嵌合抗原受体-T细胞治疗复发难治型急性淋巴细胞白血病的护理

冯 娜,杜 欣,张 诚,郝 静,曾 荔

(第三军医大学新桥医院血液科，重庆 400037)



嵌合抗原受体-T细胞治疗复发难治型急性淋巴细胞白血病的护理

冯 娜,杜 欣△,张 诚,郝 静,曾 荔

(第三军医大学新桥医院血液科，重庆 400037)

在临床上通过输注嵌合抗原受体-T细胞(chimeric antigen receptor-engineered T cells，CAR-T)来进行免疫治疗，首次通过基因改造技术应用慢性病毒载体，将表达B 细胞的 CD19+特异性嵌合抗原受体转染至患者的 T 细胞中，改造后的 T 细胞称为 CD19 特异性CAR-T 细胞。CAR-T通过表面标志特异性识别、结合、杀伤CD19+肿瘤细胞。可以用于临床B细胞白血病/淋巴瘤的治疗，CD19 CAR-T细胞诱导CR率高，可以介导髓外抗肿瘤的作用。这些T细胞在体外经过大量扩增后新输入到急性和慢性淋巴细胞白血病患者的体内发挥作用[2]。迄今的研究结果显示，这种经逆转录病毒基因转染后的 T 细胞，在临床应用中是安全和有效的[3]。

CAR-T细胞治疗所带来的主要并发症：(1)细胞因子释放综合征(CRS)，CRS是一种可引起致命后果的毒副作用，这种综合征可发生在输注天然抗体和双特异性抗体之后。最近发现，CRS也可发生在癌症患者接受T 细胞过继治疗之后。(2)肿瘤溶解综合征，该综合征是肿瘤患者治疗过程中发生的急症之一,临床主要表现为高钾、高尿酸、高磷、低钙血症和代谢性酸中毒等一系列代谢紊乱。

1 临床资料

患者,女，60岁，确诊为急性淋巴细胞白血病，于2015年4月2日行外周血淋巴细胞采集，共采集淋巴细胞4.88×109个，采集后送北京培养。患者4月3日起出现全身骨骼持续性胀痛，进行性加重，无畏寒、发热，自行口服止痛药后可稍缓解。患者先后行5次鞘内注射，脑脊液均未见异常，为回输CAR-T细胞于2015年4月9日再次收入本科室。回输前6 d患者出现发热，体温为38.5 ℃，血小板为9×109/L，予以输注头孢哌酮舒巴坦及血小板液。回输前5 d予以氟达拉滨联合环磷酰胺方案化疗。回输前3 d患者体温下降至37.4 ℃后未再发热。CAR-T细胞回输当天无发热、咳嗽等，患者呈重度贫血貌，胸前及下肢皮肤散在紫癜。回输后6 d患者诉双下肢疼痛，肌肉酸痛明显，发热，体温最高为38.9 ℃，予以萘普生胶囊口服后体温下降。回输后9 d患者血压下降为90～94/50～60 mm Hg,予以多巴胺升压治疗，若经补液及升压药物处理后血压不能回复，予以妥株单抗抗炎治疗。回输后11 d患者血压持续正常，予以停用升压药。回输后20 d患者上腹部持续胀痛，伴恶心、呕吐，予以多潘立酮、颠茄合剂、麦滋林颗粒保胃治疗。回输后22 d患者一般情况可，无恶心、发热、腹痛等不适，胸前及下肢皮肤未见散在紫癜。血常规示：白细胞3.35×109/L,血红蛋白104 g/L,血小板32×109/L，电解质、肝功能正常。

2 护 理

2.1 CAR-T细胞输注前的护理

2.1.1 输注前的准备 输注前无菌层流床用洗必泰擦拭，房间及卫生间、无菌层流床紫外线消毒30 min，汞柱血压计、卷尺、天平做好消毒。给患者和家属做好宣教，预防感染的措施。

2.1.2 物品的准备 考虑到可能会出现的并发症准备以下物品，(1)患者自备物品如：有刻度的杯子、固定的碗、尿垫、量杯等。(2)护理准备物品：冰帽、压疮贴、通气面罩、约束带等。(3)器械：汞柱血压计、心电监护仪、吸痰装置、滴注泵等。(4)药品： 胺碘酮、硝酸甘油、利多卡因、多巴胺。

2.2 CAR-T细胞输注时的护理 输注有3种方法：(1)壶入给药；(2)点滴给药；(3)推注给药。经过考虑最终选择第2种方式。连接输血器材后，无需入壶，直接将细胞液加入生理盐水中静脉滴注，滴注完毕后予以生理盐水冲管。输注前遵医嘱口服萘普生胶囊0.125 g，非那根25 mg肌肉注射，输注前30 min遵医嘱急诊采集静脉血检测，输注时将CAR-T细胞悬液加生理盐水50 mL以每分钟40滴的速度输注，观察无不良反应3 min后将滴速调至每分钟100滴，患者细胞液回输完毕用时10 min，并分别予以生理盐水20 mL 2次冲洗细胞液袋子，患者全程未诉不适。输注后密切观察患者生命体征，观察患者的尿量及颜色。

2.3 CAR-T细胞输注后的护理

2.3.1 发热的护理 密切监测患者体温变化，及时了解患者血象结果。患者入住单间层流病床,减少人员探视，避免交叉感染，嘱患者戴口罩，并持续卧床休息[5-6]。定时用紫外线消毒病房或每天用消毒水擦拭床单位及房间。护理过程中要严格执行无菌操作，遵医嘱给予抗生素，防止感染加重。患者发热时多饮水，出汗后保暖，避免感冒；若体温未超过38.5 ℃，给予物理降温。准确记录患者出入量，腹围、体质量变化，用专用卷尺和专用天平测量，保持出入量平衡。

2.3.2 低血压的护理 加强巡视密切监测患者血压变化，备好急救抢救设备。采用专用血压计测量。患者出现血压下降，报告医生及时升压治疗，同时监测患者生命体征，防止休克。

2.3.3 疼痛的护理 鼓励患者讲出疼痛的部位、持续时间、疼痛的性质，每日予以疼痛评估表进行疼痛评估，并予以床旁标识。通过音乐、看报、聊天等方法分散患者的注意力，必要时给予药物止痛治疗。

2.3.4 健康宣教及心理护理 据报道[7]恶性肿瘤患者的心理状况及生活质量是影响其健康的重要因素，护理人员应树立以患者为中心的整体护理理念，建立良好的护患关系同时保持病房环境的清洁、安静、舒适、安全。根据不同年龄、性格、文化、经济状况及社会背景分别给予患者个性化的心理护理。提高患者及家属对疾病的进一步了解和认知，减轻患者的心理负担、减少负面情绪，关心、尊重患者，分散注意力，维持生命体征平稳，减轻疼痛，给予患者安慰，鼓励和疏导，使患者看到生命的希望，减轻患者的焦虑和恐惧。让患者保持心情愉悦，嘱家属营造温馨的家庭氛围，重视社会力量的帮助，提供医保支持，帮助患者缓解经济压力，全面促进康复进程[9]。

2.4 针对特殊病例制订护理计划 第1例CAR-T细胞治疗需对病情变化密切观察，故使护理工作面对巨大挑战[10-11]。本科室组织医护人员参与患者病历全院讨论，成立护长-组长-责任护士专项护理小组，学习CAR-T细胞治疗的方法及并发症的护理。制订患者专项护理计划，风险措施的应急预案护理信息及时性传导，利用微信平台及时上传患者病情，全员及时了解做好相应的护理。责任护士、组长、护士长定期参与医生组病历讨论，医护协调配合。

3 小 结

由于CAR -T 细胞治疗会引起CRS、肿瘤溶解综合征等，针对这些并发症和不良反应，每天严密监测相关指标以早期诊断或及早采取措施避免其发生[12]。因此，制订严谨完善的护理计划起着至关重要的作用。护理过程中应严格无菌操作，制订和认真执行并发症的预防方案，详细评估患者情况，包括化疗次数、患者体能情况、心理素质等。针对特殊病例制订详细的护理计划，并严密观察患者病情变化，及时向医生汇报，及时处理，通过一系护理，不仅可以减轻患者的痛苦，还可以降低并发症的严重程度，提高患者的生活质量。CAR -T 细胞治疗技术有望避免化疗所造成的高病死率和长期住院治疗的风险，为白血病的治疗开辟新路径[2]。

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[10]叶玲琴．27例白血病输血小板致过敏反应的分析与护理[J]．中国输血杂志，2010，23(1)：54-55．

[11]Will A,Tholouli E.The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies[J].Br J Haematol,2011,154(1):3-13.

[12]秘营昌．白血病合并肿瘤溶解综合征的诊治[J]．中国实用内科杂志，2011，31(12)：912-914．

冯娜(1982-)，本科，护师，主要从事血液肿瘤护理与研究。△

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.33.046

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1671-8348(2016)33-4742-02

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