ABCB1 C3435T基因多态性与氯吡格雷治疗后再发缺血性心血管不良事件相关性的Meta分析

郭梦园，李新刚

1.首都医科大学化学生物学与药学院临床药学系，北京 100069；2.首都医科大学附属北京天坛医院药剂科，北京 100050



ABCB1 C3435T基因多态性与氯吡格雷治疗后再发缺血性心血管不良事件相关性的Meta分析

郭梦园1，李新刚2*

1.首都医科大学化学生物学与药学院临床药学系，北京 100069；2.首都医科大学附属北京天坛医院药剂科，北京 100050

[摘要]目的确定ABCB1 C3435T(rs1045642)多态性与氯吡格雷治疗后再发缺血性心血管不良事件(心肌梗死、支架内血栓、心梗死亡等)的相关性。方法回顾性收集有关ABCB1基因C3435T多态性与氯吡格雷治疗后的心血管缺血事件相关的文献报道，并采用Meta分析的方法对数据进行分析。结果共有10篇英文文献入选，均为前瞻性队列研究，包括13 114例患者。采用随机效应模型对数据进行分析，2 768例ABCB1 C3435T CC患者和10 346例CT+TT患者之间缺血性心血管事件的发生率未见显著差异[OR=1.12 (0.89，1.40)，P=0.35]。结论ABCB1 C3435T多态性与冠心病患者氯吡格雷治疗后的缺血性心血管不良事件之间无相关性。

[关键词]ABCB1基因；氯吡格雷；心血管事件；Meta分析

0引言

氯吡格雷作为一种新型噻吩吡啶类的抗血小板药物，主要用于预防和治疗因血小板高聚集状态引起的心、脑及其他动脉的循环障碍疾病。氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板治疗，是急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome，ACS)和经皮冠状动脉介入术(Percutaneous coronary intervention，PCI)后预防血栓事件发生的常规治疗方案[1]。然而不同个体对氯吡格雷的反应是多样的，即使应用标准剂量的氯吡格雷，部分患者仍会发生缺血性心血管事件，即氯吡格雷抵抗[2]。虽然目前氯吡格雷抵抗的机制尚未完全阐明，但已有研究发现，其发生是由于多种因素共同导致的结果，其中，遗传因素可能发挥重要作用[3]。目前研究显示，CYP2C19*2、*3、*17位点突变对氯吡格雷的代谢具有显著影响[4]。由于ABCB1在氯吡格雷的吸收过程中起重要的调节作用，因此，该基因的多态性也可能是氯吡格雷抵抗产生的原因之一[5]。

ABCB1基因全称：ATP转运蛋白家族B成员1(ATP binding cassette transporter family B member 1)，其编码的蛋白质是一类跨膜蛋白。该基因的单核苷酸多态性发生在跨膜结构域的蛋白与胞内、胞外区域。在蛋白质编码区的3个最常见且涉及多个药代动力学和疾病关联性研究的SNP位点为rs1128503、rs2032582和rs1045642 (C3435T)，3个位点存在较强的连锁关系[6]。多项研究发现，ABCB1 C3435T可能为氯吡格雷抵抗发生的独立危险因素[7-9]，但另有多项研究认为，该位点突变并不能形成药物抵抗[10-11]，目前仍未得到一致的结论。ABCB1 C3435T在全球人群中基因多态性研究显示，C：60%，T：40%；亚洲人群中，C：60%，T：40%，其中北京汉族人群中，C：62%，T：38%[12]。

考虑到ABCB1 C3435T较高的突变频率及结论存在争议，本研究拟采用Meta分析方法整合相关研究，评价ABCB1 C3435T多态性是否对氯吡格雷治疗冠心病患者缺血性心血管不良事件存在影响，以期为药物抵抗患者的早期诊断提供参考。

1资料与方法

1.1文献检索检索电子数据库(PubMed、Cochrane Library、Web of Knowledge、Medline)，时间截至2015年5月。查找ABCB1基因多态性与氯吡格雷用药患者心血管缺血事件的原始研究。检索主题词为“clopidogrel”和“ABCB1”或“MDR1”或“platelet activity”。只检索英文发表的相关文献。此外，对纳入文献的参考文献进行阅读以补充检索。

1.2纳入与排除标准纳入Meta分析的研究必须满足如下标准：①研究纳入的患者均为心血管疾病(急性冠脉综合征、心绞痛、冠心病、心肌梗死、房颤、拟接受或已接受冠脉介入手术)患者；②干预措施为服用氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗；③所有患者全部进行ABCB1 C3435T检测；④结局指标为主要心血管不良事件(包括心血管疾病引起的死亡、心肌梗死、急性血管重建、支架内血栓等)；⑤研究类型为前瞻性队列研究，且为英文发表。符合以下任意一条或多条标准的均排除于Meta分析之外：①没有相关基因检测与终点事件的文献；②只有摘要，通过各种渠道不能获取全文的文献；③性别、年龄、体重指数、糖尿病、患病信息等不完整的文献；④随访时间<12个月的研究；⑤重复报告的文献。

由2名评价人员独立通过浏览题目和摘要选择相关文献，查找出相关文献全文，阅读全文，依据纳入与排除标准对文献进行评价，选择相符的文献。按预先制定的资料提取表提取相关数据，所有数据均由非提取人员进行核查以保证准确。

1.3统计分析方法采用Review Manager 5.2软件进行Meta分析，依研究对象的种族将其分为不同的亚组，分组进行Meta分析后将数据合并，得到最终的荟萃结果。采用比值比(Odds ratio，OR)及其95%置信区间(Confidence interval，CI)为效应指标来比较，检验水准α=0.05，P<0.05则认为组间差异有统计学意义。在分析过程中采用χ2检验评价纳入研究的异质性，若异质性检验结果为P≥0.1，说明多个研究间具有同质性，采用固定效应模型；反之则说明研究间不具有同质性，首先进行异质性分析和处理，若仍无法消除，可采用随机效应模型。随后进行敏感性分析，同时采用固定效应和随机效应法统计数据，考察统计结果是否一致；将文献逐个剔除，考察统计结果是否一致。将文献依OR值和标准误(Standard error，SE)作漏斗图进行发表偏倚评估。

2结果

2.1纳入研究的基本情况文献的筛选流程见图1。依入选、排除标准最终纳入了10项前瞻性队列研究[13-22]，共包括13 114例患者，其中2 082例患者出现心血管不良事件。纳入文献的发表时间为2009-2013年；研究人群包括亚洲人、高加索人(法国、意大利、荷兰)；研究对象为急性冠脉综合征、心肌梗死、冠状动脉疾病、PCI治疗患者；随访时间12～20个月；合并用药为阿司匹林。各项研究的主要特点见表1。

图1　纳入文献的筛选流程

2.2ABCB1 C3435T基因多态性与心血管事件关联性的Meta分析按Review Manager 5.2软件的要求输入研究与数据，考虑到人种差异，将患者分为亚洲人、高加索人两个亚组，分别进行Meta分析后再合并统计量。异质性检验显示，各研究间存在一定的异质性(P=0.03，I2=51%)，为保证结果的可靠性，采用统计结论较为保守的随机效应模型进行分析，Meta分析的森林图见图2。

表1　各项研究的主要特点

由图2可见，2 768例ABCB1 C3435T基因型CC患者中366例出现了心血管事件；10 346例ABCB1 C3435T基因型CT+TT患者中有1 716例发生了心血管事件；亚洲人群的亚组分析显示，OR值为1.02 [0.73，1.42]，P=0.93；基于高加索患者的分析显示，其OR值为1.18[0.86，1.62]，P=0.30，两个亚组合并后OR值为1.12[0.89，1.40]，P=0.35。

敏感性分析：采用固定效应模型法进行统计，OR值为1.06 [0.93，1.21]，P=0.40。将研究逐个剔除，结果见表2，P值为0.12～0.71，未能逆转最终的统计结果，表明本研究结果是稳定可靠的，ABCB1 C3435T的多态性与心血管事件的发生未见显著性相关。

图2　ABCB1-C3435T多态性与心血管事件风险相关性的森林图

表2　分别剔除各项研究后的结果

2.3发表偏倚评估应用Review Manager 5.2软件，以OR为横坐标、SE为纵坐标作图，对纳入研究进行发表偏倚分析，结果见图3。由图3可见，所纳入研究的漏斗图基本对称，表明分析中不存在明显的发表偏倚或选择性偏倚。

3讨论

本研究的局限性：①本研究属于回顾性研究，不能排除样本选择或其他因素可能对氯吡格雷吸收所产生的影响。②基因与基因、基因与环境之间的相互作用、不同负荷剂量和维持剂量、不同的主要临床特征、不同的基因型检测方法等因素，都可能会影响研究结果。③单独ABCB1的1个位点变异未必能影响药物在体内的整体吸收情况，吸收进入体内的氯吡格雷需要经过2步代谢成为活性代谢物而起效，其代谢过程中需要多种酶的参与，因此，将各基因组合起来进行分析更能得到具有显著性的统计结果[23]，本研究并不能分析出不同基因组情况下缺血事件的发生情况。

图3　ABCB1基因C3435T多态性与氯吡格雷治疗后心血管

本次Meta分析只纳入缺血性心血管不良事件，在文献检索的过程中发现一些研究中还提到了患者使用氯吡格雷后出现出血事件的情况，由于提及出血性事件的研究文献较少，而且已经证明与出血事件相关性的基因位点CYP2C19*17在人群中突变率很低[4]，因此，我们所收纳的心血管不良事件为缺血性。另外，由图2可见，有2篇文献的OR值较大，分别为Spiewak 2009 (OR=4.25)、Campo 2011 (OR=6.45)，分析原因可能与这两篇研究纳入的样本量小、可能存在采样偏差有关。

4小结

目前研究表明，ABCB1 C3435T位点突变不能作为预测临床心血管不良事件的指标，但研究结果仍需大样本高质量的前瞻性研究来确认。目前，基因检测后选择适当的个体化治疗方案，可以降低携带CYP2C19*2、*3等位基因患者发生心血管不良事件的风险，同时，提高氯吡格雷的有效性、安全性。但心血管事件的发生除药物以外还受到多种其他因素的影响，CYP2B6、PON1、CES1等基因多态性与心血管不良事件危险性的关系还有待于在不同人群中进一步研究。

参考文献：

[1]祝锦,刘丽宏.氯吡格雷药物基因组学研究进展[J].中国新药杂志,2013,15:1774-1778.

[2]Correll M,Johnson CK,Ferrari G,et al.Mutational analysis clopidogrel resistance and platelet function in patients scheduled for coronary artery bypass grafting[J].Genomics,2013,101(6):313-317.

[3]路英杰,王立峰,张旭昌,等.ABCB1与氯吡格雷抵抗的研究进展[J].现代生物医学进展,2012,10:1989-1991.

[4]Scott SA,Sangkuhl K,Stein CM,et al.Clinical pharmacogenetics implementation consortium.clinical pharmacogenetics implementation consortium guidelines for CYP2C19 genotype and clopidogrel therapy:2013 update[J].Clin Pharmacol Ther,2013,94(3):317-323.

[5]Taubert D,Von Beckerath N,Grimberg G,et al.Impact of P-glycoprotein on clopidogrel absorption[J].Clin Pharmacol Ther,2006,80(5):486-501.

[6]Leschziner G,Zabaneh D,Pirmohamed M,et al.Exon sequencing and high resolution haplotype analysis of ABC transporter genes implicated in drug resistance[J].Pharmacogenet Genomics,2006,16(6):439-450.

[7]So DY,Wells GA,McPherson R,et al.A prospective randomized evaluation of a pharmacogenomic approach to antiplatelet therapy among patients with ST-elevation myocardial infarction:the RAPID STEMI study[J].The Pharmacogenomics Journal,2015,Apr 7[Epub ahead of print].

[8]Wang XQ,Shen CL,Wang BN,et al.Genetic polymorphisms of CYP2C19 2 and ABCB1 C3435T affect the pharmacokinetic and pharmacodynamic responses to clopidogrel in 401 patients with acute coronary syndrome[J].Gene,2015,558(2):200-207.

[10]Cresci S,Depta JP,Lenzini PA,et al.Cytochrome p450 gene variants,race,and mortality among clopidogrel-treated patients after acute myocardial infarction[J].Circ Cardiovasc Genet,2014,7(3):277-286.

[11]Xie C,Ding X,Gao J,et al.The effects of CES1A2 A(-816)C and CYP2C19 loss-of-function polymorphisms on clopidogrel response variability among Chinese patients with coronary heart disease[J].Pharmacogenet Genomics,2014,24(4):204-210.

[12]http://browser.1000genomes.org/index.html

[13]Viviani Anselmi C,Briguori C,Roncarati R,et al.Routine assessment of on-clopidogrel platelet reactivity and gene polymorphisms in predicting clinical outcome following drug-eluting stent implantation in patients with stable coronary artery disease[J].JACC Cardiovasc Interv,2013,6(11):1166-1175.

[14]Tang XF,Wang J,Zhang JH,et al.Effect of the CYP2C19 2 and 3 genotypes,ABCB1 C3435T and PON1 Q192R alleles on the pharmacodynamics and adverse clinical events of clopidogrel in Chinese people after percutaneous coronary intervention[J].Eur J Clin Pharmacol,2013,69(5):1103-1112.

[15]Wu H,Qian J,Xu J,et.al.Effects of CYP2C19 variant alleles on postclopidogrel platelet reactivity and clinical outcomes in an actual clinical setting in China[J].Pharmacogenet Genomics,2012,22(12):887-890.

[16]Verschuren JJ,Boden H,Wessels JA,et al.Value of platelet pharmacogenetics in common clinical practice of patients with ST-segment elevation myocardial infarction[J].Int J Cardiol,2013,167(6):2882-2888.

[17]Campo G,Parrinello G,Ferraresi P,et al.Prospective evaluation of on-clopidogrel platelet reactivity over time in patients treated with percutaneous coronary intervention relationship with gene polymorphisms and clinical outcome[J].J Am Coll Cardiol,2011,57(25):2474-2483.

[18]Jeong YH,Tantry US,Kim IS,et al.Effect of CYP2C19*2 and *3 loss-of-function alleles on platelet reactivity and adverse clinical events in East Asian acute myocardial infarction survivors treated with clopidogrel and aspirin[J].Circ Cardiovasc Interv,2011,4(6):585-594.

[19]Wallentin L,James S,Storey RF,et al.Effect of CYP2C19 and ABCB1 single nucleotide polymorphisms on outcomes of treatment with ticagrelor versus clopidogrel for acute coronary syndromes:a genetic substudy of the PLATO trial[J].The Lancet,2010,376(9749):1320-1328.

[20]Mega JL,Close SL,Wiviott SD,et al.Genetic variants in ABCB1 and CYP2C19 and cardiovascular outcomes after treatment with clopidogrel and prasugrel in the TRITON-TIMI 38 trial:a pharmacogenetic analysis[J].The Lancet,2010,376(9749):1312-1319.

[21]Simon T,Verstuyft C,Mary-Krause M,et al.Genetic determinants of response to clopidogrel and cardiovascular events[J].N Engl J Med,2009,360(4):363-375.

[22]Spiewak M,Malek LA,Kostrzewa G,et al.Influence of C3435T multidrug resistance gene-1 (MDR-1) polymorphism on platelet reactivity and prognosis in patients with acute coronary syndromes[J].Kardiol Pol,2009,67(8):827-834.

[23]白净.ABCB1基因多态性与氯吡格雷抵抗的相关性研究[D].西安：第四军医大学,2012.

Correlation between ABCB1 C3435T polymorphism and recurrent cardiovascular ischemic events after treatment of clopidogrel:a Meta-analysisGUO Meng-yuan1,LI Xin-gang2*(1.Department of Clinical Pharmaceutical,School of Chemical Biology and Pharmaceutical Sciences,Capital Medical University,Beijing 100069,China;2.Department of Pharmacy，Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,China)

[Abstract]ObjectiveTo determine the correlation between ABCB1 C3435T variant and the recurrent major cardiovascular ischemic events in patients treated with clopidogrel.MethodsThe articles about the correlation between ABCB1 C3435T polymorphism and major cardiovascular ischemic events in patients treated with clopidogrel were collected,and a Meta-analysis was performed to analyze the data.ResultsTen English documents (prospective cohort research) were selected,13 114 cases were involved.Random-effect model was applied to analyze the data,and no significant difference was found between CC patients and CT+TT patients [OR=1.12 (0.89,1.40),P=0.35].ConclusionABCB1 C3435T polymorphism has no effect on the risk of major cardiovascular ischemic events in clopidogrel-treated patients.

Key words：ABCB1;Clopidogrel;Cardiovascular events;Meta-analysis

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201602006

*通信作者

收稿日期：2015-07-23