移位髋臼骨折的手术治疗

郑小罕,邓　进



·经验交流·

移位髋臼骨折的手术治疗

郑小罕,邓进

探讨骨折类型、手术时机、入路、满意复位对髋臼骨折治疗效果的影响。采用手术方法治疗有移位的髋臼骨折38例，其中解剖复位27例，满意复位8例，不满意复位3例。髋关节运动功能优29例，良5例，可4例；优良率89.6%。异位骨化3例；Ⅰ～Ⅱ度2例，Ⅲ～Ⅳ度1例。

髋臼骨折； 移位； 手术

笔者2010年6月～2013年1月采用手术方法治疗有移位的髋臼骨折38例，总结和分析以期探讨骨折类型、手术时机、入路、满意复位对髋臼骨折治疗效果的影响。

临床资料

1一般资料本组38例，男性29例，女性9例；年龄19～61岁，平均37.1岁。左髋22例，右髋16例。损伤原因：道路交通伤26例(68.4%)，坠落伤6例(15.8%)，压砸伤4例(10.5%)，跌伤2例(4.4%)。合并伤：26例54处，占总病例数的68.4%，其中髋关节脱位5例(13.1%)，坐骨神经损伤5例(13.1%)，颅脑损伤6例(15.8%)，胸腹部闭合损伤8例(21.0%)，骨盆骨折8例(21.0%)，同侧股骨颈骨折(漂浮髋)3例(7.9%)，脊柱骨折5例(13.1%)，四肢骨折14例(36.8%)。

2治疗方法及入路所有患者均手术治疗，其中髂股入路7例(18.5%)，髂腹股沟入路4例(10.5%)，Kocher-Langenbeck入路16例(42%)，联合入路11例(29%)。

手术指征：(1)无闭合复位的指标；(2)髋关节脱位闭合复位后骨折块落入髋臼内；(3)多发或同侧肢体合并其他损伤或肢体需要恢复活动；(4)骨折移位>3mm；(5)移位骨折累及髋臼顶(Matta顶弧角标准)；(6)合并坐骨神经损伤需手术探查；(7)累及后壁40%以上的骨折或后柱骨折影响关节稳定者；(8)合并股骨头骨折或股骨头脱位、半脱位；(9)无严重骨质疏松。

3围手术期处理术前30min静脉滴注广谱抗生素并术后再重复用药1次，术后放置引流24～48h。难以主动早期活动者术后3d开始使用低分子肝素钙4 250u皮下注射，防止下肢深静脉血栓的形成至患肢能主动活动为止。术后常规使用吲哚美辛预防异位骨化，口服25mg,每日2次,持续3个月。术后3～5d疼痛缓解后即逐渐行关节屈伸功能锻炼。术后定期摄片复查，4～6周后扶双拐行走，10～12周负重行走。

4统计学方法设定骨折类型、手术时机、入路、骨折复位情况为髋臼骨折临床疗效影响因素。创建Logistic回归模型，数据输入SPSS 13.0进行Logistic回归单因素及多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

5结果本组38例移位髋臼骨折患者均行切开复位内固定手术治疗。所有病例获得随访，随访12～24个月,平均17.2个月。21例伤后1周内手术(55.3%)，13例伤后7～21d手术(34.2%)，4例伤后21d以上手术(10.5%)。4例合并髋关节脱位患者均成功急诊麻醉下闭合复位，并行股骨髁上牵引。5例神经损伤患者中3例术中发现为神经挫伤，2例为神经卡压。3例挫伤患者术后6个月胫前肌力及踇背伸肌力Ⅴ级完全恢复，小腿前外侧及足底痛温觉、触压及本体感觉恢复。2例卡压伤患者术后1年随访小腿前外侧及足底痛温觉、触压及本体感觉恢复，2年回访胫前肌力Ⅴ级，踇背伸肌肌力Ⅳ+级，基本恢复。按Matta标准[1]评价髋臼复位质量：术后X线片显示，解剖复位(0～1mm移位)27例(71.1%)，满意复位(2～3mm移位)8例(21.1%)，不满意复位(移位>3mm)3例(7.8%)。髋关节运动功能按d’Aubigne 6分法[2]评定(疼痛、步行、髋关节运动范围各6分)：优18分,良15～17分，可13～14分，差<13分。本组优29例(76.3%)，良5例(13.2%)，可4例(10.5%)，髋关节运动功能优良率为89.6%。异位骨化按Brooker等[3]标准评定，髂腹股沟入路1例，Ⅱ度异位骨化(2.6%)；Kochenr-Langenbeck入路3例(7.9%)；其中Ⅰ～Ⅱ度2例(5.3%)，Ⅲ～Ⅳ度1例(2.6%)。2例发生伤口浅表感染(5.3%)；膀胱破裂1例(2.6%);轻中度创伤性关节炎5例。本组未发现重度创伤性关节炎。

讨　论

本组病例绝大部分由道路交通伤和生产事故伤所致，合并多发伤患者由多发伤诊治组诊治稳定后转入，有2例合并腹部损伤行剖腹探查手术>3周后才转入笔者科室致使手术复位困难和术中出血较多达3 000mL。1例伤后血尿经非手术治疗2d后尿常规转阴,盆腔CT扫描无明显异常而诊断泌尿系挫伤，术中发现系膀胱破裂膀胱夹层形成，术后伤口感染，经积极抗感染引流1个月内伤口愈合。所有患者均常规拍Judet位X线[4]并常规行髋关节CT扫描和三维重建检查。按Letounel分型进行详细的分析指导临床诊断和治疗。髋臼骨折的类型对治疗效果有明显的影响,Letournel[5]通过研究认为解剖复位和非解剖复位患者的功能优良率分别为82%和33%。而本组24例简单骨折的患者均取得解剖或满意复位(满意复位率为100%)，术后髋关节运动功能按d’Aubigne 6分法评定均>15分，与国内外文献统计相当，和骨折的较容易复位及手术的熟练程度有关。复杂的联合骨折不满意复位3例(占病例总数的7.8%，复杂骨折患者的21.4%)，其中1例为T型骨折术中骨折台阶过大，方形区结构不清；2例为双柱骨折严重移位合并骶髂关节向上脱位，术中先牵引下肢复位骶髂关节脱位，固定后再固定髋臼，髋臼后壁骨折块太薄且粉碎钢板不能很好贴服。满意复位率较国外统计低(国外文献统计平均达86%)，主要与手术经验熟练程度有关。Letournel[5]报告骨折复位质量与手术暴露密切相关，单一前方与后方入路复位满意率分别为73%和90%。正确选择手术入路是重要因素之一。通常后柱、后壁骨折选用Kocher-langenbeck入路，前柱、前壁骨折选用骼腹股沟入路，双柱、横行加后壁、T形骨折选用前后联合入路。Letournel和Judet将髋臼骨折的治疗分为3个时期:伤后～21d、21～120d、120d后。因髋臼骨折的疗效与手术时机密切相关，所以髋臼骨折应尽量争取早期手术。理论上髋臼骨折的复位和内固定伤后5～7d内进行，一般<3周，以避免因血肿机化、软组织挛缩以及随后的早期骨痂形成影响骨折的复位，从而影响患者的远期预后。Matta和Merritt[6]报道早期手术的优良率和骨性关节炎的发生率分别为76%和15.7%；如延长至伤后21～120d以内进行则分别降低为65%和24%。Letournel[5]的试验证实，“台阶”状移位1mm，接触压即增加20%；移位2mm，接触压即增加50%。由此可见，髋臼骨折复位的质量与关节功能恢复密切相关，对于髋臼骨折，特别是移位复杂型髋臼骨折的治疗，手术治疗为首选，务求达到解剖复位，坚强固定，以提高临床疗效。在骨盆稳定性方面前柱作用大于后柱，后柱在髋关节稳定性中发挥重要作用，双柱同时固定的稳定性明显高于单柱固定。将髂、耻内壁和前唇，后部的坐骨大切迹和髋臼后唇作为骨折复位的判断指标，如平整即说明达到解剖复位。术中透视进一步明确骨折端复位情况，避免螺钉穿入关节。

[1] Matta JM.Fracture of acetabulum fracture of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury[J].J Bone Joint Surg(Am),1996,78(11):1632-1645.

[2] Ovre S,Sandvik L,Madsen JE ,et al.Comprarision of distribution aggrement and correlation between the original and modifiled Merled’Augibine-Postel Score and the Harris Hip Score after acetabulum fracture treatment[J].Acta Orthop,2005,76(6):796-802.

[3] Brooker AF,Bowerman JM,Robmson RA et,al.Ectopic ossification following total hip replacement : incident and a method of classilication[J].J Bone Joint Surg(Am),1973,55(8):1629-1632.

[4] Judet R,Judet J,Letournel E.Fractures of the acetabulum:classification and surgical approaches for open reduction:preliminary report.J Bone Joint Surg (Am),1964,46-A:1615.

[5] Letournel E.The treatment of acetabulum fractures through the ilioinguinal approach[J].Clin Orthop,1993,(292):62-76.

[6] Matta JM,Merritt PO.Displaced acetabular fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1988,(230):83-97.

(本文编辑： 郭卫)

Surgical treatment of displaced acetabular fracture

1009-4237(2016)05-0305-02

550000 贵州 贵阳，贵州医科大学附属医院急诊创伤外科

R 683

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.015

2015-06-17；

2015-08-25)