中医病证结合治疗脑梗死临床研究进展

刘　超，刘敬霞，任非非，虎喜成，刘抒雯，甘佳乐

(1.宁夏医科大学，银川 750004；2.宁夏医科大学附属回医中医医院，宁夏 吴忠 751100)

综述

中医病证结合治疗脑梗死临床研究进展

刘超1，刘敬霞2*，任非非1，虎喜成1，刘抒雯1，甘佳乐1

(1.宁夏医科大学，银川 750004；2.宁夏医科大学附属回医中医医院，宁夏 吴忠 751100)

摘要：目的对中医病证结合治疗脑梗死的临床研究进展进行总结，为治疗脑梗死提供参考。方法由第一作者用计算机检索中国知网、万方数据库中相关文献，检索词为“脑梗死、病证结合、临床研究”，检索式为“并”，根据文献筛选标准纳入与中医病证结合治疗脑梗死密切相关的研究，并排除重复的研究。结果检索到中国期刊全文数据库(CNKI)论文312篇，剔除106篇，初读后选取66篇进行精读。结论中医病证结合并非单纯的手段或方法，而是一种完整的中医诊疗思路，其自身有着独特的理论框架，以此指导临床，将为中医提高治疗脑梗死临床疗效奠定坚实的基础。

关键词：脑梗死；病证结合；病因病机

脑梗死(cerebralinfarction,CI)又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，是临床上较常见的一种脑血管疾病，约占脑卒中的85%。该病起病急骤，病情凶险，致死率及致残率极高[1]，好发于休息或睡眠中，起病常在数小时内或2d达到高峰[2-3]，属中医学“中风”范畴。中医药对脑血管疾病有良好的治疗前景[4-5]，笔者从病因病机、病证结合、针灸辨证取穴治疗等方面对脑梗死的临床研究进展综述如下。

1病因病机

头为“诸阳之会”“清阳之府”，五脏之精血，六腑之清气，皆上注于脑。中风的病因多与内伤积损、情志过极、饮食不节、体肥痰盛等有关，病机为风阳上扰，气血逆乱，直冲犯脑，致使脑脉瘀阻或血溢脑脉之外。临床常见高黏血症、高脂血症等所致脑梗死者，亦可佐证饮食不节在脑卒中发病中的重要地位[6]。如清代沈金鳌《杂病源流犀烛·中风源流》曰:“肥人多中风……人肥则腠理致密则而多郁滞，气血难以通利，故多卒中也”。明代张介宾《景岳全书·杂证谟·非风》指出中风“本皆内伤积损颓败而然”。《素问·生气通天论》:“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。罗家祺[7]认为中风的发生主要因素在于气血亏虚，与心、肝、肾三脏阴阳失调有关,以肝肾阴虚为本。刘红权[8]从痰、瘀的形成及其病理关系的探讨，提出痰瘀交阻是中风发病的中心病理环节及辨证要点。韩萍等[9]认为血浊是缺血性卒中发病的初始病理产物,易上袭脑神，伤及五脏，其形成之后又能作为继发性致病因素，与风、火、痰、虚、气、血六端相互转化，相兼致病,加重中风的病理变化。周仲瑛认为痰瘀互阻脑络是中风邪实的主要病机，且贯穿于疾病各个阶段[10]。综上所述,中风的病机概而论之有虚(阴虚、血虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端，在一定条件下相互影响，相互作用。

2 病证结合

2.1中医“辨病”与“辨证”相结合中医学理论体系的主要特点是整体观念和辨证论治，其中辨证论治是中医学认识疾病和治疗疾病的基本原则。中医学在认识和治疗疾病的过程中，既强调辨证论治，又强调辨证与辨病相结合。因单纯的辨病论治难以达到最佳的个体化治疗，同样的疾病，发生于不同的个体，由于不同的体质与病因，会出现不同的临床证候，每一阶段会有不同的证候规律。证候是中医药学现代研究的关键科学问题之一，病证结合也是中医临床主要的诊疗模式[11]。病证结合的实质是将疾病概念体系与证候概念体系相结合，总结疾病的发生、发展规律,以指导疾病防治[12]。所以中医药在“病证结合”的原则指导下，治疗脑梗死有较大的优势。

2.2中医辨证分型孙志慧等[13]将150例患者分为风痰阻络组、痰热腑实组、气虚血瘀组、阴虚风动组与对照组，各30例，均给予基础治疗。对照组在此基础治疗上口服阿司匹林，其他各组辨证治疗。风痰阻络组治宜平肝熄风、化痰通络，方用天麻钩藤饮加减；痰热腑实组治宜化痰通腑，方用星蒌承气汤加减；气虚血瘀组治宜益气活血、通经活络,方以补阳还五汤加减；阴虚风动组治宜滋阴潜阳、熄风通络，方以镇肝熄风汤加减。结果表明:风痰阻络组愈显率66.67%,痰热腑实组66.67%，气虚血瘀组60.33%，阴虚风动组60.33%，与对照组(50.00%)比较，P<0.05；各中医证型组治疗后第7、14、21天NIHSS评分较治疗前均降低，且优于对照组(P<0.05)。梁泰红等[14]将中医辨证为气虚血瘀型80例脑梗死患者随机分为治疗组和对照组，各40例,2组常规使用尼莫地平、胞二磷胆碱、脑蛋白水解物等治疗，治疗组加用中风Ⅳ号方(炙黄芪50g，赤芍6g，当归、川芎、桃仁、红花、地龙、党参、白术各10g，茯苓12g，陈皮8g等)。结果治疗组总有效率92.5%，优于对照组的77.5%(P<0.05)。张艳等[15]将160例脑梗死辨证治疗，风痰阻络型治以活血化瘀、化痰通络，予中风痰瘀汤；气虚血瘀型治以益气固本、活血熄风，予中风气血汤；肝阳上亢、阴虚风动型治以平肝泻火通络、滋养肝肾，予中风肝肾汤。结果总有效率88.55%。江海艳[16]将90例脑梗死患者随机分为观察组和对照组，各45例。对照组予西药阿司匹林治疗，观察组在对照组基础上，予中医辨证分型：阴虚风动型治以活血、熄风为主，药用赤芍、桃仁、五味子、远志、生地黄、玄参各12g，麦冬、巴戟天各9g；气虚血瘀型治以益气补血通络，药用黄芪22g，赤芍、桃仁、丹参、当归、川芎各12g，地龙8g；痰热腑实型治以泄热、涤痰开窍为主，药用生大黄、胆南星、瓜蒌各10g，桃仁、郁金、厚朴各12g，丹参25g。结果观察组总有效率93%，优于对照组的80%(P<0.05)。

2.3专方加减辨证治疗

2.3.1天麻钩藤饮黄月芳等[17]选择符合中西医诊断标准及辨证属肝阳上亢证的急性脑梗死患者120例，随机分为治疗组和对照组各60例，治疗组用天麻钩藤饮加常规西医治疗法；对照组用常规西医治疗法。结果治疗组在临床疗效、调节同型半胱氨酸方面优于对照组(P<0.05)。荆鸿雁[18]将60例急性脑梗死患者随机分为对照组和治疗组，各30例。对照组予西药常规治疗；治疗组服天麻钩藤饮加减治疗。结果：治疗组总有效率83.33%，优于对照组的70.0%(P<0.05)。

2.3.2半夏白术天麻汤陈永炎[19]将156例风痰阻络型脑梗死急性期患者分为观察组和对照组,各78例。观察组予半夏白术天麻汤加减联合西药治疗；对照组予西药治疗。结果观察组总有效率97.43%,对照组84.62%;观察组在神经功能缺损和生活活动能力改善方面优于对照组(P<0.05)。张永全等[20]将风痰阻络型脑梗死患者分为对照组和治疗组。对照组给予阿斯匹林片0.1g/次，1次/d；胞二磷胆碱0.5g加入生理盐水100mL中静脉滴注，1次/d；脑水肿明显者应用甘露醇脱水治疗；治疗组在对照组基础上加用半夏白术天麻汤加味。结果治疗组总有效率95%，对照组81.67%(P<0.05)。

2.3.3星蒌承气汤王中杰[21]观察星蒌承气汤对痰热腑实型脑梗死的临床疗效，对照组80例予抗血小板聚集，神经保护剂等治疗；治疗组90例在对照组治疗的基础上加用星蒌承气汤治疗。结果治疗组总有效率85.6%，对照组69.7%(P<0.05)。赵成梅[22]将112例痰热腑实证患者随机分为治疗组和对照组，各56例，对照组采用西医综合治疗，治疗组在西医综合治疗基础上加用星蒌承气汤。结果治疗组神经功能缺损程度评分、Barthel指数的改善优于对照组，总有效率高于对照组(P<0.05)。

2.3.4补阳还五汤谢渊[23]将58例气虚血瘀型脑梗死患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用补阳还五汤加减治疗，对照组予常规西药治疗，1个月后比较2组疗效。结果治疗组总有效率为96.55%，对照组82.76%(P<0.05)。张辉[24]选取100例脑梗死患者随机分为治疗组和对照组。对照组给予西医常规治疗，治疗组在此基础上加用补阳还五汤治疗，疗程15d。结果治疗组有效率及患者日常生活能力改善情况显著优于对照组(P<0.05)；治疗后各组组内患者红细胞压积、全血黏度及纤维蛋白原水平也有明显下降(P<0.01)。

2.3.5镇肝熄风汤李录山[25]将68例阴虚风动型脑梗死患者随机分为观察组和对照组，各34例。对照组予常规西药治疗及康复指导，观察组在此基础上加用镇肝熄风汤中医饮片口服。结果观察组总有效率94.12%，明显优于对照组的79.41%(P<0.05)。吴晓慧等[26]将64例脑梗死患者分为治疗组和对照组，各32例，除脑梗死常规的药物治疗和康复训练指导外，两组同时加用依达拉奉静滴，治疗组另加用镇肝熄风汤口服，分别在治疗前、治疗后28d用中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表(1995)评价患者的神经功能。结果发现治疗组在28d时神经功能改善与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3针灸辨证取穴治疗

针灸是中医治疗脑梗死的特有方法，不论是急性期或是恢复期均可选用针灸治疗脑卒中，但急性期疗效优于恢复期[27]。针灸可改善脑的血液供应，增加脑血流量，促进梗死区血液循环，及时建立病灶处的侧支循环，减轻病变部位缺血缺氧状态，减轻脑组织的损害，提高神经系统自我修复和代偿能力[28]。植昌嘉等[29]运用针灸辨证取穴法治疗脑梗死，选取主穴：内关、水沟、三阴交；辅穴：极泉、尺泽、委中等。风痰阻络证加太冲、丰隆、太溪等；痰热腑实证加大椎、合谷、太冲、十宣点刺放血等；阴虚风动证加太溪、肝俞、肾俞等；气虚血瘀证加膻中、膈俞、血海、三阴交、内关等。方兴德[30]采用针灸辨证分型治疗中风患者，选取主穴：内关、水沟、极泉、尺泽、委中、大椎、风府、气海、关元、复溜、太溪。配穴：风痰阻络加丰隆、合谷；肝阳暴亢加太溪、太冲；气虚血瘀加气海、血海；阴虚内动加太溪、肾俞。操作：采用毫针针刺，内关捻转泻法，水沟用雀啄法，三阴交用提插补法，极泉用提插泻法，尺泽、委中直刺，用提插补法。委中、太溪加电针，1次/d，30min/次[31]，连续治疗10d。

4结语

病证结合的临床诊断方法，对中医证候的外延有了更明确、科学的界定，使得中医辨证不但能够准确把握患者特定的临床表现，而且更能体现中医证候自身演变规律，并在疾病范围的限定下，使之演变规律更加清晰，同时还可根据疾病的演变过程将不同阶段的中医证候贯穿起来，突出了不同疾病阶段的中医证候特点，使之更加易于把握。辨证侧重于对疾病某阶段阴阳失衡状态的辨识，辨病则着眼于疾病整个病理变化，二者都是从人体不同的侧面来认识疾病的本质，并相互补充。辨病注重病，辨证注重人；辨病着眼于共性，辨证着眼于个性；辨病论治善于解决疾病的基本矛盾，辨证论治善于解决疾病在不同个体、不同时间、不同环境下所衍生的特殊矛盾。所以“辨证”与“辨病”相结合，有以下优点：1)既掌握反映疾病基本矛盾的病，又把握反映疾病特殊矛盾的证；2)既可从宏观角度认识疾病的临床表现与个体差异，又可从微观角度了解疾病的病理变化，把握疾病的特殊性及发展、转归、传变规律，并可对证的广泛性加以具体化[32-33];3)既明确了局部要素的细节，又注意到了机体作为系统整体的特性，使诊断和治疗更加深入和全面,从而提高临床疗效。

综上所述，通过对病证结合诊疗模式的研究，可以完善脑梗死的分类和诊断体系、阐明脑梗死的病机、明确该病的演化规律，有利于提高中医治疗脑梗死临床疗效，改善患者预后。

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TraditionalChinesemedicinetreatingcerebralinfarctionbycombiningofdiseaseandsyndrome

LIUChao1,LIUJingxia2*,RENFeifei1,HUXicheng1,LIUShuwen1,GANJiale1

(1.NingXiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China;2AffiliatedHuiMedicine&ChineseMedicineHospitalofNingXiaMedicalUniversity,Wuzhong751100,

NingxiaProvince,China)

Abstract：ObjectiveTo summarize the clinical reasearch progress of Traditional Chinese Medicine treating cerebral infarction by combination of disease and syndrome.MethodsFirst author searched the literatures from CNKI datebase,Articles datebase of the last 10 years.The key words were “cerebral infarction,combination of disease and syndrome,clinical research” in Chinese.The retrieval type was “and” in Chinese.ResultsA total of 312articles in Chinese were obtained and 66 articles were included according to the literature selection criteria,removed repeated and non-standard articles.Conclusion Combination of disease and syndrome is not simply a means or method,but a complete idea of Traditional Chinese Medicine clinic,which has its own unique theoretical framework to guide clinic.so it lays a solid foundation that Traditional Chinese Medicine will improve the clinical efficacy of treatment of cerebral infarction.

Keywords：cerebral infarction;combination of disease and syndrome;etiology and pathogenesis

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.03.078

基金项目：国家“十二五”科技支撑项目(20022402)。

作者简介：刘超(1991-)，男，硕士研究生，主要从事中医药防治老年病研究。

*通信作者：刘敬霞,博士后,教授,主任医师,硕士研究生导师，电话-13519216687，电子信箱-ljx199566@163.com

中图分类号：R255.2

文献标志码：A

文章编号：2095-6258(2016)03-0649-04

(收稿日期:2015-09-02)