论多发伤急救的时效性

姚元章



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论多发伤急救的时效性

姚元章

多发伤是一种“时间依赖性疾病”，急救时存在“时间窗”，一旦时间延误或超过救治的“时间窗”，患者可能会失去最佳的救治机会，伤死率、并发症发生率将会增加。多发伤急救的时效性，体现在救治的“时间窗”内，通过采取正确、有效的救治措施，达到最佳救治效果；要求在最短的时间内进行伤情评估、快速急救、术前准备等。多发伤急救的时间理念，已由越快越好的定性过程发展到精确的定量过程；分清个体伤员救治的时效性及批量伤员救治的群体时效性，对决定多发伤急救的优先顺序意义重大；要保证多发伤急救的时效性，必须建立一个与之相适应的制度和流程，在救治各个环节上遵循损害控制外科策略。

多发伤； 急救； 时效性； 管理； 损害控制

多发伤常常是因高能量造成的多个解剖部位、多个脏器的损伤，这类创伤对患者的全身生理状况影响较大，易出现漏诊、误诊，处置较困难，如果伤员得不到及时有效的救治，可能会危及生命[1]。多发伤的院内急救涉及多学科、多专业的协调配合，虽然在国内尚无统一救治模式、规范可循，但降低死亡率、提高救治成功率、降低伤残率的最终目标是一致的[2]。要达到这一目标，在急救时就必须遵循“快速、准确、正确、有效”的原则，其中，“快速、有效”是急救时效性的体现。近几十年来，我国创伤急救医务人员为实现这一目标进行了不懈的探索和努力，虽然取得了可喜的成绩，但与发达国家相比，还是有一定的差距，特别是如何提高急救的时效性方面，还需努力[3]。笔者本文结合医院创伤中心在严重创伤急救方面的资料与经验，再次探讨多发伤急救的时效性，供广大同仁参考。

1　急救的效果与时间关系

严重创伤患者死亡存在“三个高峰”，使“创伤是时间依赖性疾病”这一理念被创伤医务工作者们广泛接受[4-5]。多发伤急救中，医师必须认清急救效果与时间的关系。“时间就是生命，时间就是速度”诠释了创伤医学对多发伤急救的总体要求。多发伤急救的时效性是指多发伤急救的“时间窗”内，通过相应措施，达到单位时间内的最佳效果，一旦时间延误或超过了救治的“时间窗”，患者可能会失去最佳的救治机会，伤死率、并发症发生率将会增加[6]。如何理解多发伤急救的效果与时间的关系？可用公式E=M/T表示，“E”即“Effect”，代表多发伤急救的效果；“M”即“Measure”，表示所采取的救治措施；“T”即“Time”，表示救治时间。

从公式中可以看出，多发伤患者急救的效果，与单位时间内采取的措施成正比例关系，与救治的时间成反比例关系。即在多发伤救治中，单位时间内采取的措施(M)越多，急救时间(T)越短，救治效果(E)会更好，反之则较差。当然，前提是采取的救治措施(M)是正确和准确的。我国创伤急救医务工作者为提高救治效果，缩短创伤救治链中各环节的处置或停留时间，加快严重创伤的处理速度，进行了不断的探索和研究，也取得了可喜的成绩。笔者医院创伤中心从2006年开始对包括多发伤在内的严重创伤院前、院内急救，进行各环节指标考评及质量管理，将多发伤急救的时效性纳入相关科室的质量考核的重要指标[1,7]。

2　急救“时间窗”的定量标准

关于多发伤急救的“时间窗”(therapy time window)范围，国内外尚无统一的标准与规范，需要根据各救治单位具体情况，从空间与时间上加以界定。但值得肯定的是急救的时间理念，由越快越好的定性过程发展到精确的定量过程。发达国家从受伤呼叫急救至急救人员到达现场，需要5～10min，而在我国，城市在10min以上，院内通过所需要的时间更长[8]。尽管如此，现代多发伤急救的发展对急救的时效性提出了最低时间要求，如创伤急救“黄金1h”(golden 1 hour)、“黄金30min”(golden 30 minutes)、“铂金10min”(platinum 10 minutes)、“零通过时间”(zero-time pass)等。

2.1“黄金1h”“黄金1h”指受伤后开始，呼叫120急救车、急救车赶至现场、转运伤员、院内急诊室急救、最后到手术室进行确定性治疗这段时间[9]。它是以伤后在院前、院内抢救的连续性为基础，针对严重创伤死亡的第二个高峰，是提高救治成功率和降低死亡率的最佳时间窗。急救措施包括使用基本的急救五大技术、复苏和确定性救命手术。笔者前瞻性地研究了2006年1月～2010年12月204例进入“严重创伤救治绿色通道”的严重创伤(包括多发伤)患者，发现伤后至入院时间平均>1h，虽然设定了多项质量管理指标，做了大量工作，使各环节通过时间逐年有较大幅度的缩短，但从入院至确定性治疗的时间还是徘徊在60min左右，在主、客观上难以保证患者在伤后“黄金1h”内得到确定性治疗[3]。目前国内尚无能保证多发伤患者在伤后1h内得到确定性治疗的大宗文献报道。因此，我国的创伤救治水平与发达国家相比还有差距，需努力缩短各环节处置时间。

2.2“黄金30min”针对多发伤患者休克发生率高达50%以上的特点，有人提出应在伤后“黄金30min”内进行快速休克复苏，在30min内使组织液回输，维持重要脏器的基本灌注[10]。这一理念强调多发伤急救时要进行及时、正确的液体复苏，以保证随后进行确定性救命手术的安全。近年来，随着休克合理复苏理念和策略的进展，多数学者认为，多发伤患者非控制性出血时，早期大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和组织氧供减少、代谢性酸中毒、血栓易位[11]。动物实验及临床研究结果表明限制/低压复苏非控制性出血休克效果优于积极/正压复苏[11]。有学者建议若无颅脑损伤，收缩压可控制在≤90mmHg，若有颅脑损伤，为保证脑组织有足够血液灌流，收缩压应控制在>100mmHg。以腹部伤为主的多发伤患者休克复苏实践中，笔者观察了41例休克患者，在患者得到确定性手术止血前的半小时内，复苏液体量的选择以患者血压为参考，将患者的收缩压控制在70～90mmHg是安全的[12]。

2.3“急救铂金10min”“急救铂金10min”是指伤后即刻至伤后10min内，采取一切有效的措施进行必要的急救[13]。这是基于医疗专业以外人员，如伤员或普通市民参与的、以自救互救为目标，提出的群体普及的时间概念[14]。目前，在国家急救医疗服务体系(EMSS)中，越来越重视严重创伤后公众的现场急救，即“第一目击者”(first responders)急救。许多突发疾病或意外伤害发生后，医务人员往往难以在短时间内到达现场施救，即使在健全的急救网络社区内，急救人员也很难保证每次在获得报告后几分钟内到达现场，此时，“第一目击者”在医生到达前能否正确施救变得至关重要。许多证据表明，包括多发伤在内的相当一部分危急重症患者，如能在10min内得到及时有效的急救，能大大降低院前患者的死亡率和伤残率，训练有素的“第一目击者”在现场实施基本的生命支持措施，可以显著改善伤员的预后[15]。目前，我国已将第一目击急救者的培训常态化，并成为创伤医疗服务体系中重要的组成部分[16]。

2.4“零通过时间”目前，多发伤急救离理想的“黄金1h”、“黄金30min”、“铂金10min”等还存在较大差距，但随着医学科学的进步，急救“时间窗”的概念随之改变，一些学者基于具体伤病的抢救时效，提出了创伤救治的"零通过时间"概念[3,17]。它没有具体明确的时间段，仅仅是指当个体伤员在院前或院内急救过程中，在各个救治环节内采取一切措施，在最短的时间内通过急救、伤情评估、术前准备、术前检查等，并没有进行徒劳的检查与处置，在各环节救治人员可以接受的时间内得到确定性治疗。通过早期及时、正确的处置，救治“时间窗”可能被适当延长，不会影响多发伤救治的成功率。笔者认为，在多发伤急救中，只要各个环节在最短时间内做出了正确、有效的处理，保证了伤员在创伤救治链中诊断、救治的连续性和完整性，达到了创伤救治的"零通过时间"，也是急救时效性的体现。

3　个体与群体伤员救治的时效性

3.1个体急救时效性多发伤急救的个体时效性是指对单个伤员救治时，在最短的时间内，经过采取相应有效的急救措施，使伤员获得最佳救治效果[18]。在具体伤员救治时，不同部位、不同的伤情，有不同的急救时间窗，要求医务人员在最短时间内，采取最佳的处置方案和措施，达到最佳的治疗效果。个体急救的时效性对规范现代创伤救治具有重要意义，是多发伤个体伤员急救的基本要求。尽管存在个体伤情及创伤反应的差异化、现场医疗资源和水平等因素的影响，但是，也必须在单位时间内，采取一切可能的措施，达到最好的急救效果。

3.2群体急救时效性创伤往往存在群体伤员，群体时效性是指在批量伤员救治时，采取高效、正确的分类进行快速伤情评估，在最短时间内，给予最佳治疗措施，达到最佳治疗效果[19]。在对批量伤员具体实施时效救治时，需先找出最危重伤员，分清多个重伤员处理的优先顺序和转送次序，针对不同伤员在最佳抢救时间窗内进行救治，避免和减少时间延迟和漏误诊率。只有在最佳时间窗内以群体时效性为前提，个体救治达到最佳化，才能真正提高救治效率，做到医疗与患者同在。

4　急救时效性的保证

多发伤急救的最佳目标是在最短的时间内达到最好的救治效果。具体而言，可控制的出血、解除窒息保持呼吸道通畅等应该在“急救铂金10min”内完成；创伤性失血性休克应该在伤后30min内得到合理的复苏；胸、腹、盆腔的内脏损伤出血，严重的颅脑伤应该在“黄金1h”内进行确定性的救命手术。要达到这一理想的目标，必须从质量管理和技术层面，做好多发伤的急救工作，前者主要是要优化急救流程，后者体现的是救治技术。

4.1管理要求多发伤的急救是一个系统工程，涉及到医院的各个救治环节，需要进行多方面的指挥、协调、沟通。首先需要医疗行政部门的协调，其次是全院相关科室的参与。目前，国内尚无成熟和统一的创伤质量管理标准，本创伤中心经过不断的探索和完善，结合自身特点，初步形成了创伤质量评估体系[20]。具体内容：(1)建立创伤急救平台：在专门收治创伤患者的急救单元(创伤科)基础上，成立由急诊科、创伤科、ICU、康复科等为核心组成的救治机构(创伤医院)，影像诊断科、检验科、输血科、麻醉科手术室有限参与，并在医疗行政部门的协调下，制定相关科室的制度和规范； (2)建立总协调人制度：由创伤医院内副高职称以上人员担任，具有丰富的创伤救治经验和组织、指挥、协调能力；(3)优化急救流程：从管理上规范创伤救治链上各环节的工作内容，明确规定时限要求、能做什么和不能做什么，提出最长通过时间限定要求；(4)建立创伤急救通讯联系：通过电话、建立创伤急救微信群等方式，将危重、疑难多发伤患者的病例资料、相关检查的结果及影像资料，在第一时间内电话通知相关人员，并在微信群中公布，大家可以在微信群内发表看法、处理意见，总结分析；(5)定期总结评价：创伤医院内部每季度，全院范围内每年举行严重创伤救治质量分析会，对特殊病例特别是死亡病例进行回顾总结，拟定下一阶段的目标或计划。

4.2技术保证从技术层面上，多发伤急救需遵循“救命第一、功能第二”、“损害控制”的原则。损害控制外科(damage control surgery,DCS)策略是多发伤急救时效性的最好体现和保证，时效救治应贯穿于多发伤的院前、院内各救治环节中。伤情的复杂性、伤后的极端病理生理状态如“死亡三角”等，都决定了多发伤的急救并非经过一个学科、一个专业的努力救治就能完成，而需要多学科、多专业人员的通力协作与配合，甚至需要分阶段、分级实施，那些妄想经一次手术就能解决所有问题的想法是不可取和不可能的[21]。因此，DCS策略体现了多发伤急救中的紧急救命、生命功能支持和分期手术内涵。在院前急救时，使用六大救治技术，快速简单有效地止血，保持伤员的生命稳定，迅速转运；在急诊室，快速评估、快速止血、保持呼吸道通畅等；在手术中，根据患者病情，结合术者经验，灵活进行救命性处理，如紧急控制出血与污染，快速关闭胸、腹腔，快速进行骨盆外固定支架等；在ICU，重点维护重要脏器功能，预防或处置“危险三角”，分期分批有计划实施确定性手术。从院前到院内各个救治单元采取这些治疗措施，均是多发伤急救的时效性体现。

总之，多发伤急救时应遵循“快速、准确、有效”的原则，在最短的时间内伤情评估、进行急救、术前准备等，达到最佳的救治效果；多发伤急救的时间理念，已由越快越好的定性过程发展到精确的定量过程；分清个体伤员救治的时效性及批量伤员救治的群体时效性，对决定多发伤急救的优先顺序，意义重大；要保证多发伤急救的时效性，必须建立一个与之相适应的制度和流程，在救治各个环节上遵循DCS策略。

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(本文编辑： 黄小英)

On the timeliness of multiple trauma emergency

YAOYuan-zhang

(Emergency Department of Trauma Center of PLA,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing400042,China)

Multiple trauma is a “time-dependent” disease. “Time window” exists in its first-aid. Once the time delays or the “time window” is exceeded,patients may lose the best chance of rescue and the death rates and the incidence rate of comlications will increase. The adoption of correct and effective treatment measures to achieve the best treatment effect during the “time window” can reflect the timeliness of emergency treatment of polytrauma. Rapid emergency,trauma assessment,preoperative preparation in short time are basic requirements for the timeliness of emergency. The concept of timeliness in the first-aid of multiple trauma has evolved from a qualitative process of speed into a precise quantitative process. Recognition of the timeliness in the treatment of individuals and mass casulty has very important significance for the determination of priority in multiple trauma emergency. To ensure the effectiveness of multiple trauma emergency,a corresponding system and process must be established and the damage control surgery strategy must be followed during the treatment process in all aspects.

multiple injury; emergency; timeliness; management; damage control

400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心急救部

1009-4237(2016)05-0257-04

R 683.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.001

2016-03-03)