新辅助化疗联合保肢手术治疗骨肉瘤的临床研究

翟　墨辽宁省人民医院骨肿瘤科，辽宁沈阳　110000



新辅助化疗联合保肢手术治疗骨肉瘤的临床研究

翟墨
辽宁省人民医院骨肿瘤科，辽宁沈阳110000

[摘要]目的探讨新辅助化疗联合保肢手术治疗骨肉瘤的临床疗效。方法将60例骨肉瘤患者根据治疗方法的不同分为观察组和对照组，各30例。对照组采用肿瘤根治术或肿瘤广泛切除术，术后行常规化疗3～4疗程。观察组采用新辅助化疗联合保肢手术，术后常规化疗3～4疗程，化疗方案均采用ADM+DDP+MTX+IFO方案。比较两组转移/复发情况、术后1年、2年及3年生存率。比较两组肢体功能及生活质量。结果随访时间为8～37个月，平均（27.4±7.5）个月。术后3年，观察组术后3年生存率为80.0％，显著高于对照组（χ2=4.800，P＜0.05）。观察组术后复发/转移率为16.7％，显著低于对照组（χ2=5.079，P＜0.05）。观察组优良率63.3％，显著高于对照组的36.7％（χ2= 4.267，P＜0.05）。观察组肢体功能评分（23.9±6.5）分，显著高于对照组的（15.3±4.8）（t=5.829，P＜0.05）。观察组社会功能、躯体功能、精神状态及总体健康评分均显著高于对照组（t=2.459、3.146、2.419、2.325，P＜0.05）。结论新辅助化疗联合保肢手术治疗骨肉瘤能够提高患者治疗效果，改善肢体功能及生活质量。

[关键词]骨肉瘤；新辅助化疗；保肢手术；肢体功能

Clinical study of neoadjuvant chemotherapy combined with limb salvage surgery for osteosarcoma

ZHAI Mo
Department of Oncology，the People's Hospital of Liaoning Province，Shenyang 110000，China

[Abstracts] Objective To investigate the clinical effect of neoadjuvant chemotherapy combined with limb salvage surgery in the treatment of osteosarcoma. Methods A total of 60 patients with osteosarcoma were divided into observation group and control group according to different treatment methods，30 cases in each group. The control group were treated with tumor radical resection or tumor resection，3-4 treatment of routine chemotherapy after operation. The observation group was treated with new adjuvant chemotherapy combined with limb salvage surgery，3-4 treatment of routine chemotherapy，DDP+MTX+IFO+ADM regimen was used in the chemotherapy program. The the survival rate of 1 years，2 years，3 years after surgery，the function and quality of life of the two groups were compared. Results The follow-up time was 8-37 months，average（27.4±7.5）months. 3 years after operation，the survival rate of the observation group was 80％after 3 years，significantly higher than the control group（χ2=4.800，P＜0.05）. The recurrence/metastasis rate of the observation group was 16.7％，significantly lower than the control group（χ2=5.079，P＜0.05）. The curative effect of the observation group was 63.3％，significantly higher than those in the control group（χ2=4.267，P＜0.05）. The body function score of the observation group（23.9±6.5）was significantly higher than the control group（15.3±4.8）（t=5.829，P＜0.05）. The social function，physical function，mental status and overall health scores of the observation group were significantly higher than those in the control group（t=2.459，3.146，2.419，2.325，P＜0.05）. Conclusion Neoadjuvant chemotherapy combined with limb salvage surgery can improve the treatment effect of patients with osteosarcoma，Improve physical function and quality of life.

[Key words]Osteosarcoma; Neoadjuvant chemotherapy; Limb salvage surgery; Limb function

骨肉瘤是青少年最常见的骨骼系统恶性肿瘤，以15～25岁发病率最高，是导致青少年截肢及死亡的重要原因[1]。骨肉瘤最常见的发病部位为膝关节周围，即股骨下段及胫骨上段，其起源于间叶组织，肿瘤细胞小，基质丰富，增殖速度快，导致肿瘤恶性程度高，常沿骨髓浸润，可以通过血行转移至肺及脑[2]。手术治疗为其最重要的治疗方法，可以切除肿瘤组织，但其远期生存率低，肿瘤复发及转移率高，不能达到理想的治疗效果。新辅助化疗为术前化疗灭减后行手术治疗，术后继续化疗巩固疗效，可以提高患者疗效及远期生存率[3]。本研究通过对照研究，探讨了新辅助化疗联合保肢手术对骨肉瘤的疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2010年5月～2012年5月期间我院骨科诊治的60例骨肉瘤患者为研究对象，其中男39例，女21例，年龄8～49岁，平均（18.9±5.5）岁。肿瘤位于股骨下段28例，股骨上段7例，胫骨上段20例，胫骨下段5例。纳入标准：①根据临床表现、影像学检查及穿刺细胞学检查结果确诊，符合骨肉瘤诊断；②无远隔器官转移；③初次就诊，此前未经任何治疗；④Enneking分期为ⅡA期和对化疗反应好的ⅡB期，主要血管、神经未受累；患者全身状况及局部软组织条件允许，可进行保留肢体的广泛切除；⑤无骨骼畸形、代谢性疾患及急性感染性病变；⑥无血液系统疾患，无严重肝肾功能障碍；⑦临床资料完整。根据治疗方法的不同将患者分为观察组和对照组，各30例。观察组男18例，女12例，年龄8～48岁，平均（18.2±5.2）岁。肿瘤位于股骨下段13例，股骨上段4例，胫骨上段11例，胫骨下段2例。对照组男21例，女9例，年龄8～49岁，平均（18.9±6.1）岁。肿瘤位于股骨下段15例，股骨上段3例，胫骨上段9例，胫骨下段3例。两组患者在年龄、性别、肿瘤部位方面比较无统计学差异，具有可比性。本研究经院伦理委员会批准，向患者介绍研究目的及方法，并均签署知情同意书。

1.2方法

对照组采用肿瘤根治术或肿瘤广泛切除术，骨水泥或假体填充骨缺损，术后行常规化疗3～4个疗程。观察组采用新辅助化疗联合保肢手术术前采用辅助化疗方案3～4个疗程，化疗方案采用ADM+DDP+ MTX+ IFO。具体方法如下：周期第1及第2天应用阿霉素（ADM）（山西普德药业股份有限公司，批号J129434）30 mg/m2，静滴。第3天应用顺铂（DDP）（江苏豪森药业股份有限公司，批号J120965）100 mg/m2，静滴，甲氨蝶呤（MTX）（北京斯利安药业有限公司，批号J131107）8～12 mg/m2，静滴。第1～5天应用异环磷酰胺（IFO）（扬子江药业集团，批号120876）2 mg/m2，静滴。化疗过程中同时采用水化、利尿治疗，对有恶性呕吐等症状者采用对症支持治疗。化疗周期结束后采用手术治疗，手法方法为肿瘤根治术或肿瘤广泛切除术，骨水泥或假体填充骨缺损。术后常规化疗3～4个疗程，药物及方法同术前化疗。

1.3观察指标

1.3.1随访观察患者转移/复发情况，计算和比较患者术后1年、2年及3年生存率。比较两组肢体功能及生活质量。随访方法：于术前、术后1周、化疗后对患者行胸部CT、患肢CT/MR及肢体功能进行评价。化疗结束后每3～6个月进行随访，随访方法包括门诊复诊、电话随访，随访终止点为患者死亡或2015年6月30日。

1.3.2肢体功能评价采用Enneking肌肉骨骼系统肿瘤保肢术后评分标准[4]，内容包括疼痛、肢体功能、满意度、支具辅助、行走及步态。每项评分0～5分，总分0～30分。临床疗效按照Enneking肌肉骨骼系统肿瘤保肢术后评分，其中24～30分为优，18～23为良，12～17为中，≤11分为差。

1.3.3生活质量评分采用SF-36评分标准[5]，共8个评分项目，每个评分项目满分100分，分值越高表示生活质量越好。

1.4统计学方法

使用SPSS17.0统计学软件包，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（％）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组随访结果的比较

60例患者均得到随访，随访时间为8～37个月，平均（27.4±7.5）个月。共20例患者死亡，死亡原因包括肺转移5例，肺及脑转移3例，肿瘤复发并肺转移12例。两组术后生存率的比较显示，两组患者术后1年及2年生存率无统计学差异（χ2=0.268、1.002，P＞0.05）。观察组术后3年生存率为80.0％，显著高于对照组，差异具有统计学意义（χ2=4.800，P＜0.05）。对两组的肿瘤复发/转移率比较显示，观察组术后复发/转移率为16.7％，显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.079，P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者生存率及复发/转移情况的比较[n（％）]

表2　两组患者生活质量评分对比（±s，分，n=30）

表2　两组患者生活质量评分对比（±s，分，n=30）

注：与对照组比较，at=2.459、3.146、2.419、2.325，P＜0.05

观察组t值P值对照组t值P值治疗前治疗后治疗前治疗后60.5±9.7 65.7±9.3 2.119 0.038 59.8±10.8 63.3±8.6 1.388 0.170 60.1±9.9 65.4±9.2 2.148 0.036 60.1±8.9 63.6±8.7 1.540 0.129 65.6±8.6 73.3±9.7 3.253 0.002 66.3±9.9 71.3±11.6 1.796 0.078 63.6±8.3 71.5±9.9a3.349 0.001 60.7±9.6 65.7±8.3 2.158 0.035 59.8±9.7 68.7±9.5a3.590 0.000 58.6±8.6 61.3±8.7 1.209 0.232 58.6±8.7 66.9±9.8a3.469 0.001 57.7±6.8 61.2±8.4 1.774 0.081 60.8±7.8 72.1±12.9a4.106 0.000 59.8±7.6 65.4±9.1 2.587 0.012组别　　认知功能　　情感功能　　角色功能　　社会功能　　躯体功能　　精神状况　　总体健康

2.2两组临床疗效、生活质量及肢体功能的比较

观察组参照1.3.2评分标准疗效显示优7例，良12例，中8例，差3例；对照组优4例，良7例，中13例，差6例。观察组优良率63.3％，显著高于对照组的36.7％，差异有统计学意义（χ2=4.267，P＜0.05）。两组肢体功能比较显示，观察组肢体功能评分（23.9±6.5）分，显著高于对照组的（15.3±4.8）分，差异有统计学意义（t=5.829，P＜0.05）。两组生活质量评分比较显示，观察组社会功能、躯体功能、精神状态及总体健康评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（t=2.459、3.146、2.419、2.325，P＜0.05）。见表2。

3　讨论

骨肉瘤是青少年最常见的原发性骨恶性肿瘤，少数发病于中老年，其主要临床症状为患肢顽固性疼痛、患部肿块、功能障碍，致残率及死亡率高，对患者生命及生存质量有严重的影响[6，7]。手术、化疗及放疗为临床用于治疗骨肉瘤的方法，其中手术联合化疗为目前最常用的方法。以往单纯截肢手术虽然能够切除肿瘤，但对患者创伤大，严重影响患者心理及生活质量，且不能减灭患者组织及血液内的肿瘤细胞，短期内肿瘤转移率高[8]。有研究指出，单纯截肢手术5年生存率不足20％。而采用手术联合化疗后，骨肉瘤患者5年生存率提高至60％以上[9，10]。

近年来，随着新辅助化疗的出现，手术技术的进步，骨骼重建技术的发展，使得骨肉瘤患者手术疗效、远期生存率及生活质量大大改善。新辅助化疗是在手术治疗前行短期化疗，能够消除临床及影像学检查不能显示的微小转移病灶，减灭组织及血液中游离存在的肿瘤细胞[11，12]。而且在化疗作用下，原发病灶体积缩小，周围粘连浸润减轻，有利于肿瘤组织的切除，降低手术难度。肿瘤根治术或肿瘤广泛切除术后，后续的化疗可以进一步抑制和减灭组织内残留的肿瘤细胞，从而巩固疗效，降低肿瘤复发率[13]。在多种肿瘤的治疗中，新辅助化疗联合手术治疗的疗效明显优于单纯根治性手术+术后化疗，其中包含胃肠道肿瘤、生殖系统肿瘤、肺肿瘤等。本研究采用的化疗药物包括阿霉素（ADM）、顺铂（DDP）、甲氨蝶呤（MTX）及异环磷酰胺（IFO），有研究指出[14，15]，阿霉素、顺铂、甲氨蝶呤及异环磷酰胺联合化疗，骨肉瘤完全坏死率达30％以上。它们通过肿瘤细胞增殖的转录、复制、合成等过程而发挥作用，联合用药可以有效地应对骨肉瘤的耐药性，四药化疗方案对骨肉瘤疗效更佳，可以在术前抑制肿瘤生长，并杀灭部分肿瘤细胞，降低手术难度，增加完全切除的可能。本研究中，观察组采用新辅助化疗联合保肢手术，经8～37个月随访，结果发现虽然两组术后1年及2年患者生存率无统计学差异，但观察组术后3年生存率为80.0％，显著高于对照组的53.3％，说明新辅助化疗可以延长骨肉瘤患者远期生存率。而从肿瘤复发/转移角度比较，观察组术后复发/转移率为16.7％，显著低于对照组的43.3％，提示新辅助化疗对肿瘤细胞减灭作用更好，从而降低了患者的复发及转移率。从临床疗效、肢体功能及生活质量方面比较，观察组优良率、肢体功能评分及生活质量评分均显著高于对照组，进一步支持了新辅助化疗的优势。

综上所述，新辅助化疗联合保肢手术治疗骨肉瘤能够提高患者治疗效果，改善肢体功能及生活质量，值得临床推广应用。

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收稿日期：（2015-09-11）

[中图分类号]R738.1

[文献标识码]B

[文章编号]1673-9701（2016）01-0058-04