前侧入路微创钢板内固定技术治疗肱骨干中下段粉碎性骨折的临床分析

陈谷才，刘　刚，刘进南，郭李斌，王源汗，钱　伟，曹树海



·短篇论著·

前侧入路微创钢板内固定技术治疗肱骨干中下段粉碎性骨折的临床分析

陈谷才，刘刚，刘进南，郭李斌，王源汗，钱伟，曹树海

目的探讨经皮前侧入路微创钢板内固定(MIPPO)技术治疗肱骨干中下段骨折的临床方法和疗效。方法回顾性分析2008年4月～2013年10月采用经皮前侧入路MIPPO技术治疗20例肱骨干中下段闭合性粉碎性骨折临床资料，男性16例，女性4例；平均年龄47.3岁(33～62岁)，观察治愈率、平均愈合时间等，采用美国加州大学肩关节评分(UCLA)标准和Mayo肘关节功能评分标准评价肩肘关节功能。结果所有患者切口均Ⅰ期愈合，桡神经功能术后无恶化，骨折愈合时间平均为18周，Mayo肘关节功能评分显示：优18例，良2例。结论在肱骨干中下段经前侧入路的MIPPO技术安全、易操作，严格的病例筛选是MIPPO技术治疗成功的前提。

肱骨干骨折; 内固定; 桡神经； 微创

【Key words】humeral shaft fracture; internal fixation; radial nerve; minimally invasive

近年来，由于对过去的经验不断反思，骨折的治疗理念也不断更新，采用间接复位技术，尽量减少对骨折部位血供及本身的影响，以期达到生物学固定已成为共识。肱骨骨折由于解剖上的特殊性，微创钢板内固定(MIPPO)技术应用报道甚少。笔者2008年4月～2013年10月对20例肱骨干中下段骨折的患者施行经肱骨前侧入路MIPPO技术，并对治疗结果进行分析。

临床资料

1一般资料

本组20例，均为肱骨中下段粉碎性骨折。男性16例，女性4例；平均年龄47.3岁(33～62岁)。入选标准为闭合性骨折，术前桡神经功能完好，且除外病理性骨折、骨质疏松及合并有严重心肺疾患影响手术效果的患者。骨折分型按照AO分型：B2型15例，C1型5例。20例全部采用前侧入路。

2手术方法

取仰卧位，臂丛麻醉或全麻。近端切口位于肱骨近端前外侧，肱二头肌长头腱外侧和三角肌的中部前内侧2～3cm，远端切口位于肘上约3cm处找到肱二头肌和肱肌间隙，长3～5cm，将肱二头肌牵向前内侧方，显露肱肌并劈开肱肌纤维至骨膜外。用骨膜剥离器沿肱骨前缘并紧贴骨皮质由两端向骨折端剥离，不显露骨折端，做一骨折外隧道，选择足够长锁定加压钢板(LCP)采用逆行插入，即钢板自远端切口插入，经肱二头肌外侧肌纤维下间隙骨膜外跨越骨折断端。钢板置于肱骨干前缘，远端置于冠状窝上缘。钢板置入后在皮外以相同长度钢板为参照模板进行螺丝钉固定，术中保持前臂旋后位可使桡神经远离钢板，避免损伤。骨折远近端各拧入2～3枚锁定螺钉，固定6层皮质。以中性方式固定，无需加压。要求骨折处对线良好，无成角，旋转。术中不做桡神经探查。常规关闭切口，术后伤肢无需外固定，3～5d后活动肩关节、肘关节。

结　果

术后所有患者切口均Ⅰ期愈合，无感染等并发症发生。术后桡神经功能同术前相比无改变，未发现医源性损伤。20例患者术后均获随访，随访时间4～20 个月，平均14个月。X线片示术后骨折达骨性愈合时间平均为18(16～28)周。末次随访美国加州大学肩关节评分(UCLA)(33.1±2.4)分。根据Mayo肘关节评分标准显示：优18例，良2例；平均97.6分(92～100分)。肘关节活动范围：屈曲115°～135°，伸直0°～10°。

讨　论

1肱骨中下段骨折不同固定选择比较

肱骨干中下段骨折由于解剖的因素，多有明显的移位，常需手术治疗[1]，常用的手术方法包括髓内钉技术、钢板内固定、外固定支架固定。尽管髓内钉技术有着理论上的优势，但在肱骨骨折的治疗中，骨不连、畸形愈合、锁钉所致桡神经损伤及肩肘关节功能障碍等并发症的发生率较高[2]，同时可能导致肩袖、岗上肌、肩峰下滑囊等损伤。对于肱骨干中下段骨折出现远端锁钉锁定困难内固定失效，临床效果并不令人满意。而传统的钢板内固定手术为追求坚强固定和解剖复位需广泛切开并剥离软组织，从外侧复位或放置钢板需切断三角肌止点，显露桡神经，增加了桡神经损伤的机会，干扰了骨折的愈合，增加医源性损伤的风险。此外切口感染、复位丢失、医源性的桡神经损伤也不容忽视[3]。外固定支架固定稳定性不及钢板，锁定钢板作为内固定支架其稳定性明显优于外固定支架，且无外固定支架钉道感染风险。

2钢板置于前方的可行性

肱骨周围解剖结构复杂，其近段前侧有肌皮神经，内侧有正中神经、尺神经、肱动脉和肱静脉通过，中1/3段后侧有桡神经通过，行走于肱骨干下1/3外侧。肱骨干本身形态也较复杂，中段以上为圆形且较粗，至下1/3段逐渐变成扁三角形，并稍向前倾。Livan和Belangero等[4]通过研究认为肱骨干前方骨面平整，表面覆盖肱肌和肱二头肌，没有重要的血管和神经通过，是手术的安全区，适合钢板固定。对骨折而言，MIPPO技术不干扰骨折部位血供，通过间接复位，经皮肌肉隧道下插入钢板进行骨折端桥接固定，与传统方法相比，在促进骨折愈合，降低骨不连的发生率，减少自体骨移植等方面，已经显示出其优越性[4-5]。LCP是MIPPO的理想工具[6],板与螺钉锁定使得LCP具有成角稳定性，可以代替髓内针应用于骨干骨折的治疗。在临床应用时作为一个弹性固定的内支架，从而避免了对骨膜的直接压迫，保护了骨折局部的生物学环境，有利于骨折的愈合。LCP与MIPPO技术结合可以最大限度地保护软组织的血供并且在生物力学方面表现出独特的优势[7-8]。MIPPO技术的应用减少骨折端血供的进一步破坏，骨折内环境得到最大保护，能够早期愈合。由于钢板位于肱肌深面，手术对前臂屈肌群的影响小，将钢板前置而避免对桡神经的显露、牵拉等干扰。前入路MIPPO技术固定创伤小，术中出血少，入路简单安全，可将锁定钢板置于肱骨的前侧，患者术后恢复快，住院时间短，是一种理想的手术方式。

3手术体会

(1)手术的关键是纠正骨折的轴线，矫正旋转移位，恢复长度，然后上肢旋后状态下由助手持续牵引，靠结构完整的肌肉及软组织的张力形成的合页效应来维持骨折断端的基本复位，无需为了解剖复位而显露探查桡神经。(2)无需显露粉碎的部分，对极不稳定的骨折段可在透视下用克氏针撬剥或辅助小切口手指行骨膜外复位，不强求解剖复位。(3)钢板的选择上长度尽量长，桥接的原则是需达骨折段长度的2～3倍，以分散钢板的应力，降低失败风险，同时尽量保证在远近主骨至少有2～3枚螺钉有效固定，使远近端固定力量均衡具有合适的稳定性。(4)对于钢板需延伸到干骺端的患者，将锁定钢板的远或近端做适当的塑形，即可借助钢板间接复位，又可减少固定造成的丢失。应用MIPPO技术对肱骨干骨折进行固定是近几年一种新兴骨折固定技术，是对于不适合进行髓内针固定的骨折类型微创固定的一个补充。对肱骨中下段骨折进行固定，此法比髓内针在生物力学上有固定优势[9]。

前侧入路MIPPO技术治疗肱骨干中下段粉碎性骨折，此方法避开了桡神经，入路安全，内固定稳定，不剥离骨膜，对骨折端干扰小，骨折愈合率高。

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[4] Livan b,Belangero wd. Bridging plate osteosynthesis of humeral shaft fractures[J].Injury,2004,35(6):587-595.

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(本文编辑： 黄小英)

Clinical efficacy of minimally invasive percutaneous plate ostosynthesis technique via anterior approach in the treatment of middle-distal humeral shaft fractures

CHENGu-cai,LIUGang,LIUJin-nan,GUOLi-bin,WANGYuan-han,QIANWei,CAOShu-hai

(Department of the Second Orthopedics,Second People’s Hosptial of Qujing Central,Qujing655000,China)

ObjectiveTo discuss the clinical approaches and effects of minimally invasive percutaneous plate ostosynthesis(MIPPO) technique via anterior approach in the treatment of middle-distal humeral shaft fractures. MethodsA retrospective analysis was performed on 20 patients(16 males and 4 females, aged from 33-62 years with an average of 47.3 years) undergoing MIPPO technique from Apr.2008 to Aug.2009 for the treatment of closed middle-distal humeral shaft fractures. The curative rate and mean healing time were observed. The functions of the affected shoulder and elbow were assessed with the UCLA and the Mayo elbow performance score system respectively. ResultsAll the wounds healed primarily and there was no iatrogenic radial nerve palsies after surgery. The average bone healing time was 18 weeks.According to the UCLA shoulder score system,all the wounds were excellent. The Mayo elbow performance score system showed that the scores were excellent in 18 patients,and good in 2 patients. ConclusionThe MIPPO technique via anterior approach applied for the treatment of middle-distal humeral shaft fractures is more advisable for its greater safety and feasibility. Strict screening of the indications and the precision of surgical precedures are the prerequisites for the successful treatment with the MIPPO technique.

1009-4237(2016)05-0298-02

655000 云南，曲靖市第二人民医院骨二科

R 683.41

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.012

2015-04-29；

2015-09-07)