益气温阳法在血证中的应用

张建伟

(陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046)



益气温阳法在血证中的应用

张建伟

(陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046)

摘要：益气温阳法治疗出血性疾病的机理，在于出血性疾病中存在有气虚阳虚的病机。应用益气温阳法治疗出血性疾病的理论渊源应上承东垣脾胃学说及温补学派和清末火神派的思想。临证益气温阳法的应用要重视3个问题，即一是益气和温阳的比例；二是止血药和固本药的比例；三是要重视脾肾的关系。

关键词：益气温阳法；血证；出血性疾病

血证是中医对以出血为主要临床表现的一类疾病的统称，凡血液不循常道，溢出脉络之外者称为血证。按照其出血部位划分，常见的有衄血(鼻衄、齿衄)、吐血、咳血、便血、皮下出血(紫癜)等[1]。血证表现多样，病机复杂，临证治疗难度大，其出血往往有一定的诱因，临证中只要抓住这一关键，便不难诊治。在血证的病因认识上，感受外邪、情志过极、郁结化火、饮食不节、劳倦过度、久病或热病均可导致血证。血证有实证和虚证之分，虚实夹杂者也不少见，有时相兼转化[2]。

1病因病机

《内经》认为其形成与内伤及劳倦有关；《灵枢·百病始生篇》曰:起居不节，用力过度，则络脉伤，阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢,血内溢则后血[3]。隋唐名医巢元方在《诸病源候论·血病诸候》中指出脏腑虚损也是出血的重要原因[4]；刘完素《素问玄机原病式》则认为失血主要因于火盛[5]；朱丹溪认为阴虚火旺居多，应从滋阴降火法治疗[6]。张景岳在《景岳全书·火证》中说：“凡治血证,须知其要,而血动之由,惟火惟气耳。”[7]张景岳将火证概括为火盛和气伤两大原因，开始重视从益气培元的角度治疗血证。清代名医王清任则主张瘀血为血证主要病因[8]。

2治疗方法

血证的治疗方法较多，张仲景《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇中对下血证有此论述：“先便后血，此远血也，黄土汤主之。”“先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。”[9]另外，还记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等方剂。《备急千金要方》收录了一些治疗血证的特色方剂，如犀角地黄汤。唐容川《血证论》提出血证的治疗法度：“第一止血,第二消瘀,第三宁血,第四补虚”4个步骤,为现代治疗血证的基本大法。此外,一般对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血3个原则[10]。

2.1温阳法温阳法从《黄帝内经》就有萌芽，《素问·生气通天论》提出了“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰”的论断。东汉《伤寒杂病论》全书也贯穿重阳思想，113方中使用附子者34方，桂枝者43方，干姜者24方，温阳通阳之方药基本上占全书之大半。故温病学家吴鞠通指出“伤寒一书，始终以救阳气为主”。后世不乏推崇温阳法的医家，但是真正落实到治疗血证的临床实践则是明代温补学派兴起之后，如张景岳、李中梓、黄元御等[11]。明代医家张景岳根据阴阳理论得出“天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳”的论断，从而为温补学派开辟了温阳法度。李中梓更提出了“养阳在滋阴之上”的观点，清末兴起于四川由郑钦安创立的火神派对其发挥尤其多。火神派，是清末在四川出现的一个重要的医学流派，该派以崇尚阳气，重视肾阳，善用大剂量附子、干姜、肉桂等温热药物著称，近年来，随着火神派的复兴，这一思路又重新被重视[12]。火神派的鼻祖郑钦安就是因为用大剂量温阳法治愈了朱知府夫人的血证而名声大噪。“火神派”的理论核心是重视阳气，强调扶阳，临床治疗上擅用附子、肉桂等温热之品是其显著特点，且形成了一整套较为成熟的行之有效的理论和经验[13]。

2.2益气法益气法则是以东垣为集大成者，崇尚培补脾胃元气，其中补中益气汤为代表名方。补中益气汤首载于《内外伤辨惑论》，由李氏根据《内经》“损者益之”之旨而制定，全方由黄芪、炙甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡、白术组成。该方是李东垣研究脾胃学说的代表名方，也是补中益气法、甘温除热法、益气升阳法的代表方[14]。补中益气汤原主要用于治疗脾胃气虚证、中气下陷证和气虚发热证，目前被广泛应用于临床各科，其治疗脾气下陷各种出血临床常有奇效[15]。

3病案举例

王某，男，40 岁，下肢痿废，行动不便，由其母陪同前来就诊。自诉年幼曾患脑瘫，后就读大学，因肢体行动不便，常限制饮食以减少排便次数，每次排便亦是用力努挣，如此已10年余，后因行动不便在家自学。自述思虑过甚，年40余，头发半白。近3年来，解大便后有直肠脱垂，并发陈旧性肛裂，并未重视。半月前大便下血如注，便池皆红，输液10 d不效，曾服中药(方不详)，效果不显，遂来我处就诊。刻诊：便血，腰酸，下肢至足发凉，舌淡苔薄黄而润，脉象虚弱，关尺脉尤弱，似有似无。处方：制附片15 g，炙黄芪30 g，炒白术15 g，党参15 g，当归30 g，升麻5 g，柴胡5 g，陈皮5 g，黄芩炭10 g，棕榈炭10 g，炮姜炭10 g，炙甘草10 g。5付，水煎20 min，1剂/d，分2次温服。1周后，其母和患者欣然来诊，自述下血已大大减少，便后稍有些许。诊其脉关脉尚显不足，恐有复发之虞，遂加续断30 g，嘱继服5付，以防复发。后嘱以补中益气丸调理善后。

按：此案主诉便血如注，急则治标，首要止血，临床要仔细辨证，标本兼治方可效如桴鼓。此证结合舌脉，当属于脾阳不振之脾不统血证，表现为大便下血，气短，舌质淡，苔薄黄而润，脉象虚弱。患者长期限食，脾之化源不足，大便努挣日久，中气下陷之候已成，故直肠肛门脱垂。虽有舌苔薄黄之象，乃属于脾虚不化之积热，不以热证论治。久坐轮椅，活动不便，久坐伤脾，又兼思虑劳伤心脾。此因摄生不当，伤及正气，久病伤阳，致脾肾阳虚，脾虚不能统血，气失统摄，血无所归而出血。治当健脾补肾，益气温阳止血。方用补中益气汤补益脾胃，升举阳气，续断补肾，制附片温阳摄纳元气，黄芩炭、炮姜炭、棕榈炭合用止血。标本兼治，以益气温阳，健脾补肾为大法。

4结论

综上所述，血证的诊治要注意四诊合参，重视舌脉的辨证指导作用，明确病性寒热虚实。当今社会由于工作压力大，亚健康状态人群较多，因此，益气温阳法应用较为广泛。通过上述医案益气温阳法在出血证中的应用，笔者认为要注意3个问题：一是益气和温阳的用量比例。要四诊合参，辨证论治，气虚不摄重在益气，阳虚不摄则重在温阳，益气与温阳协同应用，往往能取到很好的效果。二是止血药和固本药的比例。出血量大，证险，则需要加大止血药物的应用剂量，急则治标，止血药也不可应用过杂，以免喧宾夺主。三是重视脾肾关系。益气温阳法在应用中要明确病性关键是脾阳还是肾阳不足的问题，要明确脾肾是相兼为病还是相继为病，虽然脾肾是先后天之本，互根互用，相互化生，临证用药要有所侧重。

参考文献：

[1]吴勉华.中医内科学 [M].北京:中国中医药出版社,2014:280-283.

[2]周仲瑛.周仲瑛实用中医内科学 [M].北京:中国中医药出版社,2013:650.

[3]田代华.灵枢经 [M].北京:人民卫生出版社,2005:23.

[4]巢元方.诸病源候论 [M].北京:中国医药科技出版社,2011:298.

[5]刘完素.素问玄机原病式 [M].北京:中国医药科技出版社,2011:25.

[6]朱震亨.丹溪心法 [M].北京:人民卫生出版社,2005:32.

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[8]王清任.医林改错 [M].北京:人民卫生出版社,2005:25.

[9]张仲景.金匮要略 [M].北京:人民卫生出版社,2005:25.

[10]唐容川.血证论 [M].北京:人民卫生出版社,2005:17.

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[12]张建伟.浅析当代火神派学术思想的差异[J].中国中医基础医学杂志,2013,19(12):1385.

[13]汪剑.四川火神派概况及其学术思想探讨[J].四川中医,2007,24.(4):16.

[14]李杲.内外伤辨惑论 [M].北京:人民卫生出版社,2005.

[15]李成文.中医各家学说[M].上海:上海科学技术出版社,2009:40.

Application of Yiqiwenyang in blood disorders

ZHANG Jianwei

(Shaanxi University of Chinese Medicine,Xianyang 712046,Shaanxi Province,China)

Abstract：Blood is bleeding as the main clinical manifestations of the disease.This paper focuses on the discussion of Yiqiwenyang infectious diseases in the treatment of bleeding.Yiqiwenyang method originated from the theory of the spleen and stomach,Wenbu school and the Vulcans school,Through case analysis,I summed up the three points of interest in the process of application of Wen Yang method,The problem and the proportion of Yiqi Wenyang,The problem of hemostatic drugs and drug benefit ratio,The relationship between spleen and kidney.

Keywords：Yiqiwenyang method;blood;blood disease

(收稿日期:2015-07-03)

文章编号：2095-6258(2016)02-0313-03

中图分类号：R255.7

文献标志码：A

作者简介：张建伟(1983-)，男，讲师，主要从事历代医家学术思想研究。

基金项目：陕西省高校哲学社会科学重点研究基地中医药文化传承与发展研究中心项目(12ZJ079)。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.02.032