细管留置治疗自发性气胸的优势

许栋，杨华

(苏州市中西医结合医院 呼吸内科，江苏 苏州　215101)



细管留置治疗自发性气胸的优势

许栋，杨华

(苏州市中西医结合医院 呼吸内科，江苏 苏州215101)

[摘要]目的：探讨细管留置治疗自发性气胸的优势。方法：根据治疗方法不同，将患者进行分组比较：(1) 将中等量以上原发性气胸患者，分为细管置入+定时抽气与传统气胸针穿刺抽气两个治疗组，对比两组的治疗有效率、气胸闭合时间；(2) 将大量原发性气胸患者，分为细管置入+持续负压吸引和传统胸管+闭式引流术两个治疗组，对比两组的治疗有效率、相关并发症、症状缓解时间、带管时间、住院时间。结果：(1) 细管置入+定时抽气的治疗有效率(91.7%)较穿刺抽气组(70.0%)高(P=0.029)，其气胸闭合时间[(4.56±0.70) d]与后者[(4.89±0.90) d]近似；(2) 细管置入+持续负压吸引的平均住院时间[(5.64±0.62) d]较传统胸管闭式引流[(7.2±0.78) d]短(P<0.01)，并发症发生率(2/25)较后者(8/23)少(P=0.022)，但其平均症状缓解时间[(40.48±14.31) min]较后者[(20.48±7.4)min]长(P<0.01)，两者治疗有效率(84% vs 91.3%)、平均带管时间[(4.88±0.55) d vs (5.21±0.77) d]近似。结论：对于中等量以上的自发性气胸均可采取细管留置，然后根据破口愈合情况，酌情考虑延迟抽气、间断抽气以及持续负压吸引。

[关键词]自发性气胸； 治疗； 中心静脉套管

气胸是内外科常见的病症，可分为创伤性气胸和自发性气胸两种。创伤性气胸临床多见，占气胸的50%～60%，多由外力损伤引起，常伴有肺挫伤、肋骨骨折、血胸等，一般需外科处理。而自发性气胸相对少见，占25%～50%，可无明显诱因。多数自发性气胸患者症状短暂而不剧烈，以胸闷、胸痛为主，多能自我代偿耐受，一般不需外科紧急处理。本研究选取了2011至2014年在我院诊疗的、有完整记录的自发性气胸患者114例，对其临床特点、治疗方法的选择及疗效进行研究，重点探讨细管置入治疗自发性气胸的广泛适用性。

1对象与方法

1.1研究对象

在我院2011至2014年诊治的自发性气胸患者中，排除高龄[1]、有重度吸烟史[2- 3]、咳嗽持续不缓解以及继发性气胸患者[4]，有完整记录(影像资料和简要病历)的114例。其中，对于中等量以上的、相对稳定的原发性气胸患者，考虑采取间断排气策略，分为传统气胸针胸腔穿刺抽气(30例)以及细管(中心静脉套管)置管加每天两次定时抽气(36例)两个治疗组，对这两组的治疗有效率、气胸闭合时间等进行比较，评估优劣。两组患者的性别构成、平均年龄、平均BMI差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。而对于大量原发性气胸患者，考虑采取持续排气措施，分为细管置入(中心静脉套管)+持续负压吸引组(25例)以及粗管置入(传统胸管)+自然引流组(23例)，对两组的治疗有效率、相关并发症、症状缓解时间、带管时间、住院时间等进行比较，评估优劣。两组患者的性别构成、平均年龄、平均BMI差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

气胸针胸腔穿刺抽气法：选取合适的穿刺点，局麻后持穿刺针沿肋骨上缘慢慢刺入，待抵抗感消失后接气胸箱测压抽气。中心静脉套管置管排气减压法：选取合适的穿刺点，局麻，评估进针深度，持导针沿肋骨上缘慢慢刺入，待抵抗感消失后置入导丝，拔出导针，将中心静脉导管沿导丝置入胸腔内3~4 cm，拔出导丝，暂时封闭导管，用大3M透明贴将导管固定在胸壁上，然后根据抽气策略接气胸箱测压间断抽气或接双腔引流瓶持续负压引流，不用时可用生理盐水/稀释肝素液封管。传统胸管胸腔闭式引流术：选取合适的穿刺点，局麻后切开皮肤1.5~2.0 cm，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入胸管，侧孔应深入胸腔内约4 cm，拔出针芯接引流装置，测试通畅后缝合皮肤并固定引流管。

1.3观察指标

1.3.1气胸量参照2010年英国胸科协会(British Thoracic Society， BTS)的自发性气胸治疗指南中关于气胸测量的简易方法[2]：肺门水平，侧胸壁距离压缩肺边缘<1 cm，为小量气胸，气胸量<25%；肺门水平，侧胸壁距离压缩肺边缘介于1~2 cm之间，为中等量气胸，气胸量介于25%~50%之间；肺门水平，侧胸壁距离压缩肺边缘>2 cm，为大量气胸，气胸量>50%。

1.3.2治疗有效率参照BTS的治疗指南[2]，作为首次采取的措施，能使肺完全复张或基本复张(小于5%，胸片提示仅肺尖残余或不可见)而无需改变措施，为有效；7 d内气体无明显变化甚至增多、需要改变措施采取胸腔排气减压的，为无效。

1.3.3并发症发生率观察病人胸痛、肺水肿、皮下气肿、感染等并发症的发生情况。

1.3.4症状缓解时间指临床积极置管介入后，患者胸闷、气促等症状缓解的时间，以分钟计算。

1.4统计学处理

2结果

36例采取中心静脉套管置入+定时抽气的中等量以上的原发性气胸患者，33例患者气胸逐渐吸收，治疗有效率为91.7%(33/36)，平均气胸闭合时间为(4.56±0.70) d；30例采取胸腔穿刺抽气的患者，21例气胸逐渐吸收，治疗有效率为70.0%(21/30)，平均气胸闭合时间为(4.89±0.90) d。两组治疗有效率差异有统计学意义(χ2=5.164，P=0.029)，气胸闭合时间差异无统计学意义(P=0.15)。

25例采取中心静脉管留置+持续负压吸引的大量原发性气胸患者，有21例治疗成功，气胸闭合，治疗有效率为84%(21/25)，平均症状缓解时间为(40.48±14.31) min，平均带管时间(4.88±0.55) d，平均住院时间(5.64±0.62) d，出现相关并发症2例(1例脱管，1例皮下气肿)；23例采取粗管留置+自然引流的大量气胸患者，有21例治疗成功，气胸闭合，治疗有效率为91.3%，平均症状缓解时间为(20.48±7.4) min，平均带管时间(5.21±0.77) d，平均住院时间(7.2±0.78) d，出现相关并发症8例(4例明显疼痛，1例皮下气肿，1例脱管，2例明显胸腔积液)。两组治疗有效率、平均带管时间近似，症状缓解时间(P<0.01)、平均住院时间(P<0.01)及相关并发症发生率(P=0.022)差异有统计学意义。

3讨论

3.1治疗方法的选择

BTS 2010年的气胸指南[2]建议：对于中等量以上(>25%)的原发性气胸以及中等量的继发性气胸(25%～50%)采取穿刺抽气处理；对于穿刺抽气治疗效果不佳及大量(>50%)的继发性气胸采取置管持续排气。笔者认为，仅从气胸量来判断选择气胸的治疗方法尚有局限。如果病情平稳(血流动力学平稳，胸闷、气喘症状不显著)，破口的愈合情况更值得重视。如果破口的愈合良好，即使是大量气胸，亦可采取间断排气策略，这样不仅疗效肯定，而且微创安全。因此，及时判断破口的愈合情况是自发性气胸治疗方法选择的关键。目前，临床上常用的判断破口愈合的方法有两种：胸内压测定和胸内气体分析(参照Light标准[5- 6]，根据胸腔内氧分压、二氧化碳分压及两者的比值判定)。前者经济实用，后者操作简便，相对精确。但这两种方法均需进入胸腔。对此，细管留置可“灵活应对”，置入细管后进行胸内压测定或胸内气体分析来推断破口的闭合情况，然后根据结果搭配不同的治疗措施，保守处理延迟抽气￣￣[7]、定时抽气或加持续负压吸引。

3.2细管留置与胸腔穿刺抽气的比较

本研究结果表明，采取中心静脉套管置管+定时抽气，其治疗有效率高于传统的胸穿针穿刺抽气。这可能与采取的“小量多次抽气”策略有关。相较于传统1~2 d 1次、每次抽气量600~1 000 ml的胸腔穿刺抽气，“小量多次抽气”策略是指2次·d-1测压抽气，每次200~400 ml抽气量。这种抽气方法相较于传统的胸腔穿刺抽气，每次抽气量小，胸内压变化较平稳，破口再破的发生率就相对减少。国内秦阳等[8]也尝试用中心静脉导管置入加定时抽气治疗自发性气胸，疗效显著。细管留置+定时抽气，对比传统的胸腔穿刺针穿刺抽气，无需反复置入，减少了患者的痛苦，可动态监测胸内压改变，监测抽气效果，减少放射线暴露次数。采取“小量多次抽气”策略，胸内压改变相对“温和”，肺复张“平缓”，降低不稳定破口再破的风险。

3.3细管置入+持续负压吸引与粗管置入+自然引流的比较

传统的胸腔闭式引流术采取粗管留置+自然引流，其排气效率值得肯定。本研究结果表明，粗管留置组症状缓解时间要明显短于细管留置组。这是由于粗管留置排气效率较高，萎陷的肺叶能较快复张的缘故。但是，传统的胸腔闭式引流术需切开皮肤钝性分离，创伤大，出血多，患者疼痛不适明显。而气胸闭合后也需要静养观察一段时间再出院。这也是粗管留置并发症、平均住院时间多于细管留置的原因。较之粗管留置，细管置入操作简单，微创无痛，不限制下床活动，避免了长期卧床的相关并发症和痛苦不适。同时，肺复张过快也是复张性肺水肿的危险因素。采取细管留置持续排气，肺复张相对“平缓”，复张性肺水肿的发生率较小。国内外大量研究[9- 14]表明，细管留置+持续负压吸引其治疗效果可优于传统的粗管留置。国外Fysh等[15]通过研究得出结论：细管置入的治疗效果及适用性不差于传统胸管置入，且其创伤小、痛苦小，大有取代传统胸管置入的趋势。

3.4细管留置的注意事项

细管留置虽然在治疗效果上可优于粗管留置，但这并不是说可以完全取代粗管留置。理论上，如果破口较大，引流管管径相对较小，气体不能及时排出恢复胸腔内负压。细管管径小，引流效率低，这是细管留置的“先天不足”。对于破口较大的，或者已引起呼吸困难、血流动力学异常的危重病患，粗管留置疗效肯定、迅速，不可取代。另外，细管置入因为管径小，材料偏软，易发生扭曲弯折和阻塞，导致排气失败，但这可以克服。控制置入胸腔内深度，一般置入胸腔内3~4 cm，可减少胸腔内扭曲弯折的可能；告知患者尽量减少抬臂、扩胸等患侧胸廓运动，避免导管在皮下发生扭曲弯折；可以采取类似静脉留置针封管的做法，在不使用的时候用生理盐水或稀释肝素“封管”，减少堵塞的可能；首次置入后也可先使用生理盐水通管再进行下一步操作；已弯曲堵塞的可用灭菌J导丝或中心静脉导管导丝再通；多采用侧孔细管，如猪尾管[4，16]，发生堵管的几率要小于末端开孔的中心静脉导管。细管留置后一般采取持续负压吸引，不接自然引流(正压)。自然引流要求病患主动鼓肺吹气，克服水封正压将气排出。而细管管径小，阻力大，排气效率较低，鼓肺时胸腔内压变化大，气体易溢至皮下，产生皮下气肿[17]。负压一般控制在-10~-4 cmH2O为宜，过高的负压是造成复张性肺水肿的危险因素之一。

目前，世界各地对于自发性气胸治疗方法的选择存在分歧。英国2010年BTS指南认为对于中等量以上的原发性气胸及中等量的继发性气胸，穿刺抽气应作为首选治疗。而ACCP(American College of Chest Physicians，美国胸科医师协会)则认为除了少量气胸外，所有自发性气胸患者都应行胸腔闭式引流治疗[18]。澳大利亚的指南类似于BTS的指南，但对于大量气胸的治疗尚不明确，仍考虑穿刺抽气为首选治疗[19]。比利时的指南则认为胸腔穿刺应作为气胸的首选治疗，细管置入持续排气也同样有效[20]。以色列的相关文献报道则认为凡是气胸量大于20%均应采取置管排气处理[21]。众说纷纭，而采取细管留置(中心静脉套管)，另辟蹊径，或许能成为解决这一分歧的新思路。它具有：适用性广泛，可用于各类气胸[7]；疗效确切，平均3~6 d即可出院；操作简便，无需切开、缝合以及拆线，创伤较小，对于高龄体质较差的患者尤为适用；无需反复置入，并发症少，少有皮下气肿、感染、血胸、肺损伤等出现，术后无瘢痕；引流速度“平缓”，减少了复张性肺水肿及循环障碍的发生可能；气胸闭合后可配合胸膜固定术减少气胸的复发[22- 24]。笔者认为，对于中等量以上(>25%)的自发性气胸，均可采取细管留置，然后根据病程、胸内压/气体分析结果，酌情考虑延迟抽气、间断抽气以及持续负压吸引。粗管留置则可用于破口较大的、细管留置复张缓慢或无法复张的患者，以及已引起呼吸困难、血流动力学异常的危重病患。

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The advantage of small- bore chest tube treatment for spontaneous pneumothorax

XU Dong，YANG Hua

(DepartmentofRespiratoryMedicine,SuzhouIntegratedTraditionalChineseAndWesternMedicineHospital，Suzhou215101，China)

[Abstract]Objective： To investigate the advantage of small- bore chest tube treatment for spontaneous pneumothorax(SP). Methods： According to different medical treatment， two different comparisons were made. Comparison A， stable patients with a moderate SP were divided into needle aspiration group and small- bore chest tube with manual aspiration group， the absorption time and the effectiveness were compared . Comparison B， stable patients with a large SP were divided into small- bore chest tube drainage in negative pressure group and traditional large- bore chest tube drainage group，the effectiveness， complication rate， remission time， drainage duration， and the length of stay were compared. Results： In comparison A， the success rate was 91.7%(33/36) in small- bore chest tube group，little higher than 70.0%(21/30) in needle aspiration group(P<0.05)， and absorption time was (4.56±0.70) d in small- bore chest tube group， similar to (4.89±0.90) d in needle aspiration group. In comparison B， there was no significant difference between small- bore chest tube group and large- bore chest tube group in success rate(84% vs 91.3%， P>0.05) and drainage duration[(4.88±0.55) d vs (5.21±0.77) d， P>0.05]. Small- bore chest tube group has shorter length of stay[(5.64±0.62) d vs (7.2±0.78) d， P<0.01] and lower complication rate(8% vs 34.7%， P<0.05)， but longer remission time[(40.48±14.31) min vs (20.48±7.4) min， P<0.01]. Conclusion： Small- bore chest tube can be used to treat all SP above middle- size， and delayed aspiration， needle aspiration or drainage in negative pressure can been chosen according to onset time and breach condition．

[Key words]spontaneous pneumothorax; treatment; central venous catheter

doi：10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.01.022

[中图分类号]R561.4

[文献标识码]A

[文章编号]1671- 6264(2016)01- 0097- 05

[通信作者]杨华E- mail:xudongseu@163.com

[作者简介]许栋(1983-)，男，江苏苏州人，主治医师，医学硕士。E- mail：xudongpop@126.com

[收稿日期]2015- 05- 08[修回日期] 2015- 11- 18

[引文格式] 许栋，杨华.细管留置治疗自发性气胸的优势[J].东南大学学报:医学版，2016，35(1)：97- 101.

·论著·