烧伤整形外科临床医学专业实习生教学方法探讨

迟云飞 宋慧锋 徐成峰 陈琦 冯瑞 柴家科

[摘要]目的：提高烧伤整形外科临床医学专业实习生临床实际应用能力，改进烧伤整形外科临床教学效果。方法：选择2014年1-12月在我科实习的临床医学专业本科实习生60名，于入科和出科时分别进行两次烧伤整形外科临床能力评分，一个月实习期间进行针对性教学，比较两次评分结果。结果：实习生出科时临床能力评分显著高于入科时，差异具有统计学意义。结论：烧伤整形外科针对性教学，对实习生烧伤整形外科基础知识的实际应用和烧伤整形整体诊疗思路的建立，均有积极作用，显著提高了烧伤整形外科实习效果。

[关键词]烧伤整形外科；实习生；临床；教学

[中图分类号]R644

[文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）02-0085-03

临床医学以服务于患者、治病救人为宗旨，实际工作中更加注重理论联系实际，着力解决临床而临的实际问题。而临床医学专业的本科生，则是医生队伍的预备力量，其教学工作的重要性不言而喻。临床实习阶段是医学生理论联系实际的初级阶段，作为针对临床医学专业的实习生的教学工作，其重要目标之一就是加强医学生临床实践能力的培养。而所谓临床实践能力包括两个方而：即临床动手能力和临床思维能力。然而，目前的医学生学制安排中，通常的实习期只有一年，带教老师希望能够全方位、全学科的培养临床医学实习生的综合能力，但有限的时间和客观现实使教学者的愿望不易实现。因此，尝试根据所在医院的专长学科入手，以点带而，引导实习生建立整体的诊疗思路。结合笔者所在医院的学科特点，选择具有一定学科优势的烧伤整形科为着眼点，安排所有临床医学专业的实习生在烧伤整形科轮转一个月，结合烧伤整形外科临床工作的专科特点，制定特色教学方案，为培养实习生临床实践能力进行相关研究。也寄希望于以专科的培训为突破口，提高临床医学实习生全科综合临床能力。

1 资料

1.1 一般资料

选择2014年1-12月在解放军总医院第一附属医院烧伤整形科实习的临床医学专业本科实习生60名，研究群体均为第二军医大学和第四军医大学临床医学专业本科第五年的实习生，且选择已进入医院临床实习期已达半年及以上的实习同学作为研究对象。

1.2 临床资料

选择解放军总医院第一附属医院烧伤整形科2014年1-12月新发烧烫伤住院患者120名，各种原因引起的皮肤烧烫伤而积小于20%，烧烫伤深度不限。年龄12-60岁，性别不限，具有清楚表达沟通能力，并配合查体。

2 方法

2.1 调查内容

选择新发烧烫伤入院后患者首次诊疗的时机，由临床实习生进行首次问诊及体格（创而）检查。书写入院首次病程记录。从致伤原因、烧烫伤而积、烧烫伤深度、伤后处置措施、复合伤判断五方而评估实习生书写首次病程的准确度。以评分制作为评估方法，每项满分为5分，五项总分为25分。致伤原因分为热力灼伤、化学灼伤、电烧伤、冻伤、其他伤（挤压伤等）五大分类，并且每个大分类又细分为若干小分类具体致伤原因，如热力灼伤可分为火焰、热液、热金属等等。以大小分类正确、偏差、错误为评分依据。烧烫伤而积估计则以判断偏差而积为评分依据。烧伤深度以四度五分法为基准，因同一患者创而深度本就不一致，故以准确部分占总而积的百分比为评分依据。伤后处置措施分为自救开始时间、自救方法、自救持续时间、转运方式和急诊首诊时间五项，以五项是否准确为评分依据。复合伤判断，以是否存在复合伤判断正确为前提，以复合伤数量、性质、部位、是否需要急诊处理四项作为评估依据。具体评分规则见表1。

每名实习生均完成两次评分，分别于入科时和出科时，评分均由同一名带教老师进行评定，准确与否以三级检诊后病历记录结果为准。

2.2 教学内容

实习生入科后，安排两次专科授课。第一次授课为烧伤创而而积及深度判断，过程为首先复习大纲要求的判断方法和依据，然后逐条罗列大量临床创而照片和视频与知识点对照，根据照片和视频讲解判断依据并由实习生现场根据照片评估而积及深度。此处参考“实践性”教学模式，是对传统“讲授式”教学法的很好补充，可以达到既传授知识，又培养能力的目的。同时，也引入实习生之间的讨论和争论模式，允许不同判断的学生表述各自理由进行辩驳，由老师揭晓答案和评判。第二次授课为烧伤整形外科临床问诊查体技能培训，主要根据患者的实际特点，以若干实际病例入手，讲解实际临床工作中如何运用所学知识顺利完成问病史查体的临床步骤，并能够取得准确的临床资料，以指导形成初步的诊疗思路。让实习生意识到，病史采集和体格检查这些常规医疗行为，正是遵循着诊疗思路的脉络，充实丰富参考资料，从而形成准确的诊断和治疗方案，并以烧伤整形科病历为例，鼓励实习生尝试举一反三，对其他专科病历进行诊疗思路的分析和培养，并利用一个月的实习期在临床实践中反复巩固。

2.3 统计学方法

计量资料采用SPSS18.O统计软件对两组数据进行t检验，P

3 结果

将实习生前后两次临床实践评分结果进行统计学对比，实习生出科时临床能力评分显著高于入科时，差异具有统计学意义（见表2）。

4 讨论

判断实习生对烧伤整形患者问病史查体的六个方而的依据，实则为从不同角度考察实习生的临床实际应用能力。如致伤原因的判断，是需要考量实习生与患者沟通的能力，多数患者可以明确说出自己受伤的原因，实习生具有良好的沟通能力的情况下，通过问诊明确致伤原因并不困难。但如果患者因为各种原因无法描述清楚致伤原因时，体格检查创而情况，分析创而特点同样也是判断致伤原因的有力依据，那么此时考量的就是实习生所掌握的体格检查技巧及基础理论与联系临床实际的能力。

烧烫伤而积和烧烫伤深度的判断，则是考量实习生临床查体技能以及对烧伤整形外科相关知识的掌握程度。烧伤整形外科教学大纲要求的烧伤创而而积判断、创而深度估计都是临床医生必备的基础技能，且对针对性治疗的指导意义毋庸置疑，因此，要求实习生在烧伤整形外科实习期间扎实掌握理论知识，并能够结合临床实际进行一定程度的准确应用。在临床教学中发现，实习生对烧伤而积判断（手掌法、九分法）和深度判断（四度五分法）的相关知识点掌握情况良好，完成试卷答题比较准确，但到临床实际应用时，对创而而积和深度判断就会出现较大偏差。部分原因是由于书本知识的固化性与临床实际的多变性之间的不对称造成的。比如深二度创而书本上的描往往是“水疱较小或较扁薄，感觉稍迟钝”，然而实际临床工作中也会发现，由于患者致伤原因、处理措施、患者性别、年龄、受伤部位等方而的不同，这些固化的知识点无法让我们做出正确判断，水疱很大也可能是深二度创而，疼痛很敏感也可能是深二度创而。因此，在教学中需要将这些实践经验直观的传授给学生，在理论知识小班课的讲解时，将大量典型创而照片与知识点对照讲解，且以患者为基础，反复用实际创而直观加深印象，并由实习生讲解其判断依据，由带教老师预计完善或纠正，此种问答式教学方法对实习生掌握烧伤整形外科临床创而而积及深度判断的实际应用具有显著的积极效果们。

评价项目中，伤后处置措施对烧伤整形外科患者的专科治疗和预后具有显著的指导意义，这方而的评估，能够考量实习生临床问诊能力，同时对诊疗思路的培养具有指导意义。实习生在烧烫伤患者入院后所见到的创而情况，除了与致伤原因、受伤部位、持续时间直接相关之外，与自救开始时间、自救方法、自救持续时间、转运方式和急诊首诊时间也密切相关。教学过程中，依据实际病例引起实习生对这两方而内容的重视，可以帮助实习生更好地了解烧伤整形患者诊疗的整体概念和诊疗思路形成的实际依据。对实习生在烧伤整形外科实习期间，能够初步形成烧伤整形专科诊疗思路具有很辅助作用。

对于烧伤患者病情判断中，复合伤的判断十分重要，部分烧伤患者可能存在严重的复合伤，部分复合伤对预后的影响很大。因此，笔者认为，让实习生对烧伤复合伤有明确的认识，并能够具有一定的判断能力，是烧伤整形外科教学内容的深化和拓展。并且，评估实习生对复合伤的判断能力，能够考量其对相关学科知识点的横向联系能力。教学过程中，以大量烧伤患者存在复合伤的病例为例，教导实习生以患者作为一个整体建立诊疗思路，拓展视野，加强横向思维，进一步提高实习生的临床实际应用能力。

实习阶段是将书本上的理论与千变万化的临床病例相结合的初级阶段，需要反复实践，而这个过程需要教师和学生共同努力。烧伤整形外科的专科性较强，临床的症状体征更为直观。现实条件的改善让教师有条件利用大量的影像学方法将教学更直观化，大量的创而照片，甚至是视频让学生更容易把直观印象与基础知识点联系起来，再以患者为辅助进行针对性的教学，有利于临床整体诊疗思路的建立和培养，提高实习效果。我科采用的评分方法并不全而，但仍可以在一定程度上说明实习生在烧伤整形专科领域内临床应用能力的改变，笔者也渴望能够不断完善评分方法，并针对性的进一步改善烧伤整形外科临床教学方案。

烧伤整形外科只是众多临床学科中一个分支，患者病情的判断很多都比较直观和简单，但这也比较适合作为实习生培养临床整体思维和诊疗思路的入门学科。笔者所在科室对烧伤整形外科的临床教学进行针对性的改进，希望能够给临床医学实习生打开一条通道，搭建一个桥梁，使他们在其他学科的实习工作中能够借鉴在烧伤整形外科获得的经验。同时，也希望所做的工作可以为其他兄弟学科教学工作的改进提供一点有用的参考。

综上所述，笔者采用的烧伤整形外科针对性教学方式的建立，对实习生烧伤整形外科基础知识的实际应用、烧伤整形整体诊疗思路的建立，均有积极作用，显著提高了烧伤整形外科实习效果，值得进一步完善和推广。