多切口联合入路治疗复杂骨盆髋臼骨折1例

谷　锐，周伟娜，石利涛，翟　栋

（承德医学院附属医院骨二科，河北承德 067000）

多切口联合入路治疗复杂骨盆髋臼骨折1例

谷锐，周伟娜，石利涛，翟栋

（承德医学院附属医院骨二科，河北承德 067000）

骨盆髋臼骨折；改良Stoppa入路；髂腹股沟入路；Kocher-Langenbeck入路

目前，临床上高能量损伤导致的骨盆髋臼骨折患者越来越常见，骨折粉碎程度越来越复杂，对手术治疗也越来越有挑战性，对手术医师的要求也越来越高。研究表明，如果手术入路选择恰当，大多数髋臼骨折可以通过单纯的前方或后方入路获得满意治疗［1］。但对于复杂骨盆髋臼骨折，单一切口往往达不到手术目的，此时就需要考虑联合入路手术治疗。在以往的手术中，应用最多的就是传统髂腹股沟入路［2］和Kocher-Langenbeck入路（简称K-L入路）［3］。随着时代的发展，改良的Stoppa入路［4］逐渐得到推广，并且应用逐渐增多。我科于2015年5月收治复杂骨盆髋臼骨折1例，成功完成了承德地区第1例多切口联合入路（改良Stoppa入路、髂腹股沟入路和K-L入路）治疗复杂骨盆髋臼骨折的手术，术后效果良好，未见神经血管损伤等并发症，现报告如下。

1　临床资料

患者男性，60岁，因摔伤致左髋部疼痛伴活动障碍4小时，于2015年5月7日来我院就诊。行X片及CT检查后，门诊诊断：骨盆多发骨折、左侧髋臼粉碎性骨折、左侧髂骨骨折、左侧耻骨支骨折、左侧坐骨支骨折、右侧坐骨骨折。骨科查体：骨盆部外观未见皮肤裂伤，左侧髂骨畸形，骨盆挤压分离实验阳性，可触及骨擦感，左髋部中度肿胀，局部未见皮损，左髋关节压痛明显，主动活动不能，被动活动时可触及骨擦感，左下肢远端感觉、血运、运动良好。

治疗：全麻下行骨盆髋臼骨折切开复位内固定术。手术方法：（1）先取腹部正中改良Stoppa入路进入，显露左侧髋臼前柱骨折，复位骨折置入钢板及螺钉予以固定。（2）取左侧髂腹股沟入路外侧窗进入，显露左侧髂骨近端斜行骨折，复位骨折后置入钢板及螺钉予以固定。（3）更换患者体位为俯卧位，取左侧髋臼后路K-L入路进入，显露髋臼后柱及后壁粉碎性骨折，四边体骨折端移位明显，复位骨折后置入钢板及螺钉予以固定。

2　讨论

简单类型骨盆髋臼骨折选择手术入路相对比较容易，而复杂骨盆髋臼骨折的手术入路选择较为困难。骨盆髋臼骨折治疗的原则是良好的复位，才能获得良好的关节功能，故切开复位内固定术仍是治疗骨盆髋臼骨折的金标准［5］。

髂腹股沟入路由Letournel和Judet于1993年首次报道，是经典前入路，是治疗骨盆前柱骨折的主要方法。该入路可显露整个髂窝内侧面和骶髂关节至耻骨联合间骨盆前缘，包括间接显露四方体部，其不足之处在于髋臼内侧四边体及前柱内侧面无法进行很好的固定。

K-L入路为经典后入路，由Mayo于1990年开始应用，是治疗髋臼后柱及后壁骨折的主要方法。该入路可以良好的显露髋臼后柱、后壁及部分四边体的骨折，目前仍在临床上广泛应用，缺点是对于骨盆前环的骨折无法进行处理。

在临床中，即使联合上述两种手术入路治疗，髋臼前柱内侧及四边体骨折的复位往往不满意，手术效果欠佳，此时，就需要更好的手术入路。

1989年，Stoppa介绍在修复腹股沟疝手术中的一种中线入路时，发现该入路可以很好地暴露骨盆，可用于髋臼骨折的固定。1994年，Cole等［4］在临床髋臼前柱骨折治疗中对Stoppa入路进行改良，改良后可以很好地暴露耻骨体、上支、耻骨根部、耻骨肌线上方和下方的髂骨、四方区、髋臼后柱内侧和骶髂关节前缘。该入路适用于大部分可经髂腹股沟入路治疗的骨折。术中手术医生站于对侧即可直视骨盆前柱，并且手术在真骨盆腔内操作。同时，此种入路无需暴露髂外血管束、髂腰肌和股神经，操作明显简单，也没有损伤股外侧皮神经的风险。在合并耻骨联合损伤、对侧耻骨支骨折需要同时双侧复位固定时，更能体现其手术创伤小、操作简单的特点，而对于髋臼骨折，可单独或联合其它入路应用，且对四边体的暴露及固定有明显优势［6］。但缺点是此种入路无法暴露髂骨翼骨折，也不能对髋臼前壁进行有效固定，因此，对于涉及上述类型的骨折，需要联合髂腹股沟入路进行手术治疗。

本例患者合并有髂骨翼、髋臼前后柱及后壁、四边体、耻骨支的骨折，是复杂的骨盆髋臼骨折，选择一种手术入路或前后两种入路进行治疗，无法取得良好的复位和固定效果。因此，应用上述多切口联合入路进行手术治疗，获得了最佳复位和固定效果，术后也未见任何并发症的发生。但对于远期患者髋臼部是否会出现异位骨化和创伤性关节炎，仍需进一步随访。

［1］Letournel E，Judet R.Fracture of the Acetabulum［M］.2ndedition. New York:Springer-Verlag， 1993.484-507.

［2］Judet R，Judet J，Letournel E.Surgical treatment of recent fractures of the acetabulum （Apropos of 46 operated cases）［J］.Mem Acad Chir（Paris），1962，88:369-377.

［3］Mayo KA.Surgical approaches to the aceta bulum［J］.Tech Orthop，1990，4（4）:24-35.

［4］Cole JD，Bolhofner BR.Acetabular fracture fi xation via a modifi ed Stoppa limited intrapelvic approach.Description of operative technique and preliminary treatment results［J］.Clin Orthop Relat Res，1994，（305）:112-123.

［5］Kumar A，Shah NA，Kershaw SA，et a1.Operative management of acetabular fractures. A review of 73 fractures［J］.Injury，2005，36（5）:605-612.

［6］曹奇勇，吴新宝，蒋协远，等.Stoppa入路在骨盆髋臼骨折中的初步应用［J］.中华创伤骨科杂志，2009，11（6）：504-508.

R683.3

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1004-6879（2016）01-072-02

2015-06-30）