子宫疤痕处妊娠研究进展

李 露， 张轶清

（皖南医学院附属弋矶山医院妇产科，安徽芜湖 241000）

子宫疤痕处妊娠研究进展

李 露， 张轶清

（皖南医学院附属弋矶山医院妇产科，安徽芜湖 241000）

子宫疤痕处妊娠；发病机制；药物治疗；手术治疗

子宫疤痕处妊娠（cesarean scar pregamncy，CSP）是异位妊娠的一种特殊类型，其发生率随着剖宫产率的增加也呈现上升趋势［1］。由于受妊娠影响疤痕处子宫肌层薄弱结构发生变化，不仅给妊娠发育增加病理因素，同时也使妊娠的处理增加了风险，盲目的处理可能导致大出血，从而威胁孕妇的生命安全，以至于不得已而切除子宫来挽救生命。本文通过对近几年来疤痕处妊娠的诊断及治疗方面的文献报道进行综述，以指导临床。

1 CSP发生的流行病学、发生机制的研究

CSP是异位妊娠中最罕见的一种类型，但近年随着剖宫产率的增加也呈现上升趋势，且危害愈显突出，其确切的发病机制尚不明确，众多学者认为微管束之间的剖宫产疤痕子宫内膜运河是其潜在的诱发因素。通过切除剖宫产疤痕的妊娠组织，我们试图避免这种持久的运河，可能会减少复发，但需要进一步研究［2］。研究表明［2-3］，CSP与多次剖宫产史、子宫内膜炎、剖宫产后子宫切口愈合欠佳、子宫蜕膜发育不良等因素有关。剖宫产手术过程中，子宫内膜损伤形成疤痕，愈合过程中，由于炎症感染可形成较小的裂隙。当再次妊娠时，孕囊穿透裂隙并种植于子宫内膜疤痕处，此处肌层较菲薄，无法持续提供孕囊一个良好的着床环境，早期出现阴道流血，即流产［4］。疤痕处妊娠滋养细胞具有两种生长方式：（1）胚胎滋养层向疤痕周围的宫腔内膜生长，寻找营养供给。（2）胚胎滋养层向疤痕深层生长，寻求血管营养供给。研究表明，CSP是病态附着的胎盘的最常见发病原因，如果CSP患者继续妊娠，很可能引起出血及子宫破裂，严重影响育龄期妇女的身心健康，因此，CSP的早期诊断并及时终止妊娠，对降低该病产生的危险非常有必要。

2 CSP的诊断

CSP早期临床表现和妊娠流产、宫外孕等表现相似，但就宫内妊娠而言，很容易误诊为先兆流产，而其风险却远远大于先兆流产。CSP病情凶险，一旦误诊或漏诊很可能危及患者的生命安全，应引起患者及医护人员的高度重视。妊娠6-8周是诊断疤痕处妊娠的最佳时期，目前，临床上常用B超和MRI两种方法协助诊断，经阴道B超可观察到孕囊与宫腔及子宫下段的位置关系，操作简单，且能清晰显示出疤痕部位孕囊的大小、形态、周围的血供及肌壁厚度等情况。CSP的B超影像学特征为：（1）宫内和宫颈管内无妊娠囊。（2）妊娠囊位于子宫前壁峡部剖宫产疤痕处。（3）妊娠囊与膀胱之间的子宫肌壁变薄，妊娠囊与子宫切口处肌层分界不清，由低回声变成紊乱回声。（4）疤痕处肌层血流丰富，呈低速低阻型流速曲线。MRI可显示孕囊在子宫前壁着床的具体位置。对于B超诊断有疑问的病例可行MRI检查，以明确诊断。随着腔镜的广泛应用，还可行诊断性宫腔镜及腹腔镜检查，使得CSP的早期诊断成为可能。

3 CSP的治疗

CSP确诊后，应根据患者的具体情况，以降低风险为目的制定个体化治疗方案。其具体治疗方法分为以下几个方面：

3.1 药物治疗 同流产和宫外孕治疗相同，药物治疗是一种常用方法，适用于孕周小、无腹痛及阴道流血、病情比较平稳的患者。主要包括：MTX、米非司酮、结晶天花粉等。目前，临床上最常用的药物是MTX。 MTX是一种叶酸还原酶抑制剂，可抑制细胞的生长，滋养细胞对MTX的敏感性较高。根据患者孕囊大小及血B-HCG值的高低，可选择不同的给药途径。

3.1.1 肌肉注射MTX：研究表明［5］，对于血HCG低于5000mIU/L的患者，肌肉注射MTX效果显著。肌肉注射给药方法操作简便，臀大肌注射MTX50mg/m2，并密切观测患者孕酮及血清β-hCG值变化情况，如果病人孕酮和血清β-hCG值下降不满意，可再次注射MTX。也可以在注射MTX的第4天、第7天及第14天，监测病人孕酮和血清β-hCG变化情况。如果病人血β-hCG低于100U/ L，则可在B超引导下进行清宫。由于肌肉注射MTX需经全身循环，最终到达病灶组织的药物浓度降低，大大降低了药效。同时，MTX经肝脏及肾脏代谢，在肝肾中储留数周，可引起一些如恶心、呕吐等不良反应，肝功能损害导致肝酶升高，白细胞降低、口腔溃疡、肺炎等。因此，在肌肉注射MTX治疗过程中，应积极预防不良反应的发生。

3.1.2 B超引导下孕囊内注入MTX：研究表明［6-8］，在胎心搏动时，B超引导下孕囊内局部注射MTX效果显著，血HCG下降较快，且不良反应较少。孕囊内注射MTX，可以使局部药物浓度较高，在液压的机械作用下，药物有效渗入滋养细胞内，起到杀胚作用。在操作过程中，为了尽量减少出血及对患者的损害，应尽量通过宫颈达到孕囊处，并在B超定位下注入MTX。为了便于操作，可使用长的穿刺针。将50mg/m2MTX溶解入2-3ml注射用水中。在穿刺针达到孕囊处时回吸抽注射器，回吸到囊液已明确穿刺针在囊内，再将溶解的MTX缓慢注入囊内。穿刺完成后，注意观察患者阴道流血情况。

3.1.3 子宫动脉栓塞治疗：CSP患者子宫疤痕处的血液主要由子宫动脉供给，子宫动脉栓塞术是一种介入治疗方式，适用于急性大出血的患者。方法：常规消毒铺巾，在DSA机的监视下进行双侧髂内动脉置管，并进行血管造影，将导管插入至双侧子宫动脉内，放入明胶海绵进行双侧子宫动脉栓塞，从而阻断子宫的血供。妊娠病灶组织在无血液供应的情况下会发生坏死，但坏死吸收过程比较缓慢，在此过程中，可能会因为栓塞的子宫动脉复通或侧支循环的建立而出现大出血。因此，在栓塞后应尽快清除病灶，以防大出血的发生。研究表明，在明胶海绵进行双侧子宫动脉栓塞前，两侧子宫动脉先分别灌注MTX 50mg/m2，可加速妊娠坏死。栓塞后48小时内进行清宫为最佳时间，对病情严重、阴道大量流血的患者，紧急止血效果较好，并可尽早达到临床治愈［9-10］。因此，子宫动脉栓塞可作为手术治疗前预防出血的有效措施，并能达到紧急止血的效果。

3.2 清宫术 滋养细胞在疤痕处较正常子宫内膜处植入紧密，盲目清宫可能导致疤痕处子宫破裂，引起难以控制的大出血，最终不得不切除子宫，严重危害育龄期妇女的身心健康，是治疗CSP的禁忌［11］。 B超或腹腔镜引导下进行清宫，可增加清宫术的成功率，但并不作为疤痕妊娠的首选治疗方法［12］。研究表明，MTX联合清宫及在子宫动脉栓塞后再进行清宫，可有效减少大出血的发生，增加清宫术成功率和安全性。

3.3 手术治疗

3.3.1 经阴道疤痕处妊娠物切除术：经阴道子宫切开取胚术是一种安全、有效的CSP手术方式。研究表明，在手术前可于宫颈膀胱间隙处注射1：200的肾上腺素稀释液，这样可以减少出血，同时，也可以避免膀胱和尿道损伤，防止膀胱阴道篓的发生。充分打开膀胱子宫反折腹膜后，向下牵拉宫颈，于子宫峡部显露出紫蓝色妊娠囊膨出处，吸出妊娠组织，切除疤痕后再修复切口。由于患者之前做过剖宫产，导致子宫下段与膀胱反折腹膜粘连，在打开手术过程中需要打开膀胱反折腹膜，容易损伤膀胱，因此，对术者技术要求比较高。但是，阴式手术患者住院时间短，手术费用低，术中出血少，术后恢复快，术后并发症少，是治疗CSP的主要手术方式之一。

3.3.2 宫腔镜下疤痕处妊娠物切除术：随着医疗技术的不断发展，宫腔镜已广泛应用于临床。对于内生型且病情稳定的CSP患者，宫腔镜手术可作为其主要治疗方式，且具有安全、有效、术后恢复快、住院时间短等优点。在宫腔镜下直视孕囊，避开血管，将妊娠病灶切除，同时对出血创面进行电凝止血，可以有效减少术中出血［13］。但研究表明，对于有明显出血倾向且孕囊较大的患者，直接行宫腔镜电切，可能引起出血量大，影响手术操作，延长手术时间，也可导致电切不干净，部分病灶残留于宫腔内，引起远期后遗症［14］。子宫动脉栓塞（UAE）技术已渐趋成熟，因此，此种类型的CSP患者可采用UAE联合宫腔镜电切治疗。在进行宫腔镜电切治疗前，先进行子宫动脉栓塞，降低孕囊周围血流及β-HCG水平，使绒毛变形坏死，缩小包块体积，再进行电切，可以降低病灶残留的发生率，有利于彻底治愈。介入联合宫腔镜电切术治疗剖宫产瘢痕处妊娠，具有缩短手术时间、减少术中出血量、病灶切除彻底、降低术后并发症的发生率等优点，值得临床推广应用。

3.3.3 腹腔镜下疤痕处妊娠物切除术：对于植入子宫肌层且凸向浆膜面的II型疤痕处妊娠者，在妊娠前3个月可引起子宫破裂，导致大出血。腹腔镜手术适用于治疗外生型且病情比较稳定的疤痕处妊娠患者［15］。手术方法是腹腔镜直视下切除妊娠病灶，然后缝合子宫缺损。1999年，Lee等［16］报道了首例CSP患者采用腹腔镜下病灶切除术且收到良好的治疗效果。研究报道［17-19］，术前进行双侧子宫动脉栓塞或术中使用血管加压素可有效减少术中出血。2002年，Fylstra［20］的研究指出，相对于传统的开腹切除子宫的治疗方式，腹腔镜下疤痕处病灶切除+子宫修补术安全、有效，手术创伤小，术后恢复快，更适合广泛应用于临床。由于患者存在剖宫产手术史，手术后可能导致膀胱子宫粘连，在分离粘连时可能损伤膀胱，这是腹腔镜手术主要缺点之一。研究表明，对于有胎心搏动者术前先进行子宫动脉栓塞，可减少孕囊局部血供，降低术中出现难以控制的大出血的风险，相对于直接进行腹腔镜手术而言更安全、有效。

3.3.4 开腹手术：虽然宫腔镜及腹腔镜手术在治疗CSP中占有绝对的优势，但对于子宫破裂、腹腔内出血、生命体征不平稳的患者，应尽快开腹手术，立即进行止血，切除病灶并进行子宫修补。对于出现难以控制的大出血或者失血性休克的患者，此时为挽救其生命不得不切除子宫。开腹手术相对而言具有手术时间长、术后恢复慢等不足，但做为传统手术方式，其手术中病灶切除的彻底性及解剖结构良好修复的优越性是其它方法难以媲美的，从而可降低再次发生CSP的风险。

4 结语

综上所述，疤痕处妊娠是异位妊娠的一种特殊类型，其发病机制目前尚不清楚。因其病情凶险，可危及患者生命安全，应早诊断、早治疗。目前，对于CSP的治疗方法有很多，但仍然缺乏一个统一的治疗标准。治疗方案应个体化，根据不同的病情及不同的CSP类型，选择适宜的治疗方法。治疗的主要目的不仅仅是预防大出血，更需要保留患者子宫，预防再次CSP的发生，维护育龄期妇女的身心健康及生活质量。随着微创技术的提高，除了传统的开腹手术和药物治疗外，目前宫腔镜、腹腔镜及阴式手术在治疗CSP中占有很大优势。介入联合宫腹腔镜治疗CSP，具有手术时间短、手术出血量少、病灶切除彻底、术后并发症发生率低等优点，在临床上应大力推广。在治疗的同时，更应注意预防CSP的发生，降低无指征剖宫产率，提倡自然分娩，提高剖宫产缝合技术，做好围手术期护理是降低CSP的发生的关键。总之，对于CSP我们应做到降低其发生率，早发现，早治疗，维护患者生命健康。

［1］Timor-Tritsch IE，Monteagudo A.Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries: early placenta accrete and cesarean scar pregnancy［J］.Am J Obstet Gynecol，2012， 207（1）:14-29.

［2］Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar:a review［J］. Obstet Gynecol Surv，2002， 57（8）:537-543.

［3］刘志强，彭芝兰，刘辉.剖宫产子宫切口部位异位妊娠的诊断与治疗［J］.现代妇产科进展，2006，15（10）：781-782.

［4］钱鹭葵，陈文龙.经腹和经阴道联合彩超检查对剖宫产子宫疤痕妊娠的诊断价值［J］.中国超声医学杂志，2011，27（12）：1138-1139.

［5］Rotas MA，Haberman S，Lefgur M.Cesarean scar ectopic pr egnancies:etiology，diagnosis，and management［J］.Obstet Gynecol，2006，107（6）:1373-1381.

［6］苏继颖.剖宫产切开妊娠43例临床分析［J］.现代诊断与治疗，2010，21（2）：117.

［7］Frishman GN，Melzeer KE，Bhagavath B.Ectopic pregnancy in a cesarean-section scar:the patient＞6 weeks into an ectopic pregnancy，underwent local treatment［J］.Am J Obstet Gynecol，2012，207（3）:238.

［8］Brasic N，Warden M，Vargas JE.Conservative management of cesarean scar pregnancy with sonographically guided transvaginal methotrexate injection［J］.J Ultrasound Med，2013，32 （6）:1061-1063.

［9］Zhang XB， Zhong YC， Chi JC， et al.Caesarean scar pregnancy:treatment with bilateral uterine artery chemoembolization combined with dilation and curettage［J］.J Int Med Res，2012，40 （5）:1919-1930.

［10］Yang XY，Yu H，Li KM，et al.Uterine artery embolisation combined with loca methotrexate for treatment of caesarean scar pregnancy［J］.BJOG，2010，117（8）:990-996.

［11］Litwicka K，Greco E.Caesarean scar pregnancy:a review of management options［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，2013， 25（6）:456-461.

［12］任彤，赵峻，万希润，等.剖宫产疤痕妊娠的诊断及处理［J］.现代妇产科进展，2007，16（6）：433-436.

［13］Deans R，Abbott J.Hysteroscopic management of ceasarean scar ectopic pregnancy［J］.Fertil Steril，2010，93（6）:1735-1740.

［14］杨靓.介入联合宫腔镜治疗剖宫产疤痕处妊娠的疗效观察［J］.河南医学，2013，24（16）：2388-2390.

［15］Wang G，Liu X，Bi F，et al.Evaluation of the eff icacy of laparoscopic resection for the management of exogenous cesarean scar pregnancy［J］.Fertil Steril，2014 ，101（5）:1501-1507.

［16］杨清，朴曙花，王光伟，等.宫腔镜手术治疗剖宫产疤痕妊娠64例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2010，45（2）：89-92.

［17］Wang YL，Su TH，Chen HS.Operative laparoscopy for unruptured ectopic pregnancy in a caesarean scar［J］.BJOG，2006，113（9）:1035-1038.

［18］Yan CM. Laparoscopic management of three rare types of ectopic pregnancy［J］.Hong Kong Med J，2010，16（2）:132-136.

［19］Hong SC， Lau MS， Yam PK. Ectopic pregnancy in previous Caesarean section scar［J］.Singapore Med J，2011，52（6）:e115-117.

［20］Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar:a review［J］. Obstet Gynecol Surv，2002， 57（8）:537-543.

R719.8

A

1004-6879（2016）03-0246-04

（2015-06-17）