胎儿镜下激光凝固胎盘吻合血管术的护理配合



·手术室护理·

胎儿镜下激光凝固胎盘吻合血管术的护理配合

徐红艳，邵红妹，房申胜

(浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州310006)

关键词：双胎输血综合征；胎儿镜；围手术期；护理配合

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.032

双胎输血综合征(twin—twintransfusion syndrome,TTTS)是单绒毛膜双羊膜囊双胎(monochorionic diamniotic twins，MCDA)特有的严重并发症，即单合子双胎中一个胎儿的血液通过胎盘动脉吻合支输向另一个胎儿[1]。其发生率在MCDA中为10%～15%，大约2 000例中就有l例TTTS[2]。有效治疗TTTS的常用方法是胎儿镜下激光凝固胎盘吻合血管术(fetoscopic laserphotocoagulation of ehorioangiopagous vessels，FLOC)[3]，但治疗后胎儿病死率仍在26%～48%，而且还可发生因治疗引起的一系列严重并发症，如早产、早产并发胎膜早破、双胎贫血红细胞增多症以及TTTS的复发等[4]。2014年1月至12月，本院手术室成功进行5例FLOC，现将FLOC护理配合报告如下。

1临床资料

1.1一般资料5例TTTS患者一般资料见表1。

表1　5例TTTS患者临床资料

1.2手术方法5例患者均采用持续性硬膜外麻醉。麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺巾。超声定位胎盘和绒毛膜板赤道处，在B超引导下选择胎儿镜的插入位点，避开大血管及彩色血流信号过多的区域，切开腹壁皮肤2～3 mm，将套管针经腹壁垂直刺入羊膜腔，进入羊膜腔后抽出针芯，有羊水流出，引入已连接好摄像头和光源设备的胎儿镜先进行检查，直视+超声辅助下找到双胎胎盘动-静脉血管交通支，置入600 μm的光纤并用30～60 W二极管激光器在距离血管约1 cm处进行凝固，直至该血管吻合支呈苍白现象。凝固所有选定的吻合支后，连接吸引装置，从穿刺器引流出受血胎儿羊膜腔内羊水后，移除胎儿镜及穿刺针，穿刺口压迫5 min，并经B超检查无羊水渗漏，无活动性出血，胎儿心率活动正常则手术结束。

1.3结果本组5例患者术中生命体征平稳，手术均顺利完成，术中均无并发症发生。4例患者手术后两胎均存活，情况良好，1例患者手术1周后1胎存活1胎因慢性低氧，胎心自然消失。

2护理配合

2.1术前护理

2.1.1术前访视将该类手术列入疑难审批病例，术前手术室护士长参与审批及术前讨论，以了解孕妇相关情况。本组5例患者均有不同程度焦虑，术前1 d手术室巡回护士主动与患者及家属进行交流，耐心听取患者的顾虑。向其讲解胎儿镜手术的必要性和安全性，介绍国内外胎儿镜手术的现况[5],手术的目的、可能存在的风险，以及预后的估计等核心内容，以减轻患者的紧张和不安,使其心身处于最佳状态接受手术。本组患者均理解手术的必要性，能配合手术。

2.1.2器械准备术前1 d器械专管人员检查仪器状态及器械、物品的完整性和有效性。术前除备腔镜手术器械及物品外，做好剖宫产手术相关准备，包括手术相关器械、物品,新生儿辐射床、新生儿复苏用物等。

2.2术中配合

2.2.1麻醉配合硬膜外麻醉前准备好麻黄碱、阿托品等药品以预防仰卧位综合征；麻醉前给予患者面罩吸氧，麻醉成功后将手术床左倾15°，巡回护士站在手术床左侧，身体靠在手术床边以保护患者，并用手将子宫推向左侧直至手术医生开始消毒铺巾。本组5例患者均无仰卧位综合征的发生。

2.2.2胎儿镜器械管理使用前后仔细检查完整性，掌握性能、构成、装卸方法。手术过程中仪器正确安装,安全激光电凝调节(30～60 W)[6]，术中保持胎儿镜镜面的清晰，使显示器的图像、色彩、亮度处于最佳状态，保证胎盘血管交通支显示清晰。从穿刺器侧孔置人直径1．2 mm激光光纤时，先取出胎儿镜，避免光纤打折毛糙导致激光束涣散，熟练掌握光纤切割技术，调整光纤位置距交通支血管5～10 mm处,可保证激光准确定位。同时光缆线避免打折,做好利器防护及眼睛防护，保持切割刀片锋利。

2.2.3严格无菌操作胎儿镜手术有可致羊膜腔感染等并发症的风险，因此，所有手术物品除按要求进行灭菌外，患者术前半小时需使用抗生素，手术时间超过3 h，则应在术中追加一次，而术后无需使用抗生素预防感染。术中严格执行无菌操作，穿刺部位尽量靠近观察部位，保证穿刺器械的完整性，争取一次成功。本组2例患者因手术时间大于3 h，术中追加使用抗生素1次，5例患者术后均无感染发生。

2.2.4术中出血的预防术中如果损伤胎盘会引起大量出血，针尖划破胎盘胎儿面也可引起较大的出血，导致羊水血染，妨碍观察。手术开始后需在B超定位下选择穿刺点，并保证穿刺点下有足够的羊水量，便于顺利刺入羊膜腔[7]。5例患者术前均留置两路静脉通道并保持通畅，术中严密观察患者有无不良反应，一旦异常立即告知医生。如超声发现子宫穿刺孔有活动性出血，先暂停手术，局部压迫止血，若出血量多，备好37℃温盐水准备行羊水置换，如出血多影响手术视野，应停止手术。本组患者术中B超定位明确，顺利刺入羊膜腔，无术中出血情况。

2.2.5引流羊水观察控制负压在0.04 MPa以下，密切观察羊水引流速度和性质；一般羊水减量术羊水引流速度为80～100 ml/min，若出现引流不畅、流速过快或出现血性羊水、患者胸闷不适等应停止负压吸引，立即报告医生。本组1例患者因控制流速，引流时间较长，监测羊水性质无异常，4例患者无不适主诉。

2.2.6预防胎膜早破措施医源性早产胎膜早破是FLOC常见并发症[8]。胎膜早破可以引起一系列问题，如早产、羊水渗漏、胎膜炎甚至胎儿死亡等，是胎儿宫内治疗最棘手的问题，胎儿手术后因胎膜早破造成胎儿丢失率可达50%[9]。术前6 h口服硝苯地平30 mg抑制宫缩，术中若宫缩频繁(>3次/10 min)酌情给予硫酸镁。严格控制硫酸镁的滴速及浓度，防止呼吸抑制、镁中毒而危及生命。密切观察尿量、呼吸、心率，如出现呼吸减慢、尿量减少、各种反射消失、心率失常，提示镁中毒，一旦发生镁中毒应及时静脉推注葡萄糖酸钙20 ml。本组5例患者术前均使用硝苯地平抑制宫缩，术中观察未及宫缩，术中术后均无胎膜早破并发症的发生。

2.2.7预防胎盘早剥措施激光易导致胎盘血管破裂，发生术中大出血或胎盘早剥，若有胎盘早剥发生，应立即停止操作，如剥离面小则密切观察，如剥离变大或观察过程中剥离面迅速增大，及时终止妊娠[10]。本组5例患者术中经过顺利，无胎盘早剥并发症的发生。

2.2.8预防肺水肿措施母体肺水肿的发生可能与因硫酸镁及β类交感神经药联合应用，大量静脉输液，特别是子宫肌层及胎膜破损后激发血管内血管活性因子释放，造成孕妇肺毛细血管通透性增加有关[8]。为避免危险发生，胎儿镜手术期间持续计算液体总量，当液体平衡达1 000 ml时，告知手术医生及麻醉医生，达2 000 ml时，停止手术并给予呋塞米。本组患者手术中严格控制输液速度，定时记录进出量以保证液体平衡，无肺水肿并发症的发生。

2.3术后处理5例患者手术结束后观察无穿刺点出血、渗液，B超监测胎心无误后送回病区。胎儿镜镜头贵重，器械纤细，由精密仪器专管人员清洗、包装、灭菌后备用。

3小结

FLOC手术护理配合主要是参与术前病情讨论，做好患者心理安抚，术中熟练掌握仪器、器械使用方法及手术配合，严密监测并有效避免感染、胎膜早破、胎盘早剥、出血、肺水肿等并发症的发生。

参考文献：

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[9] 赵颖,刘建.胎儿镜诊治的临床应用进展[J].实用妇产科杂志,2008,24(11):655-658.

[10] 徐娟,张淑芳,郭莉,等.胎儿镜下激光电凝术治疗双胎输血综合征的护理[J].中国微创外科杂志,2011,11(5):469-470.

中图分类号：R472.3

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2016)03-0287-03

收稿日期：2015-10-09

作者简介：徐红艳(1977-)，女，本科，主管护师，护士长.