慢性肾衰竭从瘀论治

杨秀炜，周　微，王守永

(1.辽宁省中医药研究院 辽宁中医药大学附属第二医院，沈阳 110034；2.四平市肾病医院，吉林 四平 136000)



慢性肾衰竭从瘀论治

杨秀炜1，周微1，王守永2

(1.辽宁省中医药研究院 辽宁中医药大学附属第二医院，沈阳 110034；2.四平市肾病医院，吉林 四平 136000)

瘀血与慢性肾衰竭(CRF)关系密切，在CRF发病过程中，无论正气虚损，还是实邪蕴结，最终都可导致瘀血的发生。在CRF治疗中活血化瘀应贯穿始终，无论病人有无瘀血证临床表现，应用活血化瘀治疗，均可取得较好疗效。应用时应根据病情轻重缓急，灵活施治、随证求因、审因论治，才能达到活血除瘀之目的。若不审病因，一味活血破血，不仅无效，反而徒伤正气，促使病情恶化，临证时当引以为戒。

慢性肾衰竭；瘀血；活血化瘀

慢性肾衰竭(CRF)是指在各种慢性肾脏病基础上缓慢出现肾功能进行性减退直至衰竭的一种临床综合征。属中医学“溺毒”“癃闭”“关格”“肾劳”“虚劳”等范畴[1]。本病病程长，迁延不愈，血瘀气滞，络脉阻塞是本病的病机特点，因此活血化瘀的治疗方法应贯穿治疗始终。笔者临证以活血、解毒、扶正固本治疗CRF取得较满意疗效。现就CRF从瘀论治阐述如下。

1　病因病机

在中医古籍文献中虽无CRF的病名，却有很多类似本病的症状描述。因其临床上常见倦怠乏力、恶心、呕吐、水肿、腰痛、小便不利等症状，故分属于中医的“关格”“水肿”“虚劳”“癃闭”“溺毒”等范畴。《内经》从脉象和病理上对“关格”“癃闭”进行了论述，《灵枢·脉度》云：“阴气太盛，则阳气不能荣也，故曰关。阳气太盛，则阴气弗能荣也，故曰格。阳阳俱盛，不得相荣，故曰关格。关格者，不得尽期而死也。”《景岳全书·癃闭》：“小水不通是为癃闭，此最危最急症也，水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。”此与CRF中、晚期症状极为相似。《金匮要略·虚劳病》篇中提出了主治肾阳虚所致虚劳腰痛的八味肾气丸及因虚致瘀的干血劳用大黄蔗虫丸祛瘀生新。《金匮要略·水气病》篇对水肿病从分类、脉证、病因病机、治疗等均作了较为系统的论述。

CRF病机过程中既有正气的虚损，又有实邪的蕴结，可因虚致实，或因实致虚，多虚实夹杂。正虚可为气、血、阴、阳诸虚[2]，病久多相兼出现。气为血帅，能生血、行血、摄血，血为气母，气虚可及血，血虚可及气；阴阳互根互用，阴损及阳，阳损及阴。正气虚衰可致血瘀、痰浊、湿热诸标实证。在邪实方面，大多数医家认为以水湿、湿热、痰浊、瘀血和浊毒为主，且一般认为瘀血为邪实之首[3]。气虚无力行血、阴虚脉道失濡，均可致血脉瘀阻；气虚则无力行水，阳虚温化不及均可致水湿停滞，久则成痰为饮,湿郁化热，湿热相合，酿生湿热；在此病机转化过程中，实邪既是病理产物，又是致病因素，可进一步加重正虚情况，同时，各标实证亦可相互影响。总之，无论正气虚损，还是实邪蘊结，最终均可导致瘀血的发生。张琪教授认为 “久病多瘀”，CRF是由肾病日久而致，各种肾脏病日久不愈，湿热毒邪内蕴，入侵血分，血络瘀阻，可以说“血瘀”存在于CRF的整个病程中[4]。笔者通过对90例早、中期CRF患者的临床证候分析表明，在正虚证中，以气虚、阳虚证为主，分别占100%及75.5%，在邪实证中以血瘀证为主，占76.7%[5]，临床最多见的虚实夹杂证有阳虚血瘀、气虚血瘀、阴虚血瘀、湿毒血瘀。

2　现代医学对CRF瘀血理论的认识

现代医学认为，决定肾脏疾病预后的主要因素是肾小管间质性损害，而非肾小球病变，同时认为慢性缺氧、局部缺血是慢性肾脏病进行性发展关键。慢性缺氧、局部缺血造成血凝—纤溶系统平衡紊乱，导致血黏度增高、高血脂、血流缓慢等。肾纤维化是几乎所有肾脏疾病进展到CRF的共同通路，其特征包括肾小球纤维化、肾间质纤维化、肾血管纤维化[6]，是各种肾脏疾病慢性化的主要病理表现之一，是各种肾小球、血管和小管间质本身疾病的最后结局。肾间质纤维化是以细胞外基质(ECM)在肾间质的过度积聚与沉积以及成纤维细胞增生为特征，最终导致ECM合成增多，降解减少，过度沉积的结果[7]。在肾纤维化的过程中，血液动力学的改变，免疫介质的凝血机制被激活，以及肾脏病理学的改变，都在“内结为血瘀”的内涵中[8]。

陈刚等[9]用具有益气活血的抗纤灵二号方用于实验研究，实验表明可通过下调TGF-β、FN及PAI-1表达，抑制ECM沉积，促进ECM降解，从而达到改善肾间质纤维化的作用。张晓东等[10]用活血复肾胶囊可减轻慢性肾衰竭模型中肾纤维化程度，阻止了肾间质纤维化的进程。谢胜等[11]观察发现83例慢性肾衰患者的血D-聚体均显著升高，说明CRF患者存在血瘀具有普遍性。王永钧等[12]通过对光镜、电镜等检测到的肾脏病理形态学研究，认为肾脏纤维化是发生在肾脏的微型癓积，瘀血阻络是肾脏微型癓积的主要病理基础。

3　活血化瘀治疗应贯穿始终

血瘀证是CRF常见的证候。初期表现不明显，随着病情的发展，久病入络，或毒邪入侵血分，逐渐出现瘀血征象。临床中发现即使没有瘀血的体征，加入活血化瘀之品，亦可提高疗效，说明血瘀证不仅多见，而且贯穿CRF的全过程。治疗上常选红花、桃仁、赤芍、大黄等药物，严重者可选用破血逐瘀药物，如三棱、莪术等，或者应用桃红四物汤，血府逐瘀汤，下瘀血汤等方剂治疗。张琪教授应用王清任解毒活血汤治疗急慢性肾衰竭取得良好疗效[13]。张英军等[14]对仲景名方桃核承气汤的实验研究表明该方具有保护血管内皮,调节免疫机制,降低血黏度,抑制血栓形成和血小板凝聚,抗肾衰竭等作用。孙世竹等[15]收集30余首防治肾纤维化的方剂结果发现，各方中均配有活血祛瘀药物，且多为方中主药。贾秀琴等[16]对269篇文献研究发现治疗肾纤维化的活血祛瘀药物使用次数为323次,占18%，且在最常用的抗肾纤维化15味药中，具有活血祛瘀作用的占5味，表明活血祛瘀法是治疗肾纤维化的基本大法。

笔者在沈阳市科学技术项目研究中，按照CRF从瘀论治的理论指导临床实践，无论是口服方中还是灌肠方中，均以活血化瘀治疗立足，并针对瘀血表现的轻重不同，中医证候积分的不同，而采取不同剂量的活血化瘀药物治疗。结果表明，其具有减少CRF患者中医证候积分，降低患者血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)水平，提高内生肌酐清除率(Ccr)，改善贫血等作用[17]。方中选用大黄、丹参、红花、赤芍、当归、益母草以活血化瘀，其中大黄，苦寒，荡涤通下，力猛善行，泻火凉血，攻积导滞，既能泻血分实热而凉血，又能通利血脉以消散瘀血；丹参，具有活血调经，祛瘀止痛，凉血消痈，清心除烦，养血安神作用；红花，功擅破血祛瘀，走而不守，为活血通经，祛瘀止痛之常用药物；赤芍，善走血分，既能清热凉血，又能祛瘀止痛，为治瘀血阻滞所致诸症之良药；当归，专能补血养血，补中有动，行中有补，为血中之气药。

总之，CRF从瘀论治理论指导临床实践应根据病情轻重、缓急，灵活施治，须随证求因，审因论治。根据气滞、气虚、寒凝等分别论治，才能达到活血除瘀之目的。若不审病因，一味活血破血，不仅无效，反而徒伤正气，促使病情恶化，临证时当引以为戒。

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Treatment of chronic renal failure based on blood stasis

YANG Xiuwei1,ZHOU Wei1,WANG Shouyong2

(1.The Second Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110034,China；2.Siping Kidney Disease Hospital,Siping 136000,Jilin Province,China)

The relationship between blood stasis and Chronic renal failure (CRF) is systematically discussed,the record of CRF in ancient literature is collected,and the pathogenesis of CRF blood stasis is analyzed.The blood stasis eventually would be happened,whether vital energy asthenic disease or excessive pathogenic stagnation.The promoting blood circulation and removing blood stasis should be throughout CRF treatment.Whether there is a blood stasis syndrome clinical manifestations of CRF patients,we use promoting blood circulation and removing blood stasis in the clinical treatment,and usually get a better curative effect.The treatment should seek the origin and review the differentiation based on disease severity,and achieve promoting blood circulation and removing blood stasis.Otherwise,the vital energy would be damaged and the condition would be worsened.

chronic renal failure;blood stasis;invigorate circulation of blood

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.05.024

辽宁省科学事业公益研究基金项目(2012002012)；辽宁省教育厅科学研究一般项目(L2012346)。

杨秀炜(1962-)，女，主任医师，主要从事中医药治疗慢性肾脏病研究。

R256.59

A

2095-6258(2016)05-0950-03

2016-04-05)