阿替普酶治疗左心房黏液瘤致脑栓塞1例

贾立明，景永峰，赵玉芳



阿替普酶治疗左心房黏液瘤致脑栓塞1例

贾立明，景永峰，赵玉芳

[摘要]探讨阿替普酶治疗心房黏液瘤导致的超早期脑栓塞的可行性，以及无症状心房黏液瘤的早期诊断。通过分析本例资料，理解心房黏液瘤致脑栓塞的发病机制、临床表现、诊断和治疗，重点剖析首例阿替普酶治疗成功的经验。1例发病3 h内、美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分＜20分(14分)，阿替普酶治疗后NIHSS评分下降明显(6分)。发病3 h内、NIHSS评分低的患者采用阿替普酶静脉溶栓治疗是可行的；病因不明的脑栓塞，应常规行超声心动图检查或经食道心脏超声检查，确诊患者应尽早手术。

[关键词]心房黏液瘤；脑栓塞；静脉溶栓治疗；阿替普酶

[作者单位]030001山西太原，解放军第264医院神经内科(贾立明，景永峰，赵玉芳)

2006年廖晓凌等[1]报道了首例阿替普酶静脉溶栓成功治疗心房黏液瘤导致的脑栓塞，迄今静脉溶栓的相关报道仍鲜见。我院收治1例左心房黏液瘤导致的脑栓塞患者报道如下。

1　病例资料

1.1一般资料 患者，男性，53岁，因“失语、左侧肢体活动无力2 h”于2013年2月15日收治我院神经内科。患者患“十二指肠溃疡”病30余年，近几年无呕血、黑便、腹痛症状，平时不口服药物；2008年在胃镜下行“胃息肉摘除术”。入院查体:体温36.3℃、脉搏72/min、呼吸18/min、血压140/80 mmHg、体质量68 kg，神清，心肺未见异常，完全混合性失语，双侧眼球向右侧凝视；左侧鼻唇沟浅，示齿时口角右偏；左侧上、下肢肌力0级，右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧上、下肢肌张力高；痛觉对称存在；双侧Babinski征和Chaddock征阴性；颈无抵抗，Kleinfelte's征阴性、Brudzirnski征阴性；美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分14分。

1.2辅助检查 急诊检查头颅CT未见明显异常(图1)。电脑血糖监测6.71 mmol/L。入院后检测血常规、凝血功能、肾功能、血糖、血生化、同型半胱氨酸、血液流变学、血脂、心功能、血气分析大致正常。心电图示窦性心律、正常心电图。溶栓24 h后复查头颅CT示右侧顶、颞叶低密度影。检查头颅MRI液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)示右侧顶颞叶、放射冠区为高信号及右侧侧脑室后角略受压(图2)。胸部CT示双肺渗出性改变，左心房增大、密度不均，双下肺血管增粗。颈部血管彩色多普勒超声示双侧颈动脉硬化伴右侧斑块形成。心脏彩色多普勒超声示左心房内见7.4 cm×3.3 cm偏强回声团块，随心动周期经二尖瓣突向左室，突出范围约2.8 cm×2.8 cm，左室流入道狭窄，彩色多普勒血流示二尖瓣前向血流速度增快。检查结论为左心房实性占位病变，考虑黏液瘤、左室流入道狭窄(图3)。实验室检查C反应蛋白定量50.1 mg/L、红细胞沉降率56.0 mm/1 h。1.3 治疗及转归 符合阿替普酶静脉溶栓标准[2]，无禁忌证，患者家属签字同意后，给予静脉溶栓(按0.9 mg/kg计算阿替普酶用量，10%剂量的注射用阿替普酶6.12 mg静脉推注1 min，90%剂量的注射用阿替普酶55.08 mg微量泵静脉滴注1 h)。2013年3月12日，患者能正确回答自己的名字和年龄，跟人简单语言交流，可在他人搀扶下行走，右上肢能上抬和左手指可稍屈伸；血压132/74mmHg，神清，心肺未见明显异常，不完全运动性失语，双侧眼球无凝视；双侧闭目有力，左侧鼻唇沟浅，示齿时口角右偏；左侧上、下肢肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧上、下肢肌张力较高；痛觉对称存在；左侧Babinske征和Chaddock征阳性；颈无抵抗，Kleinfelte's征阴性、Brudzirnski征阴性；NIHSS评分6分。病情稳定后转胸外科行手术切除左心房肿瘤，病理报告为黏液瘤(图4)。术后C反应蛋白定量、红细胞沉降率恢复正常。

图1　溶栓前头颅CT

图2　溶栓后头颅FLAIR

图3　箭头所指白色物为左心房黏液瘤彩色多谱勒超声影像

图4　左心房黏液瘤的病理改变(苏木素和伊红染色×20)

2　讨论

本例起病急，临床表现为突发的神经功能缺损，无心脏伴随症状及体征，也无高血压、糖尿病、高脂血症等脑血管病危险因素，心脏彩色多普勒超声示左心房黏液瘤，诊断为左心房黏液瘤导致的脑栓塞(术后病理证实)。脑栓塞是指血液中的各种栓子随血流进入脑动脉而阻塞血管。当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局性神经功能缺损，发生于颈内动脉系统的脑栓塞约占80%，发生于椎-基底动脉系统的脑栓塞约占20%。脑栓塞是起病速度最快的一类卒中，症状常在数秒或数分钟之内达高峰。脑栓塞分为心源性脑栓塞和非心源性脑栓塞2种，心房颤动诱发的心源性脑栓塞最多见，梗死部位常位于颈内动脉或大脑中动脉起始段，而引起脑缺血坏死面积大及NIHSS评分高，往往导致静脉溶栓治疗心源性脑栓塞效果不佳。因此，在起病3 h内、NIHSS评分低的心源性脑栓塞患者进行静脉溶栓治疗是可行的，且NIHSS评分越低溶栓效果越佳，发生出血的概率也越小[3]。廖晓凌等[1]报道的首例阿替普酶静脉溶栓治疗心房黏液瘤引起的脑栓塞患者，发病在1 h内，NIHSS评分为18分，治疗后NIHSS评分降至0分，达到完全治愈。本例在发病3 h内，NIHSS评分较低为14分，阿替普酶静脉溶栓治疗后，NIHSS评分降低了8分，溶栓治疗也取得了明显疗效。这2个阿替普酶静脉溶栓治疗心房黏液瘤引起的脑栓塞的成功病例，也充分证实了心房黏液瘤导致的心源性脑栓塞静脉溶栓治疗，尤其是黏液瘤表面血栓脱落导致的脑栓塞，同样适用于上述研究结论。而发病时间超过3 h者或NIHSS评分大于20分者，出血风险大，疗效欠佳，需慎重考虑。除严格掌握静脉溶栓适应证和禁忌证外，溶栓前可行卒中治疗安全实施、症状性颅内出血风险评分和多模式MRI(T1加权像、T2加权像、弥散加权成像、灌注加权成像及磁敏感加权成像)进行出血风险评估，可降低溶栓后脑出血的风险[3]。经严格谨慎评估后，不适合静脉溶栓的脑栓塞，可应用动脉溶栓或机械取栓。

根据本例病灶，考虑为颈内动脉系统的大脑中动脉支配区。国内文献报道也多为大脑中动脉支配区[4]。心源性脑栓塞最常见。但心房黏液瘤所引起的脑栓塞不常见。心房黏液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤，占心脏良性肿瘤70%以上。心脏黏液瘤可发生在心脏各心腔，大部分位于左心房，青年或中年多发，20%～30%的患者首发症状为栓塞，其中50%为脑栓塞。胡艳芳[5]研究发现，心房黏液瘤导致栓塞6例，其中脑栓塞5例占83%，另1例为下肢静脉栓塞，证实心房黏液瘤引起的栓塞中脑栓塞最多见。黏液瘤栓塞临床表现主要分为血流动力学障碍、动脉栓塞、全身毒性反应三大类[6]。当瘤体突然阻塞二尖瓣口时，患者可发生晕厥，也可致急性左心衰竭，若肿瘤碎片或表面栓子脱落，可引起脑或其他部位的栓塞，表现出相应的症状与体征，全身毒性反应主要为发热、全身不适、古怪行为、贫血、红细胞沉降率增快。这些表现可能与肿瘤的产物、肿瘤坏死或免疫反应有关。有研究认为，大约10%的心房黏液瘤患者缺乏症状[7]。心脏黏液瘤在发病的不同阶段可有1种或几种表现，全身症状可以在栓塞和梗阻前发生，而在出现特异性症状或体征前往往易误诊。本例病前无不适症状，无风湿性心脏病或其他心脏病史，病情好转后回忆起1年前曾在当地某医院住院发现红细胞沉降率快，一直未能明确病因，此次入院检测C反应蛋白高。提示对原因不明的脑栓塞，特别是病前无任何症状，也无明显脑血管病危险因素且伴红细胞沉降率快、C反应蛋白高的患者，首先应该充分询问病史和详细的体检，其次还要注意进行相关检查，排除血管炎、多发性硬化及感染性疾病、恶性肿瘤、结缔组织病，同时要考虑本病的可能性，应常规行超声心动图检查或经食道心脏超声检查以尽早明确诊断，避免延误治疗。

虽然心房黏液瘤为良性肿瘤，但有猝死、栓塞的危险。导致脑栓塞的左心房黏液瘤患者首发症状往往为脑栓塞引起的神经功能缺损，加之缺乏胸闷等二尖瓣病变的症状，因此难以在卒中前发现心房黏液瘤。本例观察发现发病3 h内、NIHSS评分低的患者进行阿替普酶静脉溶栓治疗是可行的，不适合静脉溶栓的也可考虑动脉溶栓或机械取栓，并应尽可能早地进行手术治疗，避免再次栓塞。

【参考文献】

[1]廖晓凌，王伊龙，王拥军，等.静脉溶栓成功治疗心房粘液瘤致急性脑栓塞1例[J].中国神经精神疾病杂志，2006，32(5):470-471.

[2]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43(2):146-153.

[3]劳全坤，王大成.心源性脑栓塞超急性期静脉溶栓治疗的研究进展[J].中国临床新医学，2015，8(6):583-586.

[4]叶慧君，王希佳.导致脑栓塞的左心房粘液瘤4例病例分析及文献复习[J].中风与神经疾病杂志，2011，28 (1):75-76.

[5]胡艳芳.心房粘液瘤超声特征分析及与房室瓣膜狭窄相关性研究[J].健康研究，2013，33(4):264-267.

[6]陈灏珠，林果为.实用内科学[M].13版.北京:人民卫生出版社，2009:1646-1647.

[7]Pinede L，Duhaut P，Loire R.Clinical presentation of leftatrial cardiac myxoma.A series of 112 consecutive cases[J]. Medicine(Baltimore)，2001，80(3):159-172.

(收稿日期:2016-01-10 本文编辑:张在文)

doi:10.3969/j.issn.2095-3097.2016.01.017

[中图分类号]R732.1

[文献标志码]B

[文章编号]2095-3097(2016)01-0062-03