1例晚期血液病患者无效造血抢救置管的护理*

陈小丽,曾东风,张 曦,高 蕾,冯一梅,杜 欣,孙爱华

(第三军医大学新桥医院血液科,重庆 400037)



1例晚期血液病患者无效造血抢救置管的护理*

陈小丽,曾东风,张 曦,高 蕾,冯一梅,杜 欣,孙爱华△

(第三军医大学新桥医院血液科,重庆 400037)

骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes,MDS)是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，其临床特点是髓系细胞分化及发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭等，并呈现出高风险向急性髓系白血病(AML)转化的趋势[1]，临床以贫血、出血、感染为主要表现，好发于中、老年患者。晚期MDS患者经反复化疗，外周血管穿刺条件极差，骨髓抑制后易并发感染、出血等，长期的无效造血血小板极度低下，约有40%～60%MDS患者血小板减少并发出血。PICC(peripherally inserted central catheter)即外周静脉置入中心静脉的导管PICC是血液肿瘤患者保障长期化疗最重要的通路之一，而血小板往往是PICC导管置入参考的重要指标，通过释放纤维蛋白原等凝血因子参与机体的凝血过程从而达到止血的目的，当血小板减少时穿刺PICC导管，因凝血机制被破坏，出血时间延长，穿刺点易渗血不止或形成皮下血肿风险极大。2015年1月本科室为1例血小板计数(PLT)为3×109/L的晚期MDS患者在紧急抢救情况下而外周静脉穿刺条件极差时成功留置PICC导管，顺利完成抢救治疗，保障了临床安全，经过护理未出现PICC相关并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者女，61岁，因“确诊骨髓异常综合征6+年”于2014年12月24日收入本科室。患者于2008年3月因“咽喉部新生物行鼻咽镜下手术摘除术”时查血常规三系减少，外院诊断为“骨髓增生异常综合征”于2009年10月2日后长期在本院随访就诊，于2014年9月10日开始在本科室先后予以3个疗程地西他滨治疗，地西他滨：20 mg(d1、8、15)。2014年12月22日患者出现咳嗽，干咳为主，发热1次，38 ℃，无畏寒、寒战、鼻塞、流涕，自服莫西沙星治疗，仍反复发热、咳嗽于2014年12月24日住院治疗。患者化疗间歇期带管入院，入院后反复发热怀疑导管感染；遵医嘱予以拔除PICC导管，行血培养及导管尖端细菌培养报告为阴性，提示无导管血流相关性感染。入院时复查血常规提示白细胞(WBC)1.02×109/L,血红蛋白(Hb)58 g/L,PLT 7×109/L,肺部CT提示真菌合并细菌感染。入院后经积极抗感染治疗、输注红细胞及血小板等对症支持治疗后2015年1月4日查电解质K+2.81 mmol/L，Na+134 mmol/L,清蛋白33.8 g/L，球蛋白40.3 g/L。血气分析提示：Ⅰ型呼吸衰竭，血常规示WBC 0.75×109/L，Hb 77 g/L,PLT 3×109/L，体温38～39.5 ℃，心率每分钟110～135次，呼吸每分钟28次，血压正常，张口呼吸，被迫半坐卧位，四肢皮肤轻度凹陷性水肿。患者因反复化疗外周静脉穿刺条件极差，拔除PICC导管后各种输液治疗非常困难。鉴于患者病情危重随时有抢救的可能，经麻醉科会诊后主治医师充分评估患者病情及各项检查指标决定置入PICC导管，并详细向患者及家属交待置管过程中可能出现的并发症和风险，家属表示接受和理解配合治疗。

1.2 方法

1.2.1 插管前准备 置管前签署知情同意书，详细交待置管过程中可能出现的并发症和风险及置管过程中的配合事项，做好患者心理护理以消除其紧张情绪。充分评估患者生命体征及意识状况，积极预约血小板液，于1月4日16:00遵医嘱输注同血型新鲜血小板悬液200 mL，同时予以止血药物治疗。准备好抢救仪器、药物及抢救应急预案，请本院有经验的静脉输液PICC小组组长副主任护师穿刺，主治医师全程参与。

1.2.2 材料准备 采用美国巴德公司生产的增强型三向瓣膜4 Fr PICC导管，彩色多普勒超声仪为荷兰Philips IU22、线阵浅表高频探头、频率为5～10 MHz、灭菌探头支架、塞丁格穿刺套件、PICC 置管专用穿刺包、记号笔、无菌塑料薄膜套。

1.2.3 插管方法 有文献报道[2]当血小板计数低于20×109/L 时，应谨慎行PICC 置管术，或遵医嘱输注血小板治疗后,严密监测血小板计数后再行置管，置管前后应做好充分的止血准备[3]。患者在输注血小板悬液18 h后，因外周静脉血管条件极差，拒绝再次进行血常规检查，于1月5日上午10:00进行B超支持下PICC导管置入术。患者病情重，置管时体温38.8 ℃、Ⅰ型呼吸衰竭张口呼吸、四肢轻度凹陷性水肿、电解质紊乱、被迫半卧位插管，予以心电监护仪监测心率、血压及血氧饱和度，吸氧3 L/min,插管置管过程由主治医师全程陪同，观察病情，如有病情变化及时予以抢救[4]。为减轻患者穿刺过程中的疼痛，运用前置麻醉[5]的理论对穿刺点进行麻醉，进行全程无痛穿刺。置管程序均严格按美国输液护士协会(Intravenous Nurses Society，INS)有关PICC操作规则及静疗小组制订的B超引导下结合MST行PICC置管流程进行穿刺。(1)血管评估:穿刺前仔细评估患者双上肢静脉后在左上贵要静脉进行置管，在B超探测的穿刺点用记号笔做好定位点标识，测量臂围为29 cm。(2)测量置管长度:左上肢与躯体成90°并从穿刺点贴皮肤测量至右侧胸锁关节向下至第三肋间，测量长度36 cm。(3)以穿刺点为中心，直径20 cm整臂消毒，穿刺人员按要求着无菌手术衣、戴无菌手套，建立最大无菌屏障。无菌原则套入超声探头塑料套，备好用物，穿刺人员左手执探头，右手持放入在探头上针尖斜面朝上支架槽内的套管针，目视屏幕进针。(4)穿刺:屏幕上血管影像中心点显现一亮点，并有较好的回血时，稳住穿刺针与导针器分离后移去探头。(5)送导丝:减小穿刺针角度迅速将导丝轻柔送入血管，体外保留10～15 cm，撤钢针、穿刺点皮下局部麻醉后扩皮。(6)送血管扩张器:推送插管鞘套件保持插管鞘与血管走向一致，边旋转插管鞘边向前推进，然后撤出导丝与扩张器。(7)送导管:将导管沿血管鞘轻柔放入，当置入10～15 cm时行助手按压颈静脉，导管插入测量刻度后拔出血管鞘，迅速用纱布按压穿刺点，超声探头探查颈内静脉未见导管，抽出导丝，修剪导管长度，安装减压套筒及延长管，抽回血后用预充式冲洗器冲洗导管后连接正压接头。穿刺点按压无明显出血后使用2层5 cm×5 cm的无菌纱布对折后压迫在置管处，外贴10 cm×12 cm的3M贴膜，再用3M自黏性弹力绷带包2圈加压包扎穿刺处，松紧度以能塞进2个手指为宜[6],每2小时松解观察局部渗血情况及肢体肿胀情况。

1.2.4 进行床旁X线照片 PICC导管尖端位于第7胸锥，做好插管记录。

1.3 健康指导与穿刺点渗血维护 患者病情危重，高热、干咳、喘憋、张口呼吸，为避免患者高热烦躁时引起非计划性拔管及躁动引起插管处出血等并发症，每班评估患者穿刺部位，并取得家属的配合。插管24 h内穿刺点有少量渗血，皮下未出现血肿等并发症，予以更换无菌敷料再次用3M自黏性弹力绷带轻微加压包扎并定时松解。患者在置管后第3天经导管内采血复查血常规结果提示WBC 0.62×109/L,Hb 63 g/L,PLT 3×109/L，经局部加压包扎及输注止血药物等对症支持治疗后，血小板计数仍未恢复，插管部位未出现大量渗血、感染等并发症。

2 讨 论

骨髓增生异常综合征主要病变为克隆性造血干、祖细胞发育异常，导致无效造血，其特点是血小板减少持续时间较长。本例患者外周静脉血管穿刺条件极差，留置PICC导管可有效保障治疗安全，但PICC 置管术中、术后极易引起出血等并发症，增加了患者的风险及操作者的顾虑。本例患者穿刺的难点： 患者病情危重，插管时高热38.8 ℃，血小板低下伴咳嗽，有肺咯血的并发症，危及生命。患者喘累明显，不能平卧，插管时采取30°体位，给穿刺带来难度。患者血小板极低为3×109/L，接近临界点，插管极易引起皮下血肿等出血，所以穿刺过程必须由有插管经验的护师来完成，这也是插管成功的首要保障。患者虽血小板低下，但凝血功能正常，在输注血小板后可以行抢救性置管，为患者后期输液提供了便利。本病例的缺陷： 患者入院时留置有PICC导管，住院期间反复高热，怀疑导管血流感染，将PICC导管拔除，行血液细菌培养为阴性说明无导管相关血流感染，但拔除导管后对患者血管极差时治疗带来很大的难度，说明医护人员对导管相关性血流感染认识不足，需加强培训。本例患者由于插管后第5天病情加重，经抢救无效死亡，对PICC后期的观察局限。笔者在置管前及早遵医嘱为患者输注血板悬液，筛选置管方式与穿刺人员，准备好抢救仪器、药物及抢救预案，置管后遵医嘱积极进行止血治疗、置管部位加压包扎、做好各班交接、取得家属配合等措施，本例患者置管后72 h未出现出血、感染等并发症。因患者在置管后第5日病情加重，经抢救无效死亡，无法对PICC后期并发症进行观察，但也为病情危重血小板计数极低患者在体位改变时行PICC穿刺护理及并发症的观察提供了指导意见，对危重患者PICC置管适应证的拓宽积累了经验。

[1]陈淑霞．不同方案在骨髓增生异常综合征中的疗效对比[J]．中国实用医药，2011，6(18)：20-21．

[2]李黎．1例血小板极低白血病患者的PICC置管及维护[J]．齐齐哈尔医学院学报，2013，34(20)：3085-3086．

[3]方云，杨英，彭娟．血液肿瘤患者PICC置管术后出血与血小板计数相关性研究[J]．护理学杂志，2010，25(19)：25-26．

[4]张艳，林静，揭菊，等．高龄患者视锐V引导下行PICC置管的护理[J]．护理学杂志，2011，26(17)：62-63．

[5]Ong B,Gibbs H,Catchpole I,et al.Peripherally inserted central catheters and upper extremity deep vein thrombosis[J].Australas Radiol,2006,50(5):451-454.

[6]胡德红，刘婉明，高国贞，等．护理干预对化疗患者PICC置管穿刺点出血预防效果的观察[J]．中国医疗前沿，2010，5(14)：80-81．

�篇及病例报道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.33.050

国家自然科学基金(81400081)。 作者简介：陈小丽(1982-)，护师，主要从事血液肿瘤的护理。△

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1671-8348(2016)33-4748-03

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