如何化解医保困境？

如何化解医保困境？

话题嘉宾

何文炯:浙江大学公共管理学院教授、浙江大学社会保障研究中心主任、浙江大学风险管理与劳动保障研究所所长、中国社会保障学会副会长；主要研究领域为社会保障学、保险学、精算学、风险管理

李建军：西南财经大学财税学院副院长，副教授，经济学博士，研究领域为财税理论与政策

刘柏惠：经济学博士，现就职于中国社会科学院财经战略研究院财政研究室，主要研究领域为财税理论与政策，尤其关注财政收支与收入分配、社会保障理论与实践、应用计量经济分析

背景材料：

随着人口老龄化的加剧及医疗费用的持续上涨，我国医保制度所面临的困境逐渐受到热议。人力资源社会保障部副部长游钧在2月29日的国新办发布会上表示，解决医保未来面临的公平性和可持续性难题，无非两条路：一个是开源，一个是节流。基于此，相关政策建议也已推出，进入公众视野。

2016年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出明确要求，其中，统一筹资政策，坚持多渠道筹资、完善筹资动态调整机制是重要内容；财政部部长楼继伟也在今年第一期《求是》杂志发文《中国经济最大潜力在于改革》提出，要深化社保制度改革，改革医疗保险制度，建立合理分担、可持续的医保筹资机制，研究实行职工医保退休人员缴费政策，建立与筹资水平相适应的医保待遇调整机制；2015年11月，国家卫生计生委、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局等5部门联合印发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务。研究退休缴医保政策、深化医改、控制医疗费用等举措，均是开源节流的具体路径，通过实行权利和义务对等，均衡政府、单位、个人各方的责任，及早地研究医保基金长期平衡的策略，以保障医保基金的持续健康运行。

近年来，部分地区出现了医保基金的当期赤字问题。公开资料显示，2013年全国已有225个统筹地区的职工医保资金、108个统筹地区的居民医保资金出现收不抵支。2014年职工医保支出增幅比收入增幅高1.1个百分点，居民医保支出增幅高出收入增幅9.0个百分点，如果这种状况一直持续下去，则我国医保基金难以可持续运行。我国当前的医保基金面临怎样的形势？如何加强对医保基金的监管和风险防范？如何开源节流，以应对医保基金未来面临的公平性和可持续性难题？怎样建立医保基金的长期平衡机制？本期监督沙龙围绕医保基金的开源节流路径，就相关问题展开探讨。

解读医保基金当前形势

主持人：人力资源社会保障部部长尹蔚民近日表示，我国医疗保险制度整体的运行情况还是平稳的，从全国的情况来看，不存在现在有缺口的现象。但是医疗保险的统筹层次比较低，只做到了地市级的统筹，所以在个别地区出现了一些收支不平衡的矛盾。结合背景材料，请您分析一下我国医疗保险基金当前面临的形势？存在着哪些问题？

何文炯：基本医疗保险基金平衡问题应该引起重视。确实，从全国看，大多数地区目前可以做到基金收支平衡，且有一定结余。但是，部分地区已经出现收不抵支的现象。需要注意的是，根据《社会保险法》，基本医疗保险实行地方统筹，而非全国统筹，因而我们不能把基金结余地区资金调配到基金亏空地区。所以，对于部分地区出现基金不能平衡的情况，需要引起高度重视。一是对于已经出现亏空的地区，需要采取积极有效的措施，既要解决当前面临的基金困难，更要考虑今后的基金长期平衡问题；二是对于目前基金有结余的地区，也需要认真研究，深入分析本地区的基金状况，尤其是未来能否持续保持基金收支平衡。

事实上，从这几年的情况看，各地普遍出现基金支出增长快于基金收入增长的现象，主要原因：一是缴费行为不规范，缴费基数被缩小，使得基金收入未能达到预期；二是参保人员年龄结构变化所导致的“系统老龄化”现象，即参保人群中缴费人群相对减少、享受待遇人群相对增加的趋势；三是保障待遇提高，包括目录扩展，定点医院、药店增加，报销比率提高等；四是医药卫生体制改革滞后所引起的基金浪费。

李建军：我国从1998年开始建立医疗保险制度，不到20年的时间基本实现了13亿人医疗保险的全覆盖，初步建成了世界上最大的医疗保险计划。由于人口老龄化和医疗保险体系在运行中的不完善，使医疗费用支出增加增长过快，目前一些地区出现收不抵支，若现行的模式和制度体系不改变，将来我们的医疗保险支付可能面临更大的支付危机。医疗保险制度存在的主要问题有：统筹层次低，规模效应和风险对冲效应难以发挥；医疗过度市场化造成医疗浪费和过度医疗；“以药养医”的医院运行模式造成医疗成本上升；医疗制度多轨运行的不公和低效；医疗保险支付监控不完善等。

刘柏惠：我国社会医疗保险制度运行中面临的最大威胁在于可持续性，表现为医保基金的局部性收支失衡，即在基金总体盈余的同时，部分地区职工医保、居民医保均出现不同程度的收不抵支，以及从全局来看基金支出增长过快带来的隐形缺口压力。这一问题是多方面因素共同作用的结果。首先，我国人口正在经历深刻变化，人口快速老龄化、未富先老、人口年龄结构质变意味着在医疗支出急剧增长的同时，社会和家庭难以实现有力的财力匹配。这是造成医保基金收支压力的根本原因。其次，医疗保险制度间衔接不畅，统筹层次过低，导致医保基金局部危机快速浮现。我国医疗保险制度目前仍未脱离碎片化的发展状态，多数省份在城镇职工、城镇居民、农村居民三类人群医保制度的整合方面还未取得显著成果。这加大了提高医保基金统筹层次的难度，使其只能维持在地市级统筹，甚至是县级统筹的水平。由此导致各地间医保基金无法调剂余缺，实际上是缩小了医保基金的保险池，弱化了社会保险同舟共济的功能，是与实行社会医疗保险制度的初衷相违背的。再次，医保制度未实行有效的控费措施。这一方面体现在，医保待遇未形成稳定的调整机制，个人缴费与所享受的待遇之间关系微弱。另一方面，在医疗服务费用的支付方式上，我国现行的按服务付费的支付模式容易引发诱导消费问题，这很大程度上造成了医疗费用居高不下，医保资金浪费严重。最后，在养老保险实现并轨的背景下，医保领域仍旧存在双轨制。机关单位单独实行公费医疗制度，在资金来源、计发办法、待遇水平等方面与城镇职工医疗保险均有不同，这实际上是进一步将医保制度肢解，不利于加强基金的统筹功能，也不利于促进社会公平。

主持人：官方数据显示，截至2015年底，中国有7200多万退休人员。而人社部发布的《中国社会保险发展年度报告2014》显示，城镇职工基本医疗保险制度的职工退休比为2.90，比2013年下降0.05个百分点，比2009年下降0.07个百分点；全国有24个省份职工退休比均低于全国水平。同时，统计资料显示，退休人员的医疗费用支出是在职人员的4倍左右，现在占参保人员的25%的退休人员，整个医疗费用支出占到了65%。研究实行职工医保退休人员缴费政策正是基于此背景推出，对此您有何看法？如何解读人力资源社会保障部副部长游钧所说的“要确保医保待遇能够支付，能够保障参保人的基本医疗需求，必须要实行权利和义务对等，要均衡政府、单位和个人各方的责任”？

何文炯：据我所知，退休职工缴纳基本医疗保险费之事，还没有形成政策，目前处于研究阶段。我理解，这主要不是因为基金困难，而是为了基本医疗保险各项制度之间的政策协调，因为城乡居民基本医疗保险一直都是终身缴费制。当然，对于已经退休的老职工，我觉得不一定要求他们继续缴费；对于将来退休的职工，可以考虑采用终身缴费制。对于游钧副部长的观点，我是赞同的。确实，基本医疗保险的职责是保障参保人的基本医疗需求，一旦制度待遇确定，不可降低，应当确保支付。享受基本医疗保险待遇，必须先履行参保缴费义务，遵守制度规则。在制度设计时，需要充分考虑各主体的职责，合理分担筹资责任，优化筹资结构。

李建军：在职人员是中青年人，退休人员为老年人，退休人员年龄较在职人员年龄大，进入医疗费用支付的高峰期，退休人均医疗费用支出较在职人员高，占整个医疗费用比例高是很自然的现象。由此实施对退休人员缴费政策并不合理，一方面，医疗保险作为保险除具有意外保特征外，还具有和养老保险类似的工作及健康时支付，退休不工作年老生病时享用的特点，对个人退休之后要求再缴费并不合适；另一方面，退休人员在退休阶段大多靠退休金维持生活，也缺乏缴费的经济基础，即便缴费可筹集的收入也非常有限。对此，基于我国法定退休年龄相对过小，通过提高法定退休年龄，延迟退休可以使个人缴纳医疗保险的时间延长则比较合理。

确保医保待遇能够支付，保障参保人的基本医疗需求是建立医疗保险制度的基本要求。作为基本医疗保险，所谓权利和义务对等应该是每个人都有参保的权利和义务，参保的每个人都有权利享受基本的医疗服务，基本医疗保险应着眼于保基本的生存权和健康权。均衡好政府、单位和个人的责任，关键在于均衡好在医疗费用支出中一般预算支出、医疗保险基金支出和个人支出三者的分担比例。

开源节流，破除医保困境

主持人：今年年初，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求整合城乡居民基本医疗保险制度，主要从政策层面实施，覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理等实现“六统一”。深化医改，强化医保基金的管理，被认为是开源节流的重要内容。您对此作何解读？深化医改的目标是什么？如何落到实处？

何文炯：为保持基本医疗保险基金平衡，既要开源，又要节流。我理解，深化医药改革，属于节流；而强化基金管理则包括开源和节流两个方面。但从基本医疗保险制度运行的总体情况看，节流比开源更重要。事实上，由于医药卫生体制改革滞后，加上基本医疗保险支付管理缺乏有效手段，基金支出的量过大，其中有不少是浪费的。所以，深化医改的目标是提高整个医药卫生系统（含医保）的运行效率，让有限资源发挥最大效用。为此，一要让卫生行政部门由主管部门转变为监管部门；二要让公立医院和民办医院公平竞争；三要尊重医务人员的劳动并科学合理计量之；四要让药品和医用器材的利润回归正常；五要坚守基本医疗保险保基本的原则，建立精算平衡机制。

李建军：《意见》中医保目录、定点管理等具有明显的规范和节流特征，但由于合并前的新农合和城镇居民医疗保险一般有不小待遇差距，将两者整合为城乡居民基本医疗保险制度也有使支出扩大的一面。整合城乡居民基本医疗保险制度，是我国医疗保险制度走向统一规范的重大进步，也是实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重要举措。但应该看到，从公正和有效来讲，进一步将城乡居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险相整合，建立统一规范、公平高效的基本医疗保险制度，使每个人病有所医、医有所保，是深化医改的目标所在。落实医改目标是个系统工程，它需要划分好基本医疗保险的事权和支出责任，使基本医疗保险成为中央事责、在全国范围统筹，大病医保等补充性医保确定为省级事责、由省级统筹；合理确定一般预算支出、医疗保险和个人在医疗费用支出中的责任；改革公立医院的运行机制，建立对各类医疗机构有力的规范和监控机制，防止过度医疗和医疗浪费；规范医疗保险个人账户资金使用的约束机制等。

主持人：社科院发布的《“十三五”中国社会保障发展思路与政策建议》提出，建立和完善更加科学的社会保障筹资机制和待遇调整机制，完善服务体系和监管体系。进一步修改和完善《社会保险法》，推动社会保险制度的完善。当前，人口老龄化步伐加快加重，这给医保基金长期的支付带来巨大压力，部分地区已经出现了医保基金的当期赤字问题。在此背景下，您认为还有哪些开源节流举措，可用以解决医保基金未来面临的公平性和可持续性难题？怎样建立医保基金的长期平衡机制？

何文炯：一是稳定职工基本医疗保险待遇，提高城乡居民医疗保险待遇水平，逐步缩小二者的差距；二是适度提高城乡居民基本医疗保险筹资标准，适当增加个人缴费，完善筹资结构；三是完善基金支付制度，改进付费结算方式，严惩欺诈行为；四是确立基金长期平衡的原则，建立精算报告制度和基金风险评估机制。

李建军：解决医保基金未来面临的公平性和可持续性难题必须开源节流，其中节流的关键在于：其一,深化公立医院改革,坚持公立医院的非盈利和公益导向，改变医院的运营模式，消除“以药养医”、医生收入与病人医疗费用的连接，克服各种形式的过度医疗和医疗重复浪费；其二,对于私立医院，加强医疗保险费用支付项目、范围和程序管理，将医疗保险支付控制在合理合规范围；其三,规范医疗保险个人账户资金支付，将其限制在药品范围，防止非医疗使用和套现等；最后，还应通过健康生活教育引导、食品安全和环境保护等减少疾病发生率，从而减少医疗支出。开源的途径一方面在于延迟退休年龄，从而使医疗保险基金缴费增加；另一方面基于政府职能和基本医疗的公共服务属性，应优化公共支出结构，提高一般预算支出对基本医疗卫生的投入力度。此外，还应强化医疗保险基金的经营管理，使其安全稳健增值；考虑发行健康医疗福利彩票等。

刘柏惠：为了实现医保制度的持续稳定发展，进一步加强医保基金的开源节流，需要针对前述问题对症下药，从以下几个方面着手。其一，积极推进医保制度的整合，提高统筹层次。随着2016年1月3日《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》的印发，医保制度整合的步伐开始加速。应在此基础上，推进医保制度跨区域衔接，实现医保关系的转移接续和异地就医结算。结合财政体制改革，最终促进医保基金统筹层次的提高，解决医保基金的结构性失衡问题。与此同时，也要在财政支持下，探索机关事业单位公费医疗向职工医保转变的路径。其二，调整医保缴费各方的负担比例，逐步提高个人在各类医保制度中的筹资责任，加强个人待遇与个人缴费水平之间的相关性，形成有效的激励约束机制，控制医保基金的支出规模。最后，完善医保控费制度，改革医疗保险支付方式。逐步开展总额预付、按人头付费、按病种付费等多种付费方式相结合的复合付费制度改革。尝试在部分常见大病中推行按病种付费，通过规范和简化操作流程来降低医疗成本。在门诊中尝试推行按人头付费，促使医疗机构加强对疾病的早期预防。在推行过程中，协调推进临床路径等方面的改革，加强信息系统建设，为付费方式改革提供技术支撑。

主持人

阮 静：《财政监督》杂志编辑

王光俊：《财政监督》杂志编辑