为什么欧美民营医院不会“莆田化”

为什么欧美民营医院不会“莆田化”

民营医院的不同“戏份”

在不同的国家里，民营医院承担着不同的“戏份”。欧美发达国家中唯一的非福利国家美国，至今并未建立覆盖所有人的全民医保体系（尽管奥巴马在两个任期内曾大力推动）。绝大多数美国人看病主要依靠商业医保，民营医院在整个医疗体系中扮演着主角地位，从大型综合性医院到社区医生诊所，从全科到专科、保健，民营资本无处不在。有人曾夸张地说，在美国几乎所有医疗机构都不同程度带有民营和商业化色彩。

在英国、澳大利亚等国，医疗的主体是公立医院专科医生全科医生体系，但同时存在与公立体系平行的民营医疗体系，后者可以进入几乎所有医疗服务领域，但患者在民营医疗体系就诊需要依赖商业医保或自费。这种体制下的民营医院，扮演的是“VIP室”角色，职能是为患者提供一种优质优价的医疗选择，让有能力负担者可以选择支付更多的钱，去换取较短的轮候时间和更理想的医疗资源。

在德国等国，医保是采取“公共合同型”方式，公共医保虽覆盖全民，但采用的不是看病免费而是实报实销的形式患者可以自由选择医院，民营医院和公立医院一视同仁，都可以在达到标准后成为公共医保的挂钩医院。这种“挂钩民营医院”收费和公立医院完全一样，并享受财政补贴。而未挂钩的民营医院则同样提供优质优价服务。

在加拿大则采取公立和私立医疗体系“各司其职、互不相扰”的形式：牙科、眼科、理疗等自费项目政府不会投资，而一般的综合性医院则几乎没有商业资本进入，民营和公立医疗间几乎不会产生直接竞争，而在民营医疗的“地盘”上则依靠政府部门监管和市场调节“两条腿走路”。

由此可见，在欧美国家里，尽管医疗体制大相径庭，但民营资本都能在医疗体系中找到自己适当的位置。

“两级半”监管成为“莆田化”克星

在欧美发达国家，民营医院不论扮演什么角色，都会被纳入一张统一的监管网络之中。以加拿大为例，法定监管机构是联邦卫生部（Health Canada）和省卫生厅（Health Services），并在一些地区仿效美国，设立属于基层医疗自治监管体系的“区域性卫生理事会”（the community health council），实行“两级半”监管。任何医疗单位都被纳入这“两级半”之内，标准制定、定期检查、事故追责均有章可循，井井有条。在英国、澳大利亚，民营医院的价格十分高昂，又有“不要钱只要等”的公立医疗体系竞争，因此其医疗管理更严、医疗质量更高；在德国、法国等允许民营医院通过准入制进入医保挂钩体系的国家，对所有医院一视同仁，监管和追责也执行相同标准。在这种情况下，患者根本无需关心这种“体系内医疗资源”究竟是公立、民营还是股份制的，因为“只要挂钩的就一定是合格的”。

一位荷兰卫生问题评论家曾经指出，不应将辨别医疗资源优劣的使命推给患者，因为他们普遍缺乏相关专业知识，并且没有这样的义务。这个责任应该由政府卫生主管部门来担负，而且需要做的很简单设立操作性良好的准入门槛和定期监察制度，确保所有“入网”的医疗资源都是合格资源，就足够了。

医生成为“个体户”

“莆田系”最深厚的生存土壤，是几个“分离”的缺失：医药不分家、医生和护士隶属于医院。而这在工业化国家（不论实行何种医疗体制）都是绝对无法想象的。

仍以在这方面公认具有代表性的加拿大为例。在加拿大，医药分家是医疗制度的基石，除住院治疗会提供免费药物外，家庭医生、专科医生都无权给药、卖药，而只能开具处方，由患者自行去药房购买。自2015年6月起，加拿大所有省份的药剂师获得扩展权力，包括可在无医生处方情况下自主开方出售旅行腹泻药、疟疾药、孕妇防吐药、戒烟药和紧急口服避孕药等5种处方药，等等。除上述扩展权力覆盖范围外，药房和药剂师只能严格根据处方行事，所有处方和销售凭证都需保留。如果出现用药事故和纠纷，将根据上述凭证调查并追究责任。

医药分家最大的好处是杜绝了药品回扣和过度用药的弊端，并且由于严格实行处方制度，药品生产机构在药品销售环节进行商业促销都变得毫无意义患者无权选择用药，药房和药剂师不能随意售药，而医生不论开怎样的药都不影响自己的收入。此外，由于层级管理分明，一旦出现医疗纠纷，追究责任变得较为容易。

让医生成为真正的自由职业者，同样是民营医疗资源“莆田化”的克星。仍以加拿大为例，加拿大医生的资格准入十分严格：一个年轻人要成为医生，首先需具备本科学历，然后争取全加17所医学院的申请资格，获得者要参加医学院入学考试（MCAT）。此后，在漫长的学习时间里，需通过加拿大医学会（MCC）的评估考试，申请“住院实习配对服务（CaRMS）”安排进行临床实习，参加加拿大医学会医生资格考试（MCCEE），过关后申请加拿大医学会的医生执照考试第一部分（MCCQEPart1），通过并完成至少一年临床实习，然后获准参加MCCQE第二部分的考试，通过后再参加实习，接受CE1综合临床考核，这样才能获得家庭医生资格（如果要当专科医生还需继续深造和考试）。此后，医生还需要加入某个省的医师协会，才能获得行医资格和指定服务范围，真正成为一名执业医生。这个过程长达8-10年，一旦获得则待遇丰厚，社会地位高，因此医生往往爱惜自己的名声，不会轻易被收买。

得执照的医生和医院所签署的是挂钩合同，即根据合同规定为医院提供医疗服务，但并非医院雇员（一般医生都会同时挂钩多家医院）。从某种意义上来说，在工业化国家里医院有公营私营之分，而医生则都是“个体户”。他们的管理由医师协会（加拿大为各省的医师协会）负责，服务费用和报酬计算也是由医师协会参与协商定价、不得擅自变更的。

至于医疗事故责任，则由第三方机构调查判定，财务上监管权属于政府卫生监管部门，行业规范和处罚权归医师协会。处罚一般包括警告、停权停牌、吊销行医资格等；如果触犯刑律，则由法院审理处罚。医师协会的监管责任包括认证、教育调查、纪律处分、行医质量担保（包括医生评估）、处理医患关系等，并受理病人的投诉，每年对医生的职业水准进行评估。

医生和医院脱钩，可在充分发挥民营资本注入医疗体系的优点（增加投入和资源、提高效率），同时有效避免商人的逐利本能对医生、医院救死扶伤职责的干扰，避免“莆田化”现象的发生。

没法“喝卖药的血”

欧美国家在医药管理上的一个共同点，是对医药资源广告有严格限制。以在这方面管理最严格的加拿大为例，药品名称必须使用药典所记载的规范名称，而不能使用商业性的别名（这意味着“息斯敏”在加拿大只能叫作“氯雷他定片”，而“吗丁啉”则只能叫作“多潘立酮片”）。

相同的处方药不论哪家所产，价格几乎是一样的，药房不会刻意区分，患者更是无从得知：处方都是精确到片，每个人从药方买到的，都是一片片拆零并重新包装的“裸药”。

严格的广告内容、表述限制加上“医药分家”，让处方药广告和店堂促销变得毫无意义，这就在事实上切断了“莆田化”的最大毒源之一喝卖药的血。

至于民营医院本身，大多数国家是允许打广告的，但同样有限制和监管。例如，德国不允许挂钩民营医院随意打广告，非挂钩的民营医院可以打广告，但只能对医疗范畴、服务内容等作

“中性客观”叙述，并定期巡查，一旦发现违规将给以严厉处罚。这又让“莆田化”的另一毒源夸大疗效、不实宣传，包装兜售不成熟、未完成审批程序乃至假医假药无所遁形。

（摘自《南方周末》2016年5 月12日 陶短房/文）