安徽省首例肝肾联合移植术的手术护理

苗　琳，孙梅林，王家红，王　媛

(安徽医科大学第一附属医院手术室，安徽 合肥　230022)



安徽省首例肝肾联合移植术的手术护理

苗琳，孙梅林，王家红，王媛

(安徽医科大学第一附属医院手术室，安徽 合肥230022)

摘要：目的探讨肝肾联合移植术的手术室护理体会。方法对安徽省首例肝肾联合移植手术进行充分的术前准备，包括成立移植小组，对移植器械、无菌物品、仪器设备的准备，术中密切配合，严格无菌操作，精准传递手术器械，密切关注手术进程，观察报告生命体征、尿量，遵医嘱及时用药。结果手术顺利完成，无术中护理并发症发生，术后患者恢复良好，填补了安徽省肝肾联合移植手术的空白。结论肝肾联合移植手术技术难度高、时间长、风险大，过程复杂，对手术室的护理配合提出了更高要求。充分的术前准备，包括扎实的理论知识，对每步关键点的把控，娴熟的手术技巧，流畅的手术配合、护理以及手术团队的相互支持和默契，是手术成功的关键。

关键词：肝移植;肾移植;手术室护理

随着医疗技术的进步，多器官联合移植的出现与发展，为同时存在多器官严重疾病的患者带来了希望[1]。常染色体显性遗传多囊肾是最常见的多囊肾病，其最常见肾外表现为多囊肝。目前，多囊肾合并多囊肝并发肝肾功能衰竭已列入肝肾联合移植的适应证[2]。世界上首例临床肝肾联合移植是于1983年由奥地利的Margreiter等[3]在Innsbruck大学开展。在我国，1996年7月中山大学附属第一医院在亚洲率先成功开展了肝肾联合移植[4]。我院于2015年实施了我省首例肝肾联合移植术，手术成功，现报道如下。

1资料与方法

1.1受体资料男性患者，51岁，2015年2月因肝肾功能异常住院，腹部MR平扫示：多囊肝、多囊肾。诊断：终末期肝病、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、多囊肝、多囊肾、高血压病。

1.2供体资料捐献者为一名24岁男性，车祸致重度颅脑损伤，诊断为脑死亡。评估患者具备器官捐献条件，直系家属同意捐献，并与省红十字会人员签署捐献书。患者运至手术室。患者全身肝素化，撤除呼吸机，氧饱和度逐渐下降至0，呼吸停止，心率在17 min内逐渐减慢至心电图显示呈一条直线，观察3 min自主心跳未恢复。由ICU医生和省红十字会人员共同宣布患者为脑-心双死亡状态[5]。供体器官外观无异常，可用于肝肾联合移植。

1.3手术方法

1.3.1供体器官的获取良好的供肝切取与保存技术是移植成功的关键环节之一[6]。器官获取小组采用多器官原位灌洗、联合快速切取法切取供器官。分别灌洗供肾、供肝及胆道，切取后浸于器官保存液中，分别放入双层无菌袋内，扎紧袋口，外置无菌冰屑，放入保温箱内。整个过程热缺血17 min，肝脏冷保存时间10.5 h，肾脏冷保存时间15.5 h。

1.3.2供体器官的修整取出供体器官放入盛有无菌冰生理盐水和冰屑的无菌盆中，4 ℃器官保存夜灌注供肝门静脉，修剪门静脉、肝动脉、上下腔静脉和胆总管。4 ℃的器官保存夜灌注肾动脉，修整肾血管、输尿管。完毕后供体器官浸在无菌冰屑溶液中，无菌巾覆盖备用。仔细清点记录血管夹、缝针、针头、纱布等。

1.3.3移植过程先行经典原位肝移植，然后行肾移植。常规切除病肝，无肝期87 min，术中可见病肝巨大，约30 cm×25 cm×20 cm，全肝布满大小不等囊肿。依次吻合肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉、肝动脉和胆总管。待肝移植完成后供肾异位移植于受者右侧髂窝腹膜外，供肾动、静脉与受体髂外动、静脉端侧吻合。

2手术护理措施

2.1成立移植组肝肾联合移植手术难度大、环节多，手术期间对人员、器械、药品、仪器的准备繁多且特殊，加上患者病情危重，对术中护理要求极高。而且肝肾联合移植在我省尚属首例，手术室没有相关经验。接到移植任务后，手术室护士长立即从移植小组中挑选技术骨干，查阅资料，学习、熟悉移植手术步骤，分析每一步骤关键点，制定相关流程。征询主刀医生对仪器设备、特殊器械、用物的要求提前备好器械。

2.2用物准备备常规肝脏器械包、肝肾移植器械、修肝器械、修肾器械。各种型号血管吻合线、百科钳、氩气刀、钛夹钳、止血材料等。仪器包括变温毯、暖风机、液体加温箱、微量泵、制冰机、电外科仪器。药物有白蛋白、甲强龙、速尿、甘露醇、碳酸氢钠、鱼精蛋白、肝素及各种血液制品。所有用物提前一天备好，反复检查无误后送至移植手术间。

2.3手术配合由于肝脏对冷缺血更敏感，冷缺血时间不宜过长；移植肝对移植肾有免疫保护作用；移植肾难以耐受肝移植腔静脉阻断造成的淤血损伤等原因，肝肾联合移植手术一般采取先肝移植后肾移植的手术顺序[7]。先行病肝游离，结扎并切断肝动脉、门静脉，递阻断钳阻断肝上下腔静脉、肝下下腔静脉，移出病肝，植入供肝。3-0 血管缝合线分别做供肝与受体肝的肝上下腔静脉、肝下下腔静脉吻合，吻合时门静脉灌注冷冻血浆，冲洗出陈旧保存液、积血及残余气泡；递5-0 、7-0血管缝合线行门静脉、肝动脉端端吻合；6-0薇乔线行胆总管端端吻合。再行肾移植，暴露右髂窝，游离、显露出髂内动脉和髂外静脉，用含冰屑的纱布包裹供肾，露出肾蒂。植入供肾，分别用6-0血管缝合线行供肾静脉和受体髂外静脉端侧吻合；供肾动脉和受体髂内动脉端端吻合；递双J管从输尿管残端插入，5-0薇乔线吻合输尿管、膀胱粘膜，递3-0薇乔线间断缝合膀胱肌层。止血，放置引流管，清点用物无误后缝合切口。

2.4皮肤保护手术时间很长，应采取各种措施防止术中压疮。在枕部、腰背、臀部垫凝胶垫；踝部垫软垫，悬空足跟；臀部左右两侧各垫一薄垫，悬空骶尾部，术中适时依次抽出薄垫，减轻、改变骶尾部受力点。固定肢体时避免过紧，万通阀下垫干棉球减轻压迫，各导线布单隔开，避免直接接触皮肤。

2.5输液用药遵医嘱备做好各种急救药、止血药，随时做好抢救及输血准备。开放肝上、肝下下腔静脉及门静脉血管后，要立即、快速用大量温热生理盐水冲洗肝脏，促使肝脏迅速恢复血供及功能。手术中维持稳定的血流动力学、调节各种代谢紊乱、纠正凝血障碍等对其后的移植肝、肾功能的恢复有重要意义[8]。术中巡回护士应密切观察监护仪各数值，根据患者出入量、中心静脉压、肺动脉压，配合麻醉师控制合适的输液容量、速度、成分；调控血管活性药物，维持血流动力学稳定。输液选择生理盐水、羟乙基淀粉、白蛋白，避免输入乳酸林格液，以免引起机体乳酸水平的增高，加重酸中毒以及肝脏的负担。适时输红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀物、凝血酶原复合物等。既保证移植肾的灌注，又要防止移植肝的充血水肿[9]。门静脉阻断前快速输液补充血容量，阻断前5～10 min应用多巴胺等升压药以避免血液动力学的急剧波动。建立用药流程卡，根据手术进程和医嘱，依次准确使用，两人核对，详细记录。

2.6温度控制供体器官修整的手术间，为防止温度升高对供体器官的损害，环境温度设置在20 ℃。移植手术时间长，创面大，散热多，无肝期产热减少，大量冰屑的使用以及植入0～4 ℃的供肝，易导致患者术中低体温，应注意预防。环境温度设置为24～26 ℃，并采取比常规手术中更为有效的综合保温措施避免术中低体温的发生，保证手术成功[10]。床单下铺变温毯，身体覆盖暖风毯，连接暖风机，有效地保证患者的中心体温。术中监测体温，维持鼻温在35.5～37.0 ℃ 。

2.7复苏护理入ICU后立即予呼吸支持，根据病情变化、血气分析及时调整呼吸机参数,做好人工气道的管理[11]。持续监测生命体征、中心静脉压的变化，寻找液体治疗的平衡点,指导输液量、速度及血管活性用药的使用。密切观察有无急性排斥反应、出血、感染、肝性脑病、肝动脉血栓等术后并发症的表现，并及时采取有效措施进行护理干预[12]。

3结果

无肝期有间歇性低血压，应用血管活性药调控，供肾开放血流后2 h尿量550 mL，术中出血2 000 mL，输红细胞12.5 U，血浆1750 mL，冷沉淀20 U，血小板2 U，整个手术耗时12 h。手术过程顺利，术中各项生理指标均稳定。未出现皮肤灼伤、压疮、输血输液反应、器械物品缺漏遗失等护理缺陷。术后带气管插管入ICU，呼吸机持续辅助呼吸，10 h后拔除，4 d后出ICU，入普通病房继续治疗。术后4个月回访，患者已恢复了正常工作和生活，影像学检查显示移植肝和移植肾的形态、血流和质地均正常，各项化验指标正常。

4讨论

4.1关注术中血流动力学波动由于肝肾联合移植手术时间长，损伤大，出血多，术中易发生血流动力学不稳。为维持围术期稳定的血流动力学、代谢平衡，术前应建立2条以上静脉通道，备齐多巴胺、肾上腺素等抢救药物、自体血回输仪。关注术中关键节点：病肝切除过程出血多，密切监测有创血压，一旦出现血压下降，立即快速输注胶体，同时进行自体血液回输；无肝期下腔静脉回心血量骤减，协助麻醉医生应用正性肌力药维持血压；门静脉、腔静脉开放，新肝恢复灌注期警惕发生低血压、高血钾、代谢性酸中毒，监测血气，纠酸、补钾、及时补充新鲜冰冻血浆、浓缩红细胞等血液制品及胶体液，改善移植肝灌注，减少术后肝动脉血栓的发生。

4.2预防术后感染术后感染是导致受者死亡的最主要的原因[13]，手术室是作为感染预防的重要环节之一，应加强控制。安排在百级手术间。按照规范术前正确输注抗生素，术中严格遵循无菌操作原则。术后入隔离病房，监测体温、手术切口和腹部体征，加强基础护理，翻身、拍背，促进排痰。

4.3手术间整体管理肝肾联合移植使用的仪器设备多，参与手术的人员多，巡回护士应加强对手术间的整体管理，保持安静、严肃、紧张、有序的手术氛围。限制参观人数，减少人员出入。仪器设备摆放位置合适不杂乱，各导线理顺不牵绊。保持手术间环境整洁，空输液瓶、血袋等分类固定位置存放，便于统计入量。

4.4防止异物残留体腔肝肾联合移植手术过程复杂，耗时长，用物多，肝移植完成后要重新消毒铺巾，相当于两台移植手术，医护人员应高度重视，警惕异物残留体腔。提前备好肾移植无菌台。清点前及时将肝移植手术后物品清理出手术间。器械、巡回护士分别管理好台上、台下物品，确保患者手术安全。

4.5团队配合肝肾联合移植手术较单纯的肝移植或肾移植，技术难度更高、手术创伤大、时间长、风险大，过程复杂，需要医护手术团队的相互支持，共同努力，默契配合。除了充分的术前准备，术后密切监护、预防感染及排斥反应，对手术的护理配合也提出了更高要求。手术室护士应做好应对，器械、物品准备周全，术中流畅地配合，细致地护理，为手术成功创造条件。

参考文献

[1]史瑞，沈中阳.多器官联合移植：方兴未艾[J/CD].实用器官移植电子杂志，2014，2(6)：330-331.

[2]于立新，王彦斌，徐健,等.肝肾联合移植治疗巨大多囊肾合并多囊肝并发肝肾功能衰竭[J].中华外科杂志，2009，47(20)：1557-1559.

[3]Margreiter R，Kramar R，Huber C，et al．Combined liver and kidney transplantation Lancet，1984，1(8385)：1077-1078．

[4]何晓顺，鞠卫强．腹部多器官移植与器官联合移植的历史、现状与展望 [J].中华器官移植杂志，2013,37(6)：325-327.

[5]Huo F.New time of organ transplantation started by donation after cardiac death of citizens in China[J].Organ Transplantation，2013，9(5)：247-249.

[6]邰沁文，张金辉，赵晋明,等.肝移植肝肾联合快速切取体会 [J].新疆医学，2011，41(1):5-8.

[7]滕大洪，郑虹.肝肾联合移植进展[J/CD].实用器官移植电子杂志，2014，2(6):378-382.

[8]秦科，孙煦勇，陈伯承,等.肝肾联合移植术的麻醉和围手术期处理 [J].广西医科大学学报，2010，27(1):76-78.

[9]朱志军，李俊杰，朱理玮,等．肝肾联合移植28例临床分析[J]．中华器官移植杂志，2011，32(5)：268-271．

[10] 龚凤球，马育璇，林世清,等.综合保温措施在腹部器官联合移植手术中的应用[J].中华护理杂志，2006，41(8)：756-757.

[11] 王翠云,徐凤玲.1 例同种异体成人肝肾联合移植病人在重症监护室期间的护理[J].全科护理，2015，13(25)：2553-2555.

[12] 高淑凤.早期护理干预对活体肝肾联合移植并发症的影响[J].护士进修杂志，2014，29(2)：140-141.

[13] 孙丽莹,朱志军,刘懿禾,等.肝肾联合移植36例的预后分析[J].中华器官移植杂志，2012，33(9)：528-530.

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.059

(收稿日期：2016-04-19，修回日期：2016-05-31)