IVIG无反应型川崎病合并支原体感染1例并文献复习

周彩丽，段全纪，刘宗伟，周清霞，杨 冉

（1.潍坊医学院，山东潍坊 261053；2.潍坊市人民医院儿科）

IVIG无反应型川崎病合并支原体感染1例并文献复习

周彩丽1，段全纪2，刘宗伟1，周清霞2，杨 冉1

（1.潍坊医学院，山东潍坊 261053；2.潍坊市人民医院儿科）

目的：探讨静脉注射丙种球蛋白（IVIG）无反应型川崎病（KD）合并肺炎支原体感染的治疗方案。方法：回顾分析1例儿童IVIG无反应型KD合并支原体感染的临床表现、实验室检查、心脏彩超结果、治疗经过及预后，并结合文献复习进行分析。结果：患儿给予阿奇霉素抗感染，甲泼尼龙+2个疗程丙种球蛋白+阿司匹林等综合治疗，12天后病情好转出院；出院1周后门诊复查，患儿指趾末端及肛周脱皮明显，查血ESR、CRP恢复正常。结论：对于合并支原体感染的IVIG无反应型KD，建议尽早抗感染治疗，同时采用三联疗法（甲泼尼龙+2个疗程丙种球蛋白+阿司匹林）抑制炎症反应、降低体温，以预防及减轻冠状动脉病变。

无反应型川崎病；支原体；丙种球蛋白

川崎病（Kawasaki disease，KD）病因复杂，如果临床治疗不当，容易导致患儿出现严重的冠状动脉病变，严重威胁患儿健康。文献研究中提及多种治疗方法，然而对静脉注射丙种球蛋白（intravenous immunoglobulin treatment，IVIG）无反应型KD的治疗并没有一个固定的标准。尤其是当IVIG无反应型KD同时合并支原体感染时，是否应该使用抗生素及是否应该多种抗生素联合使用，目前尚无明确研究。本文根据收治的1例无反应型KD患儿的临床资料，结合文献复习，探讨KD合并肺炎支原体感染的治疗方法。

1 病例资料

患儿，男，7岁。因“咳嗽10天，发热2天，颈部肿物1天”于2015年5月2日入院。患儿于10天前出现咳嗽，不频繁，呈阵发性干咳；2天前出现发热，体温最高达39℃，伴头痛，呈阵发性，部位描述不清，不影响日常活动；1天前颈部出现数个肿大淋巴结，坚硬有痛感，表面不红，无化脓。既往体健。入院查体全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，双侧颈部可触及数个肿大淋巴结，最大者约2cm×2cm，活动度可，表面不红，无化脓。结膜无充血，巩膜无黄染。咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大。三凹征（-），双肺呼吸音粗，未闻及啰音。辅助检查（2015.5.2）：①血常规：WBC 30×109/L，中性粒细胞86.4%、淋巴细胞10.1%，红细胞4.26×1012/L，血红蛋白116g/L，血小板307×109/L，CRP 79.0mg/L；②大生化：Na+136mmol/L，谷丙转氨酶126U/L，谷草转氨酶445U/L，磷酸肌酸激酶94U/L，肌酸激酶同工酶53U/L；③肺炎支原体抗体1：160；④血沉39mm/h；⑤胸片：支气管炎。入院诊断为：1.支气管炎2.淋巴结炎3.川崎病？

患儿入院后给予抗感染、抗炎等对症支持治疗，体温仍反复，呈不规则热。入院后第3天全身皮肤出现片状红色斑丘疹，大小不一，以躯干部为著，略有痒感，球结膜充血，唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头凸起，充血，呈杨梅舌，颈部淋巴结肿大较前明显，最大者约2.5cm×3cm，急查心电图示大致正常心电图，心脏彩超示左冠状动脉3.7mm，右冠状动1.6mm；肝胆胰脾双肾彩超未见异常。诊断为川崎病，给予丙种球蛋白1g/kg连用2天，甲泼尼龙30mg日2次静滴，阿司匹林0.15g/次，日3次口服，阿奇霉素抗感染，治疗48h后体温仍有反复，在38℃以上波动，治疗72h后热退，在37.5℃左右波动，颈部淋巴结较前减小，皮疹消失，治疗后第5天复查心脏彩超示左冠状动脉管壁毛糙增宽，内径3.6mm，追加丙种球蛋白2g/kg一次性输注，治疗后第10日体温维持在37℃左右，指趾末端开始略有脱皮，颈部淋巴结1cm×0.5cm，球结膜充血消失，舌乳头无突出，甲泼尼龙逐渐减量，治疗后第12日复查心脏彩超示左冠状动脉管壁光滑、增宽，内径1.9mm，复查血常规示WBC 19.94×109/L，淋巴细胞19.6%，中性粒细胞73.0%，红细胞4.02×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板550×109/L，CRP 1.3mg/L，予双嘧达莫25mg/次，3次/日口服，治疗后第16日患儿体温正常，指趾末端及肛周脱皮明显，球结膜充血消失，全身皮肤未见皮疹，未触及肿大淋巴结，准出院。出院诊断：川崎病。

出院1周后门诊复查，患儿指趾末端及肛周脱皮明显，查血ESR、CRP、血小板恢复正常。

2 讨论

目前，KD的诊断采用第7次世界小儿KD研讨会修订的诊断标准［1］。IVIG无反应型KD的诊断标准是：现多数国内外专家认为，KD患儿在发病5-10天内接受大剂量IVIG（2g/kg）及阿司匹林（ASA）标准治疗后，48-72h仍持续发热（＞38℃）；或给药后2-7天甚至2周内再发热，并符合至少一项诊断标准，即为静脉注射丙种球蛋白无反应型川崎病（IVIG无反应型KD）［2］。因此，本患儿属于IVIG无反应型KD，且合并支原体感染。

2.1 支原体感染对KD治疗方案的影响 目前，IVIG无反应型KD合并支原体感染的相关文献报道很少。Vitale［2］认为，肺炎支原体感染可能是引发KD的启动因子。目前认为，KD发病机理与肺炎支原体直接侵犯、免疫介导损伤、毒素繁殖、宿主免疫改变有关，提示临床使用抗生素的必要性。Lee等［3］提出，支原体感染可能是KD的病因之一，尽快使用抗生素抗感染治疗可缩短热程，降低炎症反应，但并没有提出如何选用抗生素以及是否应该几类抗生素联合使用。本病例中，考虑患儿肺部炎症不著，仅给予一类抗生素阿奇霉素抗感染，肺部炎症控制理想。但因研究资料仅1例，不具有代表性，且没有相关文献报道，因此，如何选用抗生素还需要更大规模的长期、深入研究。

2.2 丙种球蛋的应用 目前，国内外对IVIG无反应型KD患儿是否需要进行第二疗程IVIG及使用剂量的研究较少。对于IVIG无反应型KD患儿，临床上使用丙种球蛋白1g/kg或2g/kg再治疗均存在，而且都取得了一定的效果［4］。Bajolle等［5］认为，IVIG无反应型KD有逐年增加的趋势，是发生冠状动脉病变的高危因素之一，建议加用第二疗程丙种球蛋白。本例患儿，在首次静滴丙种球蛋白后体温控制不理想，且出现冠状动脉病变，在加用第二疗程丙种球蛋白后，体温渐降至正常，冠状动脉亦恢复正常，支持IVIG无反应型KD应进行第二疗程丙种球蛋白治疗的观点。

2.3 糖皮质激素 Ogata等［6］认为，与单用丙种球蛋白比较，甲泼尼龙+丙种球蛋白联合治疗更加安全有效。Kobayashi等［7］则进一步提出，对于IVIG无反应型KD患儿，尽早应用丙种球蛋白+地塞米松的治疗效果要明显优于单用地塞米松或丙种球蛋白。Zhu等［8］在2012年发表的Meta分析文献中说明，糖皮质激素联合丙种球蛋白作为KD初始治疗，较单独应用丙种球蛋白治疗能更好地改善临床症状。多项文献资料也表明，IVIG无反应型KD患儿在继续积极治疗时，采用糖皮质激素联合丙种球蛋白治疗优于再次或多次单用丙种球蛋白或糖皮质激素冲击治疗。Miura［9］认为，激素有助于迅速退热及预防冠状动脉病变，应该在首次使用丙种球蛋白时就加用激素。本例患儿在早期即给予糖皮质激素联合丙种球蛋白治疗，虽病程初期出现了冠状动脉管壁毛糙增宽病变，但后期继续给予糖皮质激素、丙种球蛋白、阿司匹林等对症治疗1周后，冠状动脉管壁恢复光滑，内径较前减小，说明糖皮质激素联合丙种球蛋白的治疗方案有效。

综上所述及文献复习，对于IVIG无反应型KD，应尽早行血液检查，若存在支原体感染，建议应用抗生素进行抗感染治疗，同时采用三联疗法（甲泼尼龙+2个疗程丙种球蛋白+阿司匹林）抑制炎症反应，控制体温，预防及减轻冠状动脉病变。但由于本组研究对象仅有1例，无法说明激素和丙种球蛋白的最佳剂量，相关问题有待进一步深入研究。

［1］JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and management of cardiovascular sequelae in Kawasaki disease （JCS 2008）--digest version［J］. Circ J， 2010， 74（9）: 1989-2020.

［2］Vitale EA， La Torte F， Calcagno G. Mycoplasma pneumoniae: a possible trigger of Kawasaki disease or a mere coincidental association？ Report of the first four Italian cases［J］. Minerva Pediatr， 2010， 62（6）: 605-607.

［3］Lee MN， Cha JH， Ahn HM， et al. Mycoplasma pneumoniae infection in patients with Kawasaki disease［J］. Korean J Pediatr，2011， 54（3）: 123-127.

［4］张永兰，杜忠东，付培培.不同剂量静脉丙种球蛋白或加甲泼尼龙治疗无反应川崎病患儿疗效观察［J］.中国循证儿科杂志，2013，8（3）：220-222.

［5］Bajolle F， Laux D. Kawasaki disease: what you need to know［J］. Arch Pediatr， 2012， 19（11）: 1264-1268.

［6］Ogata S， Ogihara Y， Honda T， et al. Corticosteroid pulse combination therapy for refractory Kawasaki disease: a randomized trial［J］. Pediatrics， 2012， 129（1）: 17-23.

［7］Kobayashi T， Kobayashi T， Morikawa A， et al. Efficacy of intravenous immunoglobulin combined with prednisolone following resistance to initial intravenous immunoglobulin treatment of acute Kawasaki disease［J］. J Pediatr， 2013， 163（2）: 521-526.

［8］Zhu BH， Lv HT， Ling S， et a1. A meta-analysis on the effects of corticosteriod therapy in Kawasaki disease［J］. Eur J Pediatr， 2012，17l（3）: 571-578.

［9］Miura M. Steroid pulse therapy［J］. Nihon Rinsho， 2014， 72（9）: 1631-1635.

R725.9

A

1004-6879（2016）03-0214-03

（2015-07-03）