16例Tolosa-Hunt综合征的临床分析

韩晓博，俞英欣，刘于红，戚晓昆，郑奎宏，侯豹可



16例Tolosa-Hunt综合征的临床分析

韩晓博，俞英欣，刘于红，戚晓昆，郑奎宏，侯豹可

[摘要]目的 对Tolosa-Hunt综合征的临床表现、影像学特点及治疗转归进行分析总结，以提高该病的诊治水平。方法 收集海军总医院2006年4月—2014年1月收治的16例Tolosa-Hunt综合征患者的临床资料，总结其临床表现、实验室检查、影像学特点及预后，并结合文献资料进行分析。结果 16例多为急性或亚急性起病，病程从3 d至8个月不等。症状以头痛和同侧眼肌麻痹为主，多累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ多组颅神经。激素冲击治疗后疼痛症状迅速好转，颅神经麻痹症状在随后的1周至3个月内恢复，1例病程较长患者遗留眼肌麻痹。头颅MRI发现海绵窦、眶尖区软组织影，在T1加权像呈低信号或等信号，T2加权像呈稍高或等信号。结论 Tolosa-Hunt综合征临床表现以头痛、眼肌麻痹为主，对激素治疗敏感，颅脑增强MRI可为诊断提供客观的影像学依据，对患者定期随诊并复查颅脑增强MRI，可以减少误诊及漏诊。

[关键词]Tolosa-Hunt综合征；临床表现；影像学

[作者单位]100048北京，海军总医院干部综合内科(韩晓博，刘于红)，神经内科(俞英欣，戚晓昆)，放射科(郑奎宏)；100853北京，解放军总医院眼科(侯豹可)

Tolosa-Hunt综合征(Tolosa-Hunt syndrome，THS)，是发生在海绵窦、眶上裂及眶尖组织的慢性非特异性炎症、累及颅神经而导致的一组特殊临床表现的疾病[1]，主要特点为眶周疼痛、眼肌麻痹以及糖皮质激素治疗迅速好转[2]，最初于1954年由Tolosa[3]首先描述，病因及发病机制尚不十分清楚。该病临床较为少见，症状表现无特异性，患者首诊科室涉及眼科、耳鼻喉科、神经内科等，因而容易误诊、漏诊，延误治疗。现将海军总医院2006年4月—2014年1月确诊的16例THS患者的临床资料进行分析，以提高临床医师对于THS的认识。

1　资料与方法

1.1临床资料 海军总医院2006年4月—2014 年1月确诊的THS 16例，诊断符合2004国际头痛疾病分类第2版[4]，排除由动脉瘤、脑干病变、鼻窦炎症、颅底肿瘤引起的头痛伴眼肌麻痹患者，男性9例、女性7例，年龄18～74(61.7±21.2)岁；其中，以眼科首诊5例、神经内科首诊10例、耳鼻喉科首诊1例，发病前上呼吸道感染3例；既往史高血压病6例、糖尿病6例、高脂血症5例、脑梗死6例、偏头痛2例、溃疡性结肠炎1例、牛皮癣1例；急性起病6例，亚急性起病10例；病程从3 d至8个月不等(表1)。

1.2辅助检查及治疗 16例均进行血常规、血生化、红细胞沉降率检查；11例行腰椎穿刺术检查；11例行头颅CT平扫；15例行颅脑MRI检查，其中4例为增强颅脑MRI；8例行MRI血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)；7例行数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)；1例颈动脉行CT血管造影(CT angiography，CTA)。15例使用糖皮质激素治疗。其中，9例使用甲泼尼龙治疗，起始剂量240～500 mg不等，逐渐减量；2例口服醋酸泼尼松治疗，起始剂量50～60 mg；4例应用地塞米松2～20 mg静脉滴注后减量为醋酸泼尼松口服。所有患者同时应用B族维生素及营养神经治疗(表1)。

表1　Tolosa-Hunt综合征患者的临床资料

2　结果

2.1临床表现 75%的患者以头痛及眶周痛为首发症状，随后出现复视、眼睑下垂眼部症状。约20%患者以眼部症状首发，少数患者头痛与复视同时出现。疼痛与眼部症状位于同侧14例(87.5%)，少数头痛表现为额部疼痛。

2.2颅神经受累 16例均存在颅神经受损情况(表1)；其中，动眼神经单独受累5例，动眼神经和滑车神经同时受累5例，动眼神经、滑车神经、展神经、三叉神经第1支2组以上颅神经同时受累6例(发现少见的合并视神经及面神经受累各1例)。

2.3实验室检查 16例中，3例血白细胞计数轻度增高、4例红细胞沉降率轻度增高；11例行腰椎穿刺术检查，脑脊液压力、细胞数均正常，其中3例脑脊液蛋白含量轻度升高、2例脑脊液氯化物略低。

2.4影像学 本组头颅CT均未能发现海绵窦病灶。15例头颅MRI中8例发现海绵窦附近异常信号，诊断阳性率53.3%；其中，4例颅脑增强MRI可见病变海绵窦呈明显强化(图1)。8例颅脑MRA 中1例颈内海绵窦局部管腔狭窄。7例DSA检查中2例颈内动脉岩部与海绵窦交界处渐进性狭窄。1例颈动脉CTA检查发现海绵窦钙化。

2.5治疗效果及转归 患者激素治疗后头痛症状明显好转，激素初次治疗有效率100%。眼肌麻痹症状在随后的1周至3个月内恢复。1例自愈。随访6个月，3例复发，均再次使用激素治疗，其中2例好转、1例遗留眼肌麻痹症状。

图1　Tolosa-Hunt综合征患者MRI

3　讨论

THS是一种较少见的累及海绵窦、眶上裂及眶尖的慢性非特异性肉芽肿性炎症，具体的病因及发病机制尚不清楚。Okawa等[2]报道从上呼吸道感染后发生THS的患者血清中分离出巨细胞病毒，提示巨细胞病毒感染可能与THS发病有关。对海绵窦肿物的病理活检可见大量淋巴细胞、浆细胞浸润、成纤维细胞增生形成的炎性肉芽肿。国内外文献报道[5-6]，可见一些患者白细胞计数轻度升高、红细胞沉降率增快、脑脊液白细胞数及蛋白升高的现象。这些表现支持THS与非特异性炎症反应相关。

目前，THS诊断标准多依据2004国际头痛疾病分类第2版[4]，要求符合5点:①未经治疗前单侧眼眶疼痛1次或多次发作持续数周；②眼肌麻痹累及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ组颅神经中的1组或多组，并且(或)活检或MRI能够证实肉芽肿；③眼肌麻痹与头痛同步或在头痛发作后的2周内出现；④头痛和眼肌麻痹在应用足量糖皮质激素的72 h内好转；⑤排除引起头痛及眼肌麻痹的其他原因。动眼神经是最常发生的单个神经受损，较少受累的神经有视神经、面神经及听神经。目前，仅有1例单纯滑车神经受损病例报道[7]。本组发现1例少见的面神经受累病例，从图1可见海绵窦的病变经卵圆孔累及翼内外肌间隙，可以解释患者面瘫的原因。

2013年国际头痛疾病分类第3版试用版[8]，特别强调了头痛部位为局限在同侧额部及眼周，未将糖皮质激素治疗有效作为诊断依据。Anagnostou等[9]研究认为，糖皮质激素治疗后疼痛的缓解对疾病的诊断没有特异性，治疗后眼球运动的改善更有助于THS的诊断。Zhang等[10]回顾发现THS患者的激素治疗从酸醋泼尼松30 mg/d到甲泼尼龙1 000 mg/d不等，认为激素的用量与治疗的反应并无相关性。本组中因患者就诊科室及症状不同，激素使用剂量及疗程存在较大差异(表1)。目前国内外文献资料多为单个病例报道，尚没有统一的激素治疗类型及剂量标准[11]。作者观察发现激素治疗后头痛症状恢复较快，眼肌麻痹恢复较慢，颅神经麻痹一般在3个月内恢复。Zhang等[10]对40例THS总结发现，约75%的患者在激素治疗后10个月内颅神经麻痹完全恢复。Schuknecht等[12]认为颅脑MRI一般6个月后完全正常，治疗后颅脑MRI的恢复也可以作为支持诊断的依据。

高分辨率的颅脑增强MRI对THS诊断的阳性率远高于头颅CT，是诊断THS最有效的影像技术[13-14]。颅脑MRI诊断标准参考2004国际头痛疾病分类第2版[4]，主要标准包括海绵窦前端存在损伤、海绵窦局部增厚、海绵窦临近的硬脑膜膨出；次要标准有T2加权像硬脑膜边缘模糊、病变累及颈内动脉、向眶上裂延伸以及眶尖、视神经受累。但并非所有THS均存在典型影像学改变，约半数患者无异常影像表现，仅依靠临床表现及对激素治疗反应确诊。Hung 等[15]对临床诊断为THS的121例进行观察，发现有典型影像学表现者仅占44.6%。对无典型影像学表现的病例来说THS的确诊较为困难。MRA及DSA有助于血管原因导致的THS疾病，如颈内动脉解剖异常、动脉瘤、海绵窦血栓等的鉴别诊断，同时对于发现海绵窦病灶有提示作用。Ozawa等[16]认为，海绵窦炎症可能会累及颈内动脉。1例THS个案报道资料中，CTA示颈内动脉海绵窦段狭窄，经激素治疗痊愈后复查MRA颈内动脉狭窄消失[17]。但仅依靠血管影像检查异常而没有MRI的海绵窦病变支持，并不能作为诊断THS的影像学依据。

THS的临床症状虽不复杂，但因疾病本身发病率低，首诊医师可能涉及眼科、耳鼻喉科及神经内科，鉴别诊断难度大，容易出现误诊及漏诊。颅脑增强MRI阳性率较高，可为临床诊断提供客观的影像学依据；DSA及MRA可作为诊断及鉴别诊断的有益补充；少数诊断不明或病情较重的患者可采取手术切除或活检的方法获得病理确诊；而对于影像表现正常的疑似患者，定期复查颅脑增强MRI有利于提高诊断率。临床医师应加强科室间合作，尽可能全面获得临床及影像学资料，做好疑似患者的随诊及复查工作，避免误诊及漏诊。

【参考文献】

[1]Paovic′J，Paovic′P，Bojkovic′I，et al.Tolosa-Hunt syndrome --diagnostic problem of painful ophthalmoplegia[J].Vojnosanit Pregl，2012，69(7):627-630.

[2]Okawa S，Sugawara M，Takahashi S，et al.Tolosa-hunt syndrome associated with cytomegalovirus infection[J].Intern Med，2013，52(10):1121-1124.

[3]Tolosa E.Periarteritic lesions of the carotid siphon with the clinical features of a carotid infraclinoidal aneurysm[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，1954，17(4):300-302.

[4]Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society.The international classification of headache disorders:2nd edition[J].Cephalalgia，2004，24 Suppl 1:9-160.

[5]Kline LB，HoytWF.The Tolosa-Hunt syndrome[J].JNeurol Neurosurg Psychiatry，2001，71(5):577-582.

[6]管小亭，于学英，藏大维，等.Tolosa-Hunt综合征的临床特点、影像学研究及病因分析[J].中华神经科杂志，2001，34(5):280-282.

[7]Tsuda H，Hisada M，Tanaka K，et al.Isolated trochlear nerve palsy in Tolosa-Hunt syndrome[J].Intern Med，2012，51(12):1591-1593.

[8]Headache Classification Committee of the International Headache Society(IHS).The international classification of headache disorders，3rd edition(beta version)[J].Cephalalgia，2013，33(9):629-808.

[9]Anagnostou E，Kouzi I，Kararizou E.Painful ophthalmoplegia:the role of imaging and steroid response in the acute and subacute setting[J].JNeurol Sci，2013，331(1/2): 145-149.

[10]Zhang X，ZhangW，Liu R，etal.Factors that influence Tolosa-Hunt syndrome and the short-term response to steroid pulse treatment[J].JNeurol Sci，2014，341(1/2):13-16.

[11]Hao R，He Y，Zhang H，et al.The evaluation of ICHD-3 beta diagnostic criteria for Tolosa-Hunt syndrome:a study of 22 cases of Tolosa-Hunt syndrome[J].Neurol Sci，2015，36(6):899-905.

[12]Schuknecht B，Sturm V，Huisman TA，et al.Tolosa-Hunt syndrome:MR imaging features in 15 patientswith 20 episodes of painful ophthalmoplegia[J].Eur JRadiol，2009，69(3):445-453.

[13]Pascual J，Cerezal L，Canga A，et al.Tolosa-Hunt syndrome:focus on MRI diagnosis[J].Cephalalgia，1999，19 Suppl 25:36-38.

[14]Cakirer S.MRI findings in the patients with the presumptive clinical diagnosis of Tolosa-Hunt syndrome[J].Eur Radiol，2003，13(1):17-28.

[15]Hung CH，Chang KH，Chu CC，etal.Painful ophthalmoplegia with normal cranial imaging[J].BMC Neurol，2014，14:7.

[16]Ozawa T，Minakawa T，Saito A，et al.MRA demonstration of“periarteritis”in Tolosa-Hunt syndrome[J].Acta Neurochir(Wien)，2001，143(3):309-312.

[17]Taylor EJ，Anders UM，Martel JR，et al.Tolosa-Hunt syndromemasquerading as a carotid artery dissection[J].Clin Ophthalmol，2014，8:707-710.

Clinical study of 16 patientsw ith Tolosa-Hunt syndrome

HAN Xiaobo1，YU Yingxin2，LIU Yuhong1，QIXiaokun2，ZHENG Kuihong3，HOU Baoke4
(1.Department of General Medicine，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；
2.Department of Neurology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；
3.Departmen of Radiology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；
4.Department of Ophthalmology，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China)

[Abstract]Objective To analyze the clinicalmanifestation，imaging，and outcome of Tolosa-Hunt syndrome for an insight into this syndrome.M ethods Sixteen cases of Tolosa-Hunt syndrome were diagnosed in our hospital from April 2006 to January 2014.Clinicalmanifestation，laboratory examination，neuroimaging findings，treatment and outcomewere reviewed and summarized.Results Most patients developed disease in acute or subacutemode.Themost frequent sign was unilateral orbital pain and oculomotor paresiswith prompt relief of symptoms to steroid treatment.Cranial-nerve palsy were recovered in the following one to threemonths.One patientwith long duration remained ophthalmoplegia.Conclusion The main clinicalmanifestations of painful ophthalmoplegia is headache，ophthalmoplegia and good responses to steroid treatment.The MR imaging findings of brain can provide accordance in diagnosing the disease.Since diagnosis and differential diagnosis are difficult for the patients with normal MR imaging，MRI enhancement of brain is needed for accurate diagnosis.

[Key words]Tolosa-Hunt syndrome(THS)；Clinical features；Imaging

(收稿日期:2015-07-02 本文编辑:徐海琴)

[通讯作者]俞英欣，E-mail:feiyan78123@sina.com

[基金项目]国家自然科学基金(81371032)

doi:10.3969/j.issn.2095-3097.2016.01.008

[中图分类号]R771.4

[文献标志码]B

[文章编号]2095-3097(2016)01-0030-04