左西孟旦治疗冠脉搭桥术后低心排综合征并急性肾损伤20例临床评价

施乾坤，章 淬，肖继来

（南京医科大学附属南京医院·南京市第一医院重症医学科，江苏 南京 210006）

左西孟旦治疗冠脉搭桥术后低心排综合征并急性肾损伤20例临床评价

施乾坤，章 淬，肖继来

（南京医科大学附属南京医院·南京市第一医院重症医学科，江苏 南京 210006）

目的 观察左西孟旦治疗冠脉搭桥术后低心排综合征合并急性肾损伤的临床疗效。方法 将40例冠脉搭桥术后低心排综合征合并急性肾损伤患者随机分为对照组和观察组，各20例。对照组患者采用多巴胺处理，观察组患者采用左西孟旦注射液处理。检测两组患者术前及术后24 h左室射血分数（LVEF）、左室短轴缩短率（LVFS）以评价心排出量，同时观察血肌酐（Cr）、血胱抑素C（Cys C）水平变化，计算肾小球滤过率（GFR）差异以评价肾功能损害程度，观察两组患者药品不良反应发生情况。结果 治疗后，两组患者LVEF及LVFS较治疗前均明显提高（P＜0．05），且观察组患者改善程度更显著（P＜0．05）；两组患者Cr及Csy C较治疗前均明显上升（P＜0．05），且观察组Csy C上升程度更显著（P＜0．05）；两组患者GFR较治疗前显著降低（P＜0．05），且观察组下降程度更显著（P＜0．05）；对照组不良事件发生率显著高于观察组（P＜0．05）。结论 左西孟旦注射液疗效确切、安全，能显著改善冠脉搭桥术后心排出量，同时能显著降低低心排综合征对肾功能的急性损害。

左西孟旦；冠状动脉搭桥术；低心排综合征；急性肾损伤；安全性

冠脉搭桥术是用于修复或替换梗阻的冠状动脉以改善心脏心肌血供的术式，术后低血容量、心肌功能损害、心脏压塞、血管舒缩功能失常、电解质酸碱紊乱等都可诱发术后低心排综合征的发生[1]。肾脏是对低灌注反应较敏感的器官，在心排出量减少时，患者往往合并急性肾功能损伤[2]。因而有效改善术后低心排出症状是治疗继发急性肾损伤的关键。左西孟旦为血管活性药物，可用于治疗各种原因引起的充血性心力衰竭，疗效良好[3]。本研究中采用左西孟旦治疗疗冠脉搭桥术后低心排综合征合并急性肾损伤，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取2012年8月至2014年8月医院收治的冠脉搭桥术后低心排综合征合并急性肾损伤患者40例。纳入标准[4]：冠状动脉造影显示冠脉病变狭窄程度不低于70%，需接受冠脉搭桥手术；术前美国纽约心脏病协会(NYHA)心脏功能分级为Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：术前1个月内有心肌梗死情况；2次或多次心脏手术患者；术前肝脏和肾脏功能指标异常；严重的慢性支气管炎肺气肿、肺功能减退；急诊冠脉搭桥手术；药物过敏史；孕妇及哺乳期妇女。所有患者入组前均告知试验相关内容及注意事项并签署知情同意书，试验内容上报医学伦理委员会并获批准。按随机数字表法将40例患者分为对照组和观察组，各20例。对照组中，男12例，女8例；年龄39～55岁，平均（43．33±5．31）岁。观察组中，男11例，女9例；年龄33～58岁，平均（44．34±4．58）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

对照组患者予常规强心方案治疗，即多巴胺注射液（北京双鹤药业股份有限公司，国药准字H11020706，规格为每支2 mL∶20 mg）3～8 μg／(kg·min)持续静脉泵入，间断给予血浆或人血白蛋白注射液等胶体支持后静脉使用利尿剂，根据情况监测生命体征，促进排痰，使用抗生素预防感染。观察组患者在对照组基础上加用左西孟旦注射液（齐鲁制药有限公司，国药准字H20100043，规格为每支5 mL∶12．5 mg）治疗，初始剂量为10 μg／kg，静脉注射时间10 min，此后以0．1～0．2 μg／(kg·min)持续静脉泵入23 h。

1．3 观察指标与疗效判定标准

心排出量评价指标：患者分别于手术前及术后24 h行心脏彩超检查，观察左室射血分数（LVEF）及左室短轴缩短率（LVFS）。肾功能评价指标：患者分别于手术前及术后 1周晨抽外周静脉血，观察血肌酐（Cr）及血胱抑素 C（Csy C）水平，同时按 Cockcroft－Gault公式计算患者治疗前后肾小球滤过率（GFR）差异。GFR（mL／min／1．73 m2）＝0．84×内生肌酐清除率（cCr）× 1．73／体表面积（BSA），女性患者在此结果基础上 × 0．85。其 中 ，cCr＝[(140－年 龄 )×体 重 (kg)]／[0．818×血肌酐 (μmol／L)]；BSA＝1＋[(身高＋体重)－160]／100，身高单位为cm，体重单位为kg。同时观察患者治疗不良反应发生情况以评价其安全性。

1．4 统计学处理

2 结果

结果见表1至表3。观察组用药后出现1例低钾血症，补钾对症处理后恢复正常，总不良事件发生率为5．00%。对照组患者有1例出现室颤，治疗无效后死亡，还有2例患者出现明显快速房颤，总不良事件发生率为15．00%。对照组不良事件发生率显著高于观察组（P＜0．05）。

表1 两组患者LVEF及LVFS变化比较（±s，%，n＝20）

表1 两组患者LVEF及LVFS变化比较（±s，%，n＝20）

注：与本组治疗前相比，△P＜0．05；与对照组治疗后相比，*P＜0．05。下表同。

组别LVEF LVFS对照组观察组治疗前30．58±3．14 30．29±4．41治疗后36．73±5．27△40．87±5．58△*治疗前21．58±2．25 22．16±2．89治疗后24．43±7．76△30．25±6．19△*

3 讨论

急性肾损伤是冠脉搭桥术后由各种原因引起的肾功能突然下降而出现的临床综合征，可显著增加心脏手术后的死亡率，且影响患者的中远期结果，是常见的严重影响手术预后的并发症。其中术后心排出量显著下降导致肾灌注不足是诱发急性肾损伤的重要原因之一[5]。故有效改善患者冠脉搭桥术后低心排综合征是预防和治疗急性肾损伤的关键。强心治疗能提高心肌收缩力，改善心排出量，是治疗因低心排综合征所致急性肾损伤的有效方法[6]。由于洋地黄类药物在急性冠脉综合征期间存在相对禁忌，临床较少使用[7]。常规多采用β受体激动剂（如多巴胺等）或磷酸二酯酶抑制剂，通过提高心肌内环磷酸腺苷浓度，以达到正性肌力及扩张外周血管的效果。但该类药物会增加心肌耗氧量，诱发心律失常，增加患者病死率[8]。

表2 两组患者Cr，Csy C水平变化比较（±s，n＝20）

表2 两组患者Cr，Csy C水平变化比较（±s，n＝20）

组别Cr（μmol／L） Csy C（mg／L）对照组观察组治疗前76．53±15．58 77．84±14．29治疗后88．26±11．32△86．87±15．38△治疗前0．59±0．25 0．61±0．29治疗后2．20±0．51△1．79±0．49△*

表3 两组患者GFR变化比较[±s，mL／(min·1．73 m2)，n＝20]

表3 两组患者GFR变化比较[±s，mL／(min·1．73 m2)，n＝20]

组别对照组观察组治疗前100．53±14．85 99．84±12．91治疗后65．61±11．22△76．97±13．18△*

左西孟旦为钙离子增敏剂，在临床作为强心药物，用于治疗各种原因引起的充血性心力衰竭，疗效良好。左西孟旦同时具有正性肌力和扩血管作用，其作用机制主要包括：增加肌钙蛋白对Ca2＋的敏感性，且不引起心肌耗氧量增加；开放三磷酸腺苷（ATP）敏感型K＋通道，引起血管扩张，使肺动脉压、肺毛细血管楔压、总外周血管阻力下降；促进一氧化氮的合成，控制冠状动脉的血流量；抗炎、抗氧化、抗心肌细胞凋亡，能降低心力衰竭患者白细胞介素－6、肿瘤坏死因子－α等炎性因子的水平起到抗凋亡作用；抑制磷酸二酯酶，提高心肌内环磷酸腺苷浓度，达到正性肌力作用[9－10]。与传统非洋地黄类强心药物相比，左西孟旦不增加心肌耗氧，在一定程度上减少了患者术后心律失常，尤其是致死性心律失常的发生，安全性良好。

本研究结果显示，多巴胺和左西孟旦均能显著改善术后患者心排出量，且左西孟旦在改善LVEF及LEFS方面效果优于多巴胺，表明左西孟旦正性肌力作用更明显。两组患者术后Cr和Csy C水平均较术前升高，且GFR亦较前下降，表明术后患者均表现出程度不一的急性肾损害。除Cr，观察组患者上述指标改善效果均优于对照组，表明左西孟旦改善急性肾血流灌注不足效果优于多巴胺。两组患者治疗过程中对照组患者不良反应发生率较观察组显著升高，且出现1例因室颤导致死亡的严重不良反应，提示左西孟旦安全优势更明显。

综上所述，左西孟旦疗效确切、安全，能显著改善冠脉搭桥术后心排出量，同时能显著降低低心排综合征对肾功能的急性损害。但本研究样本量相对偏少，资料偏倚难以避免。同时药物联用的作用机制和长期作用仍值得进一步探讨。

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[3]严 蓉，郭松青，胡乃琴，等．左西孟坦对合并肺动脉高压二尖瓣置换术患者肺动脉压的影响[J]．中华麻醉学杂志，2012，32(11):1 360－1 362．

[4]任发成，李玉梅，董文郁，等．非体外循环下心脏不停跳冠状动脉搭桥术的麻醉管理[J]．中华麻醉学杂志，2002，22(12):751．

[5]成 刚，陈 雷，李立环．体外循环下冠状动脉旁路移植术中的急性肾损伤[J]．中国循环杂志，2013(Z1):222．

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Levosimendan for Treating Low Cardiac Output Syndrome with Acute Kidney Injury after Coronary Artery Bypass Grafting in 20 Cases

Shi Qiankun,Zhang Cui,Xiao Jilai
(ICU,Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University·The First Hospital of Nanjing,Nanjing,Jiangsu,China 210006)

Objective To observe the clinical efficacy of levosimendan in treating low cardiac output syndrome with acute kidney injury after coronary artery bypass grafting．M ethods 40 cases of coronary artery bypass grafting patients with postoperative low cardiac output syndrome complicated with acute renalinjury were randomly divided into controlgroup and observation group,20 casesin each group．The control group was treated with dopamine treatment,and the observation group was treated with levosimendan injection treatment．The left ventricular ejection fraction(LVEF),left ventricular fractional shortening(LVFS)in evaluation of cardiac output of the two groups were observed before and after the operation;at the same time,the serum creatinine(Cr),Cystatin C(Cys C)level,calculated glomerular filtration rate(GFR)were observed to evaluate the renal function damage degree．In addition,the adverse drug reactions were observed in two groups during the process of treatment．Results After treatment,the LVEF and LVFS levels of the two groups were significantly improved than before treatment(P＜0．05),and the improvement of the observation group was more significantly than that of the control group(P＜0．05);the levels of Cr and Csy C were significantly increased(P＜0．05),and the Csy C of the observation group increased more significantly than that in control group(P＜0．05);the GFR levels of the two groups were significantly decreased (P＜0．05),and the observation group decreased more obviously than the control group(P＜0．05)．The incidence of adverse events in the control group was significantly higher than the observation group(P＜0．05)．Conclusion The levosimendan treatment is safe and exact,can significantly improve the cardiac output after coronary artery bypass grafting,and can significantly reduce the low cardiac output syndrome of acute injury of renal function．

levosimendan;coronary artery bypass grafting;low cardiac output syndrome;acute kidney injury;safety

R969．4；R972＋．1

A

1006－4931(2016)01－0039－03

施乾坤（1975－），男，硕士研究生，主治医生，研究方向为心血管重症医学，（电子信箱）shiqiankun＠21cn．com。

2015－06－09)