PBL教学法在通科专业临床药师培训中的应用*

刘　娟，金　梅

(重庆医科大学附属永川医院药剂科，重庆 402160)



PBL教学法在通科专业临床药师培训中的应用*

刘娟，金梅△

(重庆医科大学附属永川医院药剂科，重庆 402160)

通科专业临床药师培训开始于2014年秋季，是从原先的“县级抗感染专业”调整而来，药师在完成6个月培训后，要在处方医嘱审核、抗感染药物临床应用和慢病管理方面具备基本药学服务能力。在如此短暂的培训时间里，如何提高学员的实践能力至关重要。以问题为基础的学习法(problem-based learning，PBL)是目前国际上流行的教学模式[1-2]，其以问题为基础，将基础教学和临床实践相结合，能够充分调动学员积极性，启发学员形成并掌握自主学习和解决问题的能力，已在医学和护理等教学中广泛应用[3-5]。作者所在单位为国家卫计委临床药师培训基地之一，于2015年3月成功举办了首届通科临床药师培训，本文主要介绍PBL教学法在此培训中的应用。

1PBL教学方法

1.1学员遴选选择正在本院接受国家卫计委临床药师培训的通科专业学员。学员来自县级医院，药学本科及以上学历，有从事临床药师工作2年以上的经历，在基地先后轮转了药房、微生物科及放射科，此时进入临床科室轮转，在每个轮转临床科室均有固定的药学带教老师带教。

1.2PBL方法

1.2.1教学前的准备实施PBL教学法前1周，由固定的药学带教老师参照《临床药师通科培训大纲》及基地《临床药师通科培训计划》要求掌握的典型病例将讲授的病例、病种及相关治疗药物等告诉学员，指导学员查阅相关的指南及书籍。带教前2～3 d，由药学带教老师结合教学目的及临床患者的实际情况确定需要药学查房的具体教学案例，并查阅患者的病历及床旁问诊，全面了解指定教学案例的实际病情。

1.2.2PBL教学法实施PBL教学初期，以现招收的通科专业学员和固定的1名药学带教老师组成讨论小组，由药学带教老师指导学员与具体患者进行有效沟通，询问患者目前的病情，熟悉患者目前药物治疗方案。由药学带教老师围绕某一具体患者的目前疾病诊治等提问，引导学员思考需要解决的问题，并指导学员进行文献复习或检索，最终形成学员自己的观点。2～3 d后，学员在小组讨论中积极发言，将各自的观点与其他学员进行交流，最后找到解决临床问题的方法。讨论过程中，药学带教老师可根据学员回答问题的正确性和完整性，进一步提问启发思考或引导讨论。讨论完毕，由药学带教老师对学员讨论的结果给予点评，对具体患者的目前用药情况、药学监护要点等内容给予详细的讲解，指出学员讨论中需要完善之处。该方法教学重点在于引导学员理解隐含在问题后面的科学知识，以及在讨论过程中尝试自行解决具体问题，旨在使学员构建广博而灵活的知识基础，发展理解、分析和解决问题的能力，同时培养学员自主学习能力、实践能力及团队协作精神[6]。

2案例教学分享

2.1患者基本资料患者，女，62岁。因“咳痰6个月，复发加重伴气促2个月”入院。2015年2月，患者受凉后出现咳嗽、咳痰，为阵发性咳嗽，咳白色泡沫痰，未予重视，自行购买抗生素治疗，稍好转。2015年6月，患者因受凉后再次出现上述症状，并出现活动后心累气促。当地医院予美洛西林抗感染治疗，患者感咳痰量较前减少，但气促症状好转不明显，遂来本院就诊，行胸部CT检查提示：肺部炎症，双肺纤维化改变；门诊以“肺部感染”收住院治疗。患者既往有“习惯性便秘，脑供血不足和冠心病”；既往用药史：血塞通片、丹参滴丸。患者无药物、食物及其他过敏史。初步诊断：(1)双肺间质性肺炎；(2)双肺纤维化；(3)脑动脉供血不足；(4)便秘；(5)冠心病。患者入院后查体：精神萎靡，口唇紫绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸动度减弱，双肺呼吸音低，双肺底可闻及吸气性爆裂音，哮鸣音不明显。血常规：白细胞(WBC)计数 5.9×109/L，中性粒细胞百分比(N)79.5%。类风湿因子227 IU/mL。血糖、血脂、肝功能、肾功能、电解质均正常。给予美洛西林钠抗感染，氢化泼尼松改善炎症细胞浸润及渗出，乙酰半胱氨酸抗氧化，同时联用苏黄止咳胶囊镇咳，溴己新祛痰治疗。

2.2药学带教老师针对上述病例引导学员问题及答案。问题1：该患者是否符合间质性肺炎的诊断？学员A：患者胸部CT检查提示双肺纤维化改变，可以支持间质性肺炎的诊断。学员B：患者有受凉后咳嗽、咳痰，心累气促等症状的明确诱因。药学带教老师指导学员可以从4个方面进行阐述。(1)患者的临床症状：有咳嗽、咳痰，活动后心累气促；(2)体格检查：患者口唇紫绀，桶状胸，双肺底可闻及吸气性爆裂音；(3)实验室检查：患者类风湿因子227 IU/mL高，可考虑类风湿相关性肺间质纤维化；(4)影像学检查：患者胸部CT检查明确提示肺部炎症，双肺纤维化改变，可以作为确诊的依据。药学带教老师还可进一步提问，如间质性肺炎除了与类风湿性关节炎有关外，还与哪些疾病有关。

问题2：对此例患者而言常见的病原菌是什么？学员A：该患者属于社区获得性肺炎(CAP)，CAP常见病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、病毒等。学员B：患者近2个月接受过抗生素治疗，医院获得性肺炎(HAP)常见的病原菌感染也不能排除，HAP常见有铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和MRSA感染。药学带教老师肯定学员观点的正确性，指导学员正确分析初始抗感染药物方案，以及如何对患者治疗48～72 h后的疗效进行评估。

问题3：该患者抗炎抗纤维化的治疗方案是否合理？学员A：《从指南看特发性肺纤维化治疗药物的选择》中提到间质性肺炎的发病机制研究由最初的“炎症始动因素”向“肺泡上皮损伤修复中致纤维化和抗纤维化平衡紊乱”转变，药物治疗也由“抗炎”逐渐向“抗纤维化”转变[7]。因此，在初始治疗方案中，给予该患者氢化泼尼松改善炎症细胞浸润及渗出，同时联用乙酰半胱氨酸抗氧化治疗，可一定程度上缓解肺泡间质纤维化的程度。学员B：在2011年由美国胸科学会(ATS)、欧洲呼吸学会(ERS)、日本呼吸学会(JRS)和拉丁美洲胸科学会(ALAT)共同制定的《特发性肺纤维化诊治循证指南》中明确指出[8]：大剂量糖皮质激素治疗不能改善生存率且伴有较高的病死率，但对部分间质性肺炎患者可考虑较低剂量糖皮质激素(泼尼松0.5 mg·kg-1·d-1)联合半胱氨酸及硫唑嘌呤治疗后评估疗效。可见该患者抗炎抗纤维化的治疗方案较为合理。药学带教老师指导学员对自己查阅的文献进行认真分析，避免文献的简单堆砌，全面准确地进行概括和提炼，最终得出自己的结论和意见；同时，要求学员查阅的文献信息要新，要能反映所选主题的最新研究成果，参考文献要为本领域权威或核心期刊、指南、系统分析等，应能反映该领域主要研究结论和发展过程。

3效果评估

PBL教学效果评估是本次培训环节中一项重要的内容，可以有效地检测学员学习效果和评价教学质量。本院在通科专业临床药师整个培训过程中推行中国医院协会药事管理专业委员会要求的“出站式考核”方式，即在学员完成审核处方、用药医嘱，以及抗感染药物临床应用和慢病药物治疗管理方面的培训内容后分别安排1次考核。每次考核中需对学员培养过程进行评分，评分项目包括按照要求完成科室轮转、按要求完成临床实践、按要求完成专业知识理论课、参加专业学术讲座、学习指定病种与例数、教学药历完成数量、病例分析完成数量、病例分析完成质量、完成文献阅读报道、制订药物治疗方案评价与药物治疗监护计划、参加病例讨论会、检查报告阅读、参加对患者用药教育、完成病区医嘱审核、参加专项处方点评、完成Ⅰ类手术切口预防用药评估，通过这些项目全面评估学员培训过程中的理论与实践能力。采取这种教学模式的目的是为了让学员加深对所学知识的理解，并且能及时评价教学效果，调整教学方案。学员综合考核成绩主要包括理论考试成绩、学员沟通和接诊能力成绩、案例考核成绩及培养过程成绩。结果显示，学员培训前与培训后相比，综合考核成绩平均提高10分以上，学员沟通和接诊能力成绩均在80分以上。这充分说明培训效果可观，教学方案设计合理。

本次通科专业临床药师培训采用PBL的教学方法，能够充分发挥学员的主观能动性，显著提高学员处方审核、用药医嘱审核、抗感染药物临床应用，以及慢病药物治疗管理方面的药学服务能力。学员普遍认可这种教学方法，不仅调动了学习兴趣和积极性，还提高了学习效率，并且加深了对所学知识点的理解、掌握和记忆。学员结业后，培训基地收集了学员的反馈信息，他们一致认为可以将PBL的教学模式继续应用于临床药师通科培训。

4讨论

目前，我国针对临床药师培训学员的教学方式没有明确规范的模式，临床药师培训学员在刚进入临床药师基地培训时基础相对较为薄弱[8]。“通科专业”的临床药师培训是继“县级抗感染专业”临床药师规范化培训的延续，周期较短，学员要求掌握的内容较多，入门至少也需要2～3个月的时间[9]。因此，合理、周密安排通科专业临床药师的临床实践工作尤为重要。在为期6个月的通科专业临床药师培训中，应用PBL教学法可以提高学员的自主学习、解决问题，以及沟通协作的能力。此外，也可以帮助学员更快、更好理解和掌握教学过程中涉及的知识点，更加全面认识和评估药物治疗方案，提出更为合理有效药学监护要点及药学监护内容。

在临床药师培养中开展PBL教学法的难点主要在于对教学双方要求都很高。对带教老师而言，需要选取典型实用的教学案例，根据该案例能完成培训计划中的主要教学目的；需要根据培训进度及学员水平设计问题，激发学员的学习兴趣，指导学员通过查阅相关文献资料来支撑和证明自己观点的正确性和准确性；在讨论中对学员进行实时引导，保证讨论不偏离预定的教学目标。对学员也要求具备一定的理论知识基础和临床实践能力，并具有一定的自主学习能力，能主动思考问题，在带教老师的引导下能积极将问题细化，并深入探讨，将所学知识进行归纳和总结。

PBL教学法的教学过程中，带教老师更多的是一位引导者，而不是传统的教授者。带教老师通过准备PBL教学过程，不仅能够完善自身的知识结构，还可提高自身的综合素质，做到教学相长。通过师生间互动交流，融洽了学员与带教老师间的感情，促进了带教老师教学质量的提高和学员知识的积累。临床药师的培养更加注重临床实践，选取典型临床病例，进行PBL教学，培养学员发现问题、解决问题的能力，提高学员理论联系实际和临床思维能力，为今后的带教工作奠定基础。

但是，我国传统的教育观念已经根深蒂固，PBL教学法需要培训学员在理念上彻底转变。回顾PBL教学法在本次临床药师培训学员中的具体实施情况，PBL教学法中，具有硕士学历的培训学员在文献检索及问题归纳总结等方面的能力明显优于本科学历的培训学员，且具有多年临床药学工作经验的培训学员的自学能力和思维能力相对较强，学员进步更大。因此，通科专业临床药师的培养要适应不同程度培训对象的需要，就目前而言，完全依靠PBL教学并不能达到通科专业临床药师培训的要求，PBL教学法只能作为传统教学模式的补充，必要时还需借助多元化的教学模式。

参考文献

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[7]宫帅，刘跃建，杨勇．从指南看特发性肺纤维化治疗药物的选择[J]．世界临床药物，2013，34(1)：17-20．

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[9]裴斐，朱曼，郭代红，等．临床药师学员的病例教学方法探讨[J]．中国药物应用与监测，2012,9(5)：272-274．

doi:·医学教育·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.043

*基金项目：重庆医科大学附属永川医院教改项目(20140302)。

作者简介：刘娟(1982-)，主管药师，硕士，主要从事临床药学及药学学生毕业后继续教育研究。 △通讯作者，E-mail:jinmei1961@163.com。

[中图分类号]G424.1

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)15-2152-03

(收稿日期：2015-11-08修回日期：2016-01-21)