幼年皮肌炎患者血清脂质水平的临床研究

李鞠，唐凤英，蒋真，刘焱，孟德钎，潘文友

(南京医科大学附属淮安市第一人民医院 免疫风湿科，江苏 淮安　223300)



幼年皮肌炎患者血清脂质水平的临床研究

李鞠，唐凤英，蒋真，刘焱，孟德钎，潘文友

(南京医科大学附属淮安市第一人民医院 免疫风湿科，江苏 淮安223300)

[摘要]目的：探讨幼年皮肌炎(JDM)患者血脂水平异常的发生率和危险因素。方法：对初诊JDM患者33例及同期健康体检儿童33例进行回顾性研究， JDM患者分为高脂血症组和非高脂血症组，观察初诊JDM患者血脂异常的发生率及危险因素。结果：12例JDM患者血脂异常，其中总胆固醇(TC)升高、甘油三酯(TG)升高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL- C)降低例数分别是4例(33%)、5例(44%)、9例(77%)。JDM组C反应蛋白(CRP)水平与TC和HDL- C呈负相关(分别为r=-0.243、P=0.039和r=-0.354、P=0.007)。多因素矫正后，线性回归模型表明JDM患者CRP和HDL- C相关(P=0.029)。结论：初诊JDM患者存在脂质代谢紊乱，表现为TG、TC水平增高，HDL- C水平降低，提示高风险动脉粥样硬化的发生。JDM患者体内的炎症状态可能是HDL- C发生代谢紊乱的主要原因。

[关键词]幼年皮肌炎； 血脂异常； 动脉粥样硬化； 炎症

幼年皮肌炎(juvenile dermatomyositis，JDM)是一种儿童时期发生的以横纹肌和皮肤非化脓性炎症为主要特征的慢性自身免疫性炎性肌病，其临床表现主要为各种类型的皮疹和近端肌无力，并累及消化道和肺等多脏器[1]。有文献报道，皮肌炎患者存在以甘油三酯(TG)升高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL- C)降低为主要特征的血脂异常[2- 4]。姜宜成等[5]提出，高脂饲料饲养小鼠能使CD11b+Gr- 1+髓系抑制性细胞的生成显著增加，并向循环和外周组织释放。高脂血症可能是通过激活CD11b+Gr- 1+髓系抑制性细胞的途径来参与动脉粥样硬化的发生、发展，因此皮肌炎患者相对于正常人来说发生动脉粥样硬化的危险性更高。研究[6]表明，皮肌炎患者心血管疾病发生的风险较正常人高，心血管疾病发生是皮肌炎患者的主要死亡原因。目前国内没有关于JDM患者血脂水平的报道，国外虽有数篇文献报道，但样本量偏少、质量不高且缺乏对其相关危险因素的研究。本研究主要分析探讨JDM患者血脂特点及影响因素，旨在引起临床重视，早期诊治。

1资料与方法

1.1一般资料

2009年8月至2014年10月我院诊治33例JDM患者，其中男12例，女21例，发病年龄30.2~56.2个月，中位年龄41.5个月，所有患者均符合Bohan等[7]提出的诊断标准。排除标准：(1) 伴有其他系统性疾病引起血脂代谢异常者，如糖尿病、肾功能不全、蛋白尿、肝脏疾病、甲状腺功能异常、肿瘤、近期发生的感染等；(2) 怀孕、吸烟、饮酒者；(3) 使用激素、降血脂、抗惊厥、噻嗪类及β受体阻滞剂类降压药物者。正常对照组为我院同期健康体检者33例，其中男12例，女21例，中位年龄41.5个月，排除标准同JDM组。两组在年龄、性别、体重指数(body mass index，BMI)等方面具有可比性。

1.2研究方法

记录患者的一般资料，包括入院血压、身高、体重、BMI、首发症状、临床表现(包括皮肤损害、肌痛、肌无力、关节痛、呼吸衰竭、吞咽困难)等。特殊检查包括胸部CT、肌电图、肌活检等。高分辨CT 肺受损包括肺部感染、肺间质纤维化、肺结核、胸膜炎。所有受试者均在空腹8 h后进行抽血检查，相关指标包括红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、TG、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL- C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL- C)、载脂蛋白A1(ApoA1) 和载脂蛋白B(ApoB)、谷氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ- 谷胺酰转移酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素(TBil)、乳酸脱氢酶(LDH)、抗核抗体(ANA)、可提取核抗原(ENA)、抗组氨酰tRNA合成酶抗体(Anti- Jo1)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK- MB)。由有资质的检验师操作所有实验室检测。

1.3统计学处理

数据采用SPSS 20.0 统计软件包分析处理。因相关计量资料不符合正态分布，故血脂相关指标、ESR及CRP用中位数和四分位数间距表示，率的比较采用卡方检验，两组之间比较采用Mann- WhitneyU检验、Spearman’s相关分析以及线性回归分析。

2结果

2.1一般资料及临床特点

JDM患者与健康体检者相比，在年龄、性别、BMI方面差异均无统计学意义，见表1。33例JDM患者中以四肢近端无力起病者28例，占85%;少数以全身多发皮损(6例)，肌肉疼痛(5例)，四肢消瘦(5例)，吞咽困难、饮水呛咳(5例)，发热(3例)，四肢浮肿(1例)为首发症状。所有患者在病程中均表现为四肢近端对称性无力(100%)，4例患者伴有肺间质病变及胸腔积液，1例患者表现为骨化性肌炎，以前臂、肘、掌指关节多发钙化为特征。所有患者治疗前CK值均升高，为249~10 352 IU·L-1(正常值为30~170 IU·L-1)。

2.2血清相关指标检测结果

JDM患者TG、VLDL- C、CK、CK- MB、LDH、ESR显著高于健康体检者(分别为P=0.012、0.020、0.018、0.000、0.009、0.000)，而TC、LDL- C、HDL- C与健康体检者比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3JDM患者和对照组血脂异常情况比较

33例JDM患者中，5例(44%)出现TG水平升高，TC水平升高者4例(33%)，与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)；JDM患者组9例(77%)HDL- C水平降低，与健康对照组比较差异有统计学意义(P=0.013)，见表2。

2.4JDM患者血脂水平和炎症指标的相关性

根据所测得血清脂质结果将33例皮肌炎患者ESR、CRP与各种血脂水平进行相关分析，结果显示，JDM患者CRP水平与TC及HDL- C水平呈负相关(分别为r=-0.243、P=0.039和r=-0.354、P=0.007)，与TG、LDL- C、Non- HDL- C、VLDL- C等无明显相关性(P>0.05)；JDM患者血清HDL- C与ESR呈负相关(r=-0.354，P=0.039)，TC/HDL- C水平和ESR(r=0.259，P=0.029)、VLDL- C/LDL- C水平与ESR表1JDM患者与对照组一般资料及血脂相关检测结果比较

Tab 1Demographics and lipid profiles of the JDM patients and controls

组 别年龄/月男性/例BMI/kg·m-2TG/mmol·L-1TC/mmol·L-1JDM组41.5(30.2,56.2)1221.9(19.8,24.5)0.90(0.35,3.84)3.91(2.64,5.88)对照组41.5(29.8,56.3)1221.7(19.7,24.6)0.69(0.21,2.05)3.91(3.13,5.36)P值0.90210.3970.0120.985组 别TC/mmol·L-1HDL-C/mmol·L-1LDL-C/mmol·L-1VLDL-C/mmol·L-1AST/U·L-1JDM组3.91(2.64,5.88)1.14(0,1.86)2.25(1.45,3.83)0.18(0.07,0.77)72(41,112)对照组3.91(3.13,5.36)1.29(0.77,1.68)2.36(1.40,3.62)0.14(0.04,0.41)25(19,34)P值0.9850.1230.6860.020组 别CK/U·L-1CK-MB/μmol·L-1LDH/U·L-1ESR/mm·h-1CRP/mg·L-1JDM组382(215,563)43(30,57)320(256,493)18(8,53)5.58(3.07,7.34)对照组246(180,301)24(12,34)246(181,309)8(6,10)1.28(0.59,1.86)P值0.0180.0000.0090.0000.000

表2JDM患者与对照组血脂异常情况比较例

Tab 2Comparision of dyslipidemia in JDM patients and healthy controls

case

呈正相关(r=0.258，P=0.041)；TG、LDL- C、Non- HDL- C、VLDL- C等与ESR无明显相关性(P>0.05)。见表3。

2.5JDM高脂血症组和非高脂血症组的相关指标对比

与非高脂血症组相比，高脂血症组JDM患者ESR(P=0.006)、CRP(P=0.009)、AST(P=0.048)增高，而ALT(P=0.498)、CK(P=0.823)、CK- MB(P=0.903)及LDH(P=0.309)水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.6JDM患者HDL- C水平相关危险因素的多元线性回归分析

在对年龄、性别、家族史、BMI、肺部病变等因素进行矫正后，多元线性回归模型表明JDM患者CRP水平与HDL- C水平相关(P=0.029)，结果见表5。

表3JDM患者血脂水平和炎症指标相关性分析

Tab 3Correlation between CRP，ESR and lipid profiles among JDM patients

项 目CRPESRr值P值r值P值TC-0.2430.0390.0290.685TG-0.0680.6010.0570.865LDL-C-0.1640.1820.0760.572HDL-C-0.3540.007-0.3540.039Non-HDL-C-0.1760.1590.1510.321VLDL-C-0.0650.6230.0490.753TC/HDL-C0.1590.2140.2590.029LDL-C/HDL-C0.1970.1300.2580.041VLDL-C/LDL-C0.0160.8450.0610.713

3讨论

血脂异常者心血管疾病发生风险主要由LDL- C引起，而张娜娜等[8]总结了国内外non- HDL- C与LDL- C对冠心病发病的预测作用，认为non- HDL- C评估冠心病危险的意义明显优于LDL- C。以HDL- C降低及TG升高为特点的心血管疾病“剩余风险”已被认识，这种现象亦发生在系统性红斑狼疮(SLE)及类风湿关节炎(RA)中。血脂剩余心血管风险可能是导致这类结缔组织病动脉粥样硬化加速发生、发展,心血管事件增加的重要原因[9- 10]。JDM以对称性近端肌无力、乏力、肌痛为肌肉受损标志，一般受累肌肉为肩胛带肌、四肢近端肌肉、颈咽肌群，并伴有典型皮损如 Heliotrope征、Gottron征、皮肤异色症、皮肤钙质沉着症、机工手等。本研究结果显示，未经治疗的JDM患儿存在明显脂质代谢紊乱，表现为TG、VLDL- C水平增高，HDL- C水平有降低的趋势，提示高风险动脉粥样硬化的发生。JDM患者血脂异常与疾病活动度ESR、CRP呈现显著的正相关关系。血脂异常的JDM患者表现为更高水平的AST、ESR及CRP水平，更进一步证实血脂异常与疾病活动度相关。同时，我们发现，作为心血管疾病独立危险因素的血清CRP水平与HDL- C呈正相关关系，与幼年SLE患者体内血脂情况[11]相似。

表4JDM高脂血症组与非高脂血症组的实验室检查结果比较

Tab 4The clinical datas between different subgroups in JDM patients

组 别nESR/mg·L-1CRP/mg·L-1ALT/U·L-1AST/U·L-1CK/U·L-1CK-MB/μmol·L-1LDH/U·L-1高脂血症组1226(20,50)2.1(0.5,26)37(27,80)33(24,81)372(209,560)41(31,55)334(271,498)非高脂血症组2115(2,54)0.4(0.1,8.2)34(23,123)26(14,118)391(187,300)44(32,61)313(249,472)P值0.0060.0090.4980.0480.8230.9030.309

表5JDM患者HDL- c水平相关危险因素的多元线性回归分析

Tab 5The association between CRP and HDL- c among JDM patients in a multiple linear regression model

BSEBetat值P值常量1.6890.3085.4830.000年龄-0.0020.003-0.073-0.5670.574性别0.0720.0850.1160.8450.401BMI-0.0320.016-0.301-2.0130.051肺间变/肺部感染-0.0620.089-0.086-0.6980.483CRP水平-0.0050.002-0.281-2.2590.029

JDM患者高脂血症组的ESR、CRP和AST明显高于非高脂血症组，但两组指标数值的中位数均在正常范围。同时，JDM患者体内ESR、CRP与血脂异常存在相关关系，这种脂代谢紊乱可能与疾病活动、大量炎症因子的分泌、胰岛素抵抗、激素使用、自身免疫性抗体水平的升高、甲状腺功能受损、脂蛋白、脂蛋白酶指标受损等有关；炎症分子可作用于脂肪细胞、骨骼肌和肝脏，促进代谢改变，导致血脂异常，同时脂蛋白酶也起着重要作用。另外，羟氯喹类药物的使用有可能减轻糖皮质激素应用患者TC、LDL- C和TG的水平。有趣的是，我们的结果和未经治疗的活动性RA患者体内血脂情况类似[12]，同样见于其他炎症性感染性疾病如严重的脑膜炎、败血症、癌症等患者体内[13- 15]。本研究中，血清CRP和TC呈负相关关系，JDM活动期患者可能呈现更低的LDL- C和TC水平，其中确切的机制仍不明确，可能与细胞因子诱导的网状内皮活化系统有关[11]。最近巨噬细胞体内研究表明活化网状内皮系统与炎症和LDL- C降低相关[15]。在对年龄、性别、BMI、肺部病变等因素进行校正后，我们发现CRP和HDL- C存在线性相关关系。事实上，RA患者体内CRP和HDL- C亦呈负相关关系，具体的机制仍然不明确，一些炎症细胞因子及急性期反应物可能影响脂肪、肌肉及肝脏组织，从而发生脂代谢的变化。其中也包括了肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素- 1(IL- 1)和白细胞介素- 6(IL- 6)的作用[17]。

然而，根据幼年代谢综合征的发生来预测其未来的心血管疾病发生危险仍然是有争议的[18]。尽管越来越多的实验研究他汀类应用在儿童家族型高脂血症、青少年和儿童SLE患者中的疗效和安全性问题[19- 20]，但几乎没有应用在炎症性肌病中的相关报道。对于JDM患者的异常血脂是否需要干预治疗以及干预治疗所带来的预后效果则需要大样本的前瞻性临床研究来探讨。

我们研究的局限性在于没有把JDM根据病情活动度进行急慢性的分类。JDM患者体内的慢性炎症状态、肌肉损伤、长期高剂量的糖皮质激素应用可能增加其心血管疾病发生的风险。尽管动脉粥样硬化综合征在成年人不一定出现，但动脉粥样硬化过程在幼年时期就已启动。因此，减轻或预防动脉粥样硬化的措施在幼年时期就应该开始。

总之，JDM患者存在血脂异常，并且和疾病活动度、肌肉损伤等具有相关关系，这可能是其心血管疾病发生风险增加的重要危险因素。血脂异常发生的确切机制还有待于进一步的探讨和验证，而针对血脂干预治疗可能有助于评估和矫正此类人群的心血管危险因素，改善患者的生活质量和预后。

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Clinical significance of blood lipids in juvenile dermatomyositis patients

LI Ju，TANG Feng- ying，JIANG Zhen，LIU Yan，MENG De- qian，PAN Wen- you

(DepartmentofRheumatology，Huai’anFirstPeople’sHospital，NanjingMedicalUniversity，Huai’an223300，China)

[Abstract]Objective: To investigate the changes of serum lipids and risk factors in juvenile dermatomyositis (JDM). Methods: By retrospective analysis，we investigated 33 cases with JDM divided into hyperlipidemia group and non- hyperlipidemia group who accepted the first treatment in our hospital，and assessed the incidence of dyslipoproteinemia and risk factors in JDM patients without any therapy. Results: Twelve patients complicated with dyslipoproteinemia.The rate of dyslipoproteinemia was TC 33% (4cases)，TG 44%(5cases)，HDL- C 77%(5cases). CRP level was negatively correlated with TC and HDL- C(r=-0.243 P=0.039，r=-0.354 P=0.007, respectively)in JDM patients.After multivariate adjustment，linear regression model demonstrated that CRP was associated with HDL- C among JDM patients (P=0.029). Conclusion: Dyslipidemia is a common feature in JDM patients that is characterized by a decrease in HDL- C and an increase in TG，TC，suggesting a high risk of atherosclerosis. The inflammatory condition in JDM may account for the metabolism of HDL- C.

[Key words]juvenile dermatomyositis; serum lipid; atherosclerosis; inflammation

doi:10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.01．005

[中图分类号]R593.25

[文献标识码]A

[文章编号]1671- 6264(2016)01- 0021- 05

[作者简介]李鞠(1984-)，女，江苏泗洪人，主治医师，在读博士研究生。E- mail：liju198461@163.com

[基金项目]国家自然科学青年基金资助项目(81102684)

[收稿日期]2015- 10- 11[修回日期] 2015- 10- 22

[引文格式] 李鞠，唐凤英，蒋真，等.幼年皮肌炎患者血清脂质水平的临床研究[J].东南大学学报:医学版，2016，35(1)：21- 25.

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