冠状动脉粥样硬化性心脏病住院患者钙通道阻滞剂应用现状*

高 柳，姜 甜，贾友宏，李一石

（北京协和医学院 中国医学科学院 阜外医院·卫生部心血管药物临床研究重点实验室，北京 100037）

冠状动脉粥样硬化性心脏病住院患者钙通道阻滞剂应用现状*

高 柳，姜 甜，贾友宏，李一石

（北京协和医学院 中国医学科学院 阜外医院·卫生部心血管药物临床研究重点实验室，北京 100037）

目的 调查医院冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)住院患者中钙通道阻滞剂的应用情况，为促进临床合理用药提供依据。方法 随机抽取医院冠心病住院患者146例，对住院期间医嘱用药情况进行回顾性分析。结果 冠心病住院患者中钙通道阻滞剂使用率为42．47%，低于其他多数冠心病二级预防药物的使用率；影响钙通道阻滞剂使用的因素主要包括合并心力衰竭或陈旧性心肌梗死；使用率较高的钙通道阻滞剂为地尔硫 和氨氯地平。结论 该医院冠心病住院患者中钙通道阻滞剂的使用基本合理，但存在对部分患者钙通道阻滞剂使用指征不够明确、过于顾忌不良反应等问题，建议加强合理应用钙通道阻滞剂的相关培训。

钙通道阻滞剂；冠状动脉粥样硬化性心脏病；药品不良反应；合理用药

钙通道阻滞剂是目前临床主要应用的心血管疾病药物，通过选择性阻断钙离子内流入细胞内发挥作用，被广泛应用于高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)、心绞痛、心律失常等疾病的治疗。由于钙通道阻滞剂适用疾病谱较广、患者人数多、情况复杂多变，在临床实际应用中常存在一些临床指南没有涉及或存在争议的情况。笔者对北京阜外医院的冠心病住院患者用药情况进行了抽样调查，旨在探讨钙通道阻滞剂在冠心病住院患者中的合理应用。

1 资料与方法

随机抽取北京阜外医院2014年5月至2015年9月间因冠心病住院治疗的患者146例，其中男101例，女45例；平均年龄（58．97±10．04）岁；均为根据临床症状和冠脉CTA或冠脉造影结果明确冠心病诊断，并排除病情不稳定的非冠心病患者。对心绞痛患者根据世界卫生组织(WHO)标准分为劳力型心绞痛和自发型心绞痛。针对不同类型冠心病患者的住院期间用药进行统计，包括药品名称、规格、生产厂家、价格等，并对钙通道阻滞剂用药情况进行归纳分析。所有数据采用SPSS 13．0统计软件分析，对年龄与是否用药进行二分类Logistic回归分析，对两独立样本率的资料行 χ2检验。

2 结果

2．1 入选患者一般情况及对用药影响

入选患者的一般情况及合并疾病情况见表1，其中糖尿病包括糖尿病及空腹血糖调节受损和糖耐量异常，心力衰竭定义为急性心肌梗死患者Killip分级或慢性心力衰竭患者中美国纽约心脏病学会(NYHA)分级Ⅱ～Ⅳ级的患者。其中性别、年龄和是否合并高血压、糖尿病、高脂血症、慢性肾功能不全、心房颤动等因素对患者是否使用钙通道阻滞剂方面的影响均无统计学差异，合并心力衰竭或陈旧性心肌梗死的患者应用钙通道阻滞剂的频率低于未合并心力衰竭（χ2＝8．117，P＝0．005）或陈旧性心肌梗死（χ2＝8．188，P＝0．004）者，有统计学差异。

2．2 钙通道阻滞剂在冠心病住院患者中使用情况

146例冠心病患者中，钙通道阻滞剂的使用率为42．47%。在慢性稳定型冠心病（包括劳力型心绞痛、无症状心肌缺血、卧位型心绞痛和无心绞痛症状的陈旧性心肌梗死）、自发型心绞痛和急性心肌梗死的患者中，钙通道阻滞剂的使用率均低于其他多数冠心病常规二级预防药物，见表2。

表1 入选冠心病患者一般情况对用药情况的影响（n＝146）

表2 入选冠心病患者中使用频率前7位的药物（n＝146）

2．3 常用钙通道阻滞剂使用频率对比

钙通道阻滞剂在急性心肌梗死患者中的使用率明显低于自发型心绞痛患者（χ2＝6．745，P＝0．009）；比较钙通道阻滞剂在自发型心绞痛患者中和慢性稳定型冠心病患者中的使用率（χ2＝1．287，P＝0．257），在慢性稳定型冠心病患者和急性心肌梗死患者中的使用率（χ2＝3．483，P＝0．062），两组间无统计学差异，详见表3和表4。

表3 不同类型冠心病患者中使用频率前7位的药物

表4 钙通道阻滞剂使用情况排名（n＝146）

3 讨论

钙通道阻滞剂有良好的降压效果和安全性。随着药物研发进展，控释剂型的硝苯地平和新一代钙通道阻滞剂氨氯地平、非洛地平等相继问世，针对不同合并症、不同人群的试验均表明，新型药物能有效降低目标人群的心血管事件，且不明显增加死亡率和严重不良反应[1－4]。

钙通道阻滞剂在冠心病患者中的作用根据药物种类和冠心病类型不同而有所差异。短效硝苯地平虽降压效果迅速，但可反射性激动交感神经，诱发或加重心肌缺血，目前已基本退出冠心病治疗的一线用药。新型的硝苯地平控释片可在血浆中以恒定的速率释放药物，克服了普通制剂的血浆浓度不稳定、易激活交感神经的缺点，且保留了硝苯地平的有效降压和抗心绞痛作用。而非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可减慢心室率，除降压作用外，在合并快速心律失常的冠心病治疗中有一定地位。INSIGHT研究和PREVENT研究证实，硝苯地平控释片和氨氯地平可显著减慢或逆转颈动脉内膜增厚，抗动脉粥样硬化。目前，国内外多个指南均建议在慢性稳定型冠心病治疗中，如合并高血压或β－受体阻滞剂效果不佳或存在禁忌证时，推荐使用长效钙通道阻滞剂，其中二氢吡啶类和非二氢吡啶类同样有效。在急性心肌梗死中，钙通道阻滞剂一般不作为首选，除非合并难以控制的快速心室率和高血压。《二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性稳定性冠心病中应用中国专家共识》建议，除非血管痉挛性心绞痛，一般在急性冠脉综合征(ACS)患者中避免使用钙通道阻滞剂[5]。国内外多个关于急性心肌梗死指南中则建议对于合并快速心室率、难以控制的心绞痛或高血压，可在使用β－受体阻滞剂的基础上应用长效钙通道阻滞剂，但应注意避免左心功能不全或房室传导阻滞的患者。2012年欧洲心脏病学会(ESC)急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)指南中认为，在患者存在β－受体阻滞剂禁忌证时，维拉帕米可能有助于预防心肌梗死后再发心肌梗死和减少死亡率[6]。

在此次抽样中，无论是否考虑合并高血压和冠心病类型的影响，阜外医院冠心病住院患者用药中钙通道阻滞剂的使用频率均低于多数冠心病二级预防药物。其原因可能有：ACEI／ARB和β－受体阻滞剂在冠心病心绞痛、急性心肌梗死、合并缺血性因素的心力衰竭患者中的应用指征较明确，而钙通道阻滞剂对血压和心率的要求限制了其在服用上述药物患者中的应用；过于担心钙通道阻滞剂的不良反应，如负性肌力作用、负性传导作用。实际上，从ALLAT及AVLUE到ACCOMPLISH研究，钙通道阻滞剂对心肌梗死预防效果的研究不断有阳性结果问世，尤其是安全性证据不断累积。提示陈旧性心肌梗死和已得到控制的心力衰竭不应成为钙通道阻滞剂的使用禁忌证。北京阜外医院合并陈旧性心肌梗死和心力衰竭的患者中钙通道阻滞剂用药明显偏低，反映出临床医师在用药中对钙通道阻滞剂的不良反应过于顾忌。

钙通道阻滞剂抗冠脉痉挛作用明确，因此在存在血管痉挛性因素的心绞痛患者中应用普遍。在阜外医院自发型心绞痛住院患者用药中，钙通道阻滞剂使用率仍较低，且低于β－受体阻滞剂和硝酸酯类药物。除上述原因外，部分患者可能存在劳力型和自发型心绞痛症状并存的情况。另外此次调查的样本量偏少，对结果有一定影响。2015年4月新发布的《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》认为，应积极使用非创伤性药物激发试验和联合心脏负荷试验来提高诊断准确率，必要时可采用乙酰胆碱或麦角新碱试验来协助诊断，但多数医院无行相关检查的条件。有研究表明[7]，在静息性胸痛且冠状动脉造影狭窄小于50%的小样本人群中行乙酰胆碱激发试验，阳性率为75%。这可能表示冠脉痉挛在我国的高发性，提示在此类患者中，应当提高钙通道阻滞剂的使用率。

本研究结果显示，氨氯地平的使用率要高于其他二氢吡啶类钙通道阻滞剂，这可能与其起效和缓、不影响合并心衰患者的预后有关，且关于其改善冠心病患者预后的证据也相对较多。在非二氢吡啶类钙通道阻滞剂中，被较多使用的则是地尔硫 。少数冠心病患者未使用阿司匹林的原因包括阿司匹林过敏、处于消化道出血急性期和必需服用抗凝药物，未使用他汀类药物的原因主要是严重的肝功能异常。

综上所述，北京阜外医院冠心病住院患者用药中钙通道阻滞剂使用基本合理，但存在对不良反应过于顾忌、用药指征和禁忌证评估不够精确的问题，提示应进一步加强医师相关培训，指导钙通道阻滞剂在临床中的合理应用。

[1]Neal B，MacMahon S，Chapman N，et al．Effects of ACE inhibitors，calcium antagonists，and other blood－pressure－lowering drugs:results of prospectively designed overviews of randomised trials．Blood Pressure Lowering Treatment Trialists′Collaboration[J]．Lancet，2000，356(9 246):1 955－1 964．

[2]Poole－Wilson PA，Lubsen J，Kirwan BA，et al．Effect of longacting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment(ACTION trial):randomized controlled trial[J]．Lancet，2004，364:849－857．

[3]Nissen SE，Tuzcu EM，Libby P，et al．Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure．The CAMELOT study:a randomized controlled trial[J]．JAMA，2004，292:2 217－2 226．

[4]Liu L，Zhang YQ，Liu GZ，et al．The Felodipine Event Reduction (FEVER)Study:a randomized long－term placebo－controlled trial in Chinese hypertensive patients[J]．J Hypertens，2005，23(12):2 157－2 172．

[5]孙宁玲，吴兆苏，王 文，等．二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性稳定性冠心病中应用中国专家共识[J]．中华心血管杂志，2012，8(4)：241－244．

[6]向定成，曾定尹，霍 勇，等．冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识[J]．中国介入心脏病学杂志，2015，4(23)：181－186．

[7]向定成，洪长江，龚志华，等，冠状动脉痉挛的血管造影及血

管内超声特点[J]．中华超声影像学杂志，2005（15）:5－8．

Application of Calcium Channel Blockers in Patients of Coronary Heart Disease

Gao Liu,Jiang Tian,Jia Youhong,Li Yishi
(Key Laboratory of Clinical Trial Research in Cardiovascular Drugs Ministry of Health,Cardiovascular Institute and Fuwai Hospital,Peking Union Medical College and Chinese Academy of Medical Science,Beijing,China 100037)

Objective To analyze the application of calcium channel blockers in patients of coronary heart disease in Peking Fuwai Hospital,to provide evidence for clinical rational use．M ethods By extracting 146 coronary heart disease patients treated in Peking Fuwai Hospital,the situation of drug use were recorded and investigated．Results The utilization ratio of calcium channel blockers in coronary heart disease in hospital is 42．47%,which is lower than other secondary prevention drugs in the same row．The influencing factors include complication of cardiac failure or old myocardial infarction．Diltiazem and amlodipine have higher usage rate．Conclusion The application of calcium channel blockers in Peking Fuwai Hospital is basically rational,but the indications of calcium channel blockers are not explicit and the adverse effects are excessively scrupled in some patients,which need strengthening the training for clinicians to reasonable use of calcium channel blockers．

calcium channel blockers;coronary heart disease;adverse effect;rational drug use

R969．3；R972＋．4

A

1006－4931(2016)03－0001－03

高柳，男，硕士研究生，主要从事心内科药物和临床研究工作，(电子信箱)fuwaigaol＠163．com；贾友宏，男，主任医师，主要从事心内科、药物临床评价研究工作，本文通讯作者，(电子信箱)fwjyh07＠163．com。

2015－08－13)

*“重大新药创制”科技重大专项，项目编号：2012ZX09303－008－001；2010年国家临床重点专科建设项目。