状的疾病，该病分为3种类型: 神经型(占90%～95%)；血管型(占4%～8%)，主要为锁骨下动静脉受压，临床上较为少见； 非典型(占1%～2%)。其中，锁骨下动脉受压症状包括：上肢和手部皮肤冷、疼痛、无力或易于疲劳，动脉搏动减弱或消失[2-3]。本病例因胸骨被撑开器撑开，可能因肋锁间隙缩小导致锁骨下动脉受压暂时闭塞，但心脏复跳后动脉波形出现，此时肋锁间隙并没有变化，因此排除TOS。在日常麻醉的一些操作中要避免引起TOS，比如：行腋路臂丛神经阻滞或腋动脉穿刺时避免上臂过度外展或外展时间过长；在行颈内静脉穿刺及锁骨上和肌间沟入路臂丛神经阻滞时，避免头过度对侧偏转，操作要轻柔，避免肌肉痉挛；一些特殊体位的手术(如肩关节镜手术、乳腺癌根治术、侧卧位手术、俯卧位手术等)体位摆放要合适，避免上肢过度外展、严重受压及头颈部过度扭曲，并维持足够的麻醉深度。

经会诊讨论后，考虑为桡动脉痉挛所致，虽然桡动脉测压时出现痉挛比较罕见，但是国内外关于介入治疗时导致桡动脉痉挛的病例并不少见[4-5]。桡动脉穿刺发生痉挛的原因主要有：桡动脉口径较细且富含肾上腺素能受体, 加之前臂皮肤对疼痛敏感, 在精神紧张、操作粗暴、疼痛刺激时易发生痉挛。成人患者存在高血压或周围血管病；上肢动脉硬化导致血管极度迂曲和狭窄；穿刺操作对血管壁的直接刺激等因素均可导致桡动脉痉挛。日常麻醉行桡动脉测压时通常都在麻醉诱导前行桡动脉穿刺(尤其成人)，患者清醒、精神紧张，为避免穿刺过程中桡动脉痉挛，可以给予适量的镇静镇痛，穿刺前行充分的局部麻醉，并避免粗暴操作，遇见置管困难时应该寻找原因，对因处理避免暴力置管。置管成功后要妥善固定，定时肝素液冲洗，避免导管打折，抽取血气要轻柔。本例患儿出现桡动脉痉挛可能是因为年龄小、体质量低，动脉管径比较细，可能诱因为抽取动脉血气时负压过大，刺激血管壁的α1-肾上腺能受体引发血管痉挛[6]。虽经动脉注射利多卡因，但是反复实验性回抽动脉血，加之体外循环降温，并未使动脉痉挛缓解。体外循环过程中解除对动脉的刺激，复温后体温回升，利多卡因作用达到高峰等综合因素作用下，心脏复跳后动脉痉挛解除，动脉波形恢复。

本病例提示，在做小儿麻醉桡动脉测压时要选择适合型号的穿刺针，穿刺过程要轻柔，留置针要妥善固定并维持合适的腕关节屈伸度，避免留置针打折，定时肝素液冲洗避免血栓形成，尤其在抽取动脉血气时要轻柔缓慢，避免负压过大,并维持足够的麻醉深度。当出现桡动脉压力波形消失时，要积极寻找常见原因，在排除常见原因后要考虑出现桡动脉痉挛的可能性，并做相应的处理，例如局部注射利多卡因、穿刺侧上肢保温等。

[1]顾玉东．胸廓出口综合征的分型、分度及功能评定标准[J]．中华手外科杂志，2011，27(3)：129-130．

[2]熊翔宇，何敏，陈宇，等．经桡动脉行经皮冠状动脉介入治疗诱发胸廓出口综合征1例[J]．中国介入心脏病学杂志，2015，23(5)：299-300．

[3]Freischlag J，Orion K.Understanding thoracic outlet syndrome[J].Scientifica (Cairo)，2014(2014):248163.

[4]李小龙，张斌，李新建，等．桡动脉痉挛209例相关因素的分析[J/CD]．中华临床医师杂志(电子版)，2011，5(7)：1983-1987．

[5]吴家宽，王善花，卓庆亮，等．顽固性桡动脉痉挛1例[J]．临床心血管病杂志，2012，28(11)：875-875．

[6]Gnanenthiran SR，Amos D,Kamaladasa K, et al．Occlusive radial artery thrombosis following severe radial artery spasm during coronary angiography in Takotsubo Cardiomyopathy: should this access route be avoided in this condition[J].Int J Cardiol,2015,179(20):38-39.

孙艳斌(1982-)，主治医师，硕士，主要从事临床麻醉与疼痛诊疗研究。

·短篇及病例报道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.19.050

R616

C

1671-8348(2016)19-2732-02

2016-01-08

2016-02-25)