城乡居民医保并轨 管理权归属不可知？

刘佳英++石睿

喊了多年的城乡居民医保并轨终于正式落地。1月12日，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（下称《意见》），意味着城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度将合而为一，但合并后的城乡居民基本医疗保险究竟归谁管，文件并未言明。

《意见》指出，并轨后的城乡居民基本医疗制度将继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，逐步建立个人缴费与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

官方数据显示，截至2013年，新型农村合作医疗保险的参保人达8.02亿；截至2014年，城镇居民基本医疗保险的参保人达3.14亿。制度并轨后，十多亿的参保人将享有统一的医疗保障待遇，不再有“城里人”和“农村人”之别。

并轨何以可行

值得注意的是，国务院提出整合城乡居民基本医疗制度，“适当提高个人缴费比重”后，不少城镇职工医疗保险的参保人也担心未来要多缴纳一部分医保费用。这种误读，源于全国基本医疗保险制度碎片化的格局。

长期以来，全国并存三大基本医疗保险制度，即城镇职工基本医疗保险制度（下称职工医保）、城镇居民基本医疗保险制度（下称居民医保）和新型农村合作医疗保险制度（下称新农合）。

三项制度相互独立，覆盖群体不同。其中，职工医保制度于1998年开始实施，起步最早，参保者为城镇所有用人单位的职工，包括企业、机关、事业单位等。截至2014年底，职工医保参保人数达2.8亿。

此次整合城乡居民医保，适当提高个人缴费比重，均与职工医保的参保者无关，仅与居民医保和新农合的参保者有关。居民医保主要面向老人、儿童及部分灵活就业者，新农合的参保对象多为农民。

三种医疗保险制度中，职工医保的筹资方式与其余两种保险制度明显不同，其保险费由用人单位和参保人共同缴纳。而居民医保和新农合的保险费均由参保人个人缴费和政府补助构成，只是缴费额度与报销待遇有些许差异。

既然居民医保和新农合筹资方式类似，制度设计之初为何独立运行，而如今为何又要合并？

公开资料显示，居民医保制度正式建立的时间为2007年，新农合制度正式建立的时间为2009年，两种制度的建立时间远滞后于职工医保制度（1998年建立），而建立时间的差异正是中国城乡二元对立格局在社会保障层面的体现。

2015年12月，中央城市工作会议与中央城镇化工作会议均在这一时段召开，其中都提到了继续推进城镇化进程，尤其是人的城镇化。中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南告诉记者，整合城乡居民医保，是促进农民进城的重要保障，这也是城乡居民医保并轨能在这时推出的原因之一。

另一促使城乡居民医保整合的因素在于，医保基金吃紧。关注医改多年的陕西省山阳县卫生和计划生育局副局长徐毓才对记者表示，很多参保人重复参加居民医保和新农合，让各级财政多投入了大量资金，造成浪费。

“前几年，我们县有4000多人重复参保。”徐毓才透露道，新农合以家庭为单位全员参保，居民医保以个人为单位，有些学生已经参加了新农合，管理部门为了政绩，还要求他们参加居民医保，套取资金。

2015年8月2日，国务院曾发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，提出到2017年建立比较完善的大病保险制度，从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。消息公布后，许多学者担心医保基金恐承受不住。

南开大学风险管理与保险系教授朱铭来曾告诉记者，居民医保基金的结余历年稳定，但在2014年，很多先行试点大病保险的地区，其医保基金已经出现亏损，很有可能是因为大病保险提高了参保人的保障待遇，但筹资水平并未相应提高。

依照《意见》，城乡居民医保打通后，将统一基金管理，执行统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算制度，这将使原先的医保基金池扩大，使独立的两种医保基金可相互调剂，增加抵抗风险的能力。

《意见》还提出，要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

而在朱铭来看来，分档次缴费，并以此为依据划分保障待遇，是激励参保者的制度设计。今天很多人已经习惯了统一待遇，但同人同待遇的前提是权利、义务要对等，否则制度不可持续。

但朱铭来指出，差异化缴费和差异化待遇仅是城乡居民医保第二个要攻坚克难的问题，第一个问题是系统评估城乡居民的财富，“这是非常大的工程，但早晚要做”。

“我们不太像是个保险，反而像是个福利制度，居民保险主要靠财政，个人象征性缴费。”朱铭来指出，依据城乡居民的财富评估，可合理划分缴费档次，给真正贫穷的参保人兜底，鼓励相对富裕人群多缴多得。

制度并轨后归谁管

国务院下发文件前，截至2015年10月底，已有天津、青海、山东、重庆、广东、宁夏、浙江、上海这八个省份宣布实施城乡居民医保并轨，江西省南昌市、新疆乌鲁木齐市等部分县市也先行展开了试点。

此次改革在全国铺开，依照国务院制定的时间表，各省份需于2016年12月底前出台城乡居民医保并轨的具体实施方案。但从试点省份及县市的情况来看，要把此前独立运行的两种保险制度合二为一并非易事。

1月12日发布的《意见》虽指出，“鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能”，但没有说明城乡医保并轨后归谁管的问题。目前，居民医保由人社部主管，新农合为卫计委主管，那两种制度合并后该由谁管？

从试点省份及县市的情况来看，大部分地方把并轨后的城乡居民医保交给人社部门管理，少数地区交给卫生部门管理。此次《意见》既然不明确管理部门，地方政府就有各自的探索空间，把城乡居民医保给人社部门、卫生部门管理，或者重新成立—个部门管理都有可能。

徐毓才担心，把管理权归属的问题交给地方，可能会“很乱”，各个地方五花八门什么样的都有，“到时候坐在一起开会都不好开”，而且对医疗机构来说，存在两套人社部门和卫生部门分别设计的信息系统，二者不互通也很棘手。

蔡江南则指出，“两险合一”到底由哪个部门管，这当中涉及政府部门之间权力的博弈，对政府管理水平的要求会更高，这无论对哪个部门都是挑战。

此外，居民医保和新农合尽管有类似的资金筹集方式，但统筹层次不同，缴费水平也有差异，若按照《意见》要求，统一二者的筹资标准，原则上都实行地（市）级统筹，具体实践中会遇到很多阻力。

朱铭来指出，新农合的统筹层次基本在县这一级，居民医保在市这一级，该如何统一，“这里面的问题很大”，地方在试点的时候发现，一些富裕的县喊出口号，要赶在整合前把历史结余吃光用光，不然钱就成了大家的。

蔡江南则表示，“两险合一”后，城乡居民的医保水平会提高，进而刺激医保需求的增加，在中国医疗体制扭曲的情况下，医疗费用上升给医保基金带来的压力可能更大。endprint