心电图对陈旧性心肌梗死的诊断价值及漏诊原因分析

梁飞腾

【摘要】 目的 分析心电图对陈旧性心肌梗死的诊断价值及漏诊原因。方法 120例心肌梗死患者， 予以心电图检查， 心电图异常者结合生化检查及超声心动图检查， 对其检查结果进行回顾性分析。结果 120例心肌梗死经心电图检查均发现异常波， 其中异常Q波占百分比为13.33%（16/120）， 而心电图异常Q波中陈旧性心肌梗死患者占的百分比为93.75%（15/16）。结论 心电图在陈旧性心肌梗死诊断中有良好的诊断鉴别价值， 心电图出现异常Q波未加仔细鉴别是导致漏诊的主要原因。

【关键词】 陈旧性心肌梗死；心电图；诊断价值；漏诊原因

心肌梗死属于心脑血管疾病， 多数发生于老年人群当中。对于心肌梗死的诊断， 临床上一般采用心电图检查结合既往心肌梗死病史进行诊断， 但是多数心肌梗死患者均无既往病史， 就诊时仅表现心电图V1～V3导联呈Q波或QS波， 尤其是陈旧性心肌梗死[1]， 对临床诊断造成一定的困难。本文为了分析心电图对陈旧性心肌梗死的诊断价值及漏诊原因， 对本院2012年1月～2015年1月收治的120例心肌梗死患者进行研究， 以供临床研究参考， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本次研究选取本院2012年1月～2015年1月收治的120例心肌梗死患者作为研究对象， 其中男62例， 女58例， 年龄42～85岁， 平均年龄（65.18±5.23）岁；并发症类型：冠心病32例， 脑梗死30例， 高血压34例， 糖尿病24例；临床表现：均表现为不痛程度的胸部不适， 部分患者平常出现类似心绞痛样的临床症状。

1. 2 方法 收集并整理心肌梗死患者的临床资料， 观察和统计120例心肌梗死患者经心电图检查、生化检查及超声心动图检查后的结果， 对其进行回顾性分析。

1. 3 观察指标 本研究中观察指标有心电图异常Q波及陈旧性心肌梗死所占的百分比， 具体统计方法如下：①心电图异常Q波百分比=心电图异常Q波例数/总例数×100%。②陈旧性心肌梗死百分比=陈旧性心肌梗死例数/心电图异常Q波例数×100%。

1. 4 心肌梗死心电图诊断标准[2] ①异常Q波判定标准：心电图Q波时限≥0.004 s， 振幅≥1/3 R或心电图成QS型图形。②ST段心电图图形抬高并出现单向曲线或ST段显著压低。③T波倒置， 呈冠状T波。

1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

120例心肌梗死患者经心电图检查， 16例患者心电图出现异常Q波， 所占百分比为13.33%；而16例心电图异常Q波患者中有15例患者诊断为陈旧性心肌梗死， 所占百分比为93.75%。16例患者中有3例出现上呼吸道感染， 其心肌酶谱检查结果乳酸脱氢酶260 IU/L、谷草转氨酶55 IU/L、磷酸肌酸激酶213 IU/L、磷酸肌酸激酶同工酶27 IU/L、谷丙转氨酶48 IU/L；6例发生慢性支气管肺气肿， 心电图显示顺钟向转位， 右胸导联显示QS型图形， 2例发生系完全性左束支传导阻滞， 心电图显示QS型图形。心电图定位如下：5例前间壁发生梗死， 3例前臂发生梗死， 1例前间壁加下壁发生梗死， 4例下壁发生梗死， 1例高位侧壁发生梗死， 2例后壁发生梗死。

3 讨论

心肌梗死发病突然， 因其导致患者死亡的发生率高。据相关研究表示， 心肌梗死的病死率与患者心肌梗死范围大小密切相关。由此可知， 及早采取治疗措施是防止心肌梗死范围扩大， 降低病死率的关键。因此， 寻找到能够准确诊断的方法及发生漏诊的原因对预防心肌梗死进一步恶化具有重要意义。

心电图检查为临床上诊断冠心病的常规检查， 通过心电图检查可以获得心肌梗死的具体位置及其范围大小等重要信息。此外， 心电图检查还可以辨别心肌缺血程度及缺血区域心肌的相关电活动[3]。心电图如出现ST-T段动态变化， 或某些导联新发生异常Q波， 或R波较以往显著压低， 即可诊断为心肌梗死。但与心肌梗死心电图诊断相比较， 陈旧性心肌梗死的心电图诊断相对复杂和困难。陈旧性心肌梗死的ST-T变化可以恢复正常， 虽然， 心电图在窦性心律时不出现异常Q波， 但是在室性期前收缩时反而能显示出异常Q波。故此时仍可根据心电图某些导联的异常Q波来进行诊断。

由于陈旧性心肌梗死患者发作时， 临床症状轻微， 易被临床医生忽视， 从而导致较高的误诊率和漏诊率。又由于受非心肌梗死的情况的干扰， 诊断不同部位的陈旧性心肌梗死时容易发生误诊或漏诊， 尤其是老年患者， 还常伴有高血压、冠心病、脑梗死、糖尿病、心肌病等多种并发症， 若不加以仔细鉴别， 造成误诊的可能性更大。因此， 采用心电图对陈旧性心肌梗死进行诊断时应注意：①心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF三个导联中， 若某个导联单独出现Q波， 既可能是陈旧性下壁心肌梗死， 也可能是因为心脏转位所引起的， 没有诊断价值。但是， 如果aVF导联也出现Q波， 则要求患者作深吸气后， 再次进行心电图检查加以鉴别。如果经心电图复查后， 出现Ⅲ和aVF导联的Q波显著缩小或消失， 则可能是心脏转位所致；如果Ⅱ、Ⅲ、aVF三个导联同时出现异常Q波， 则可诊断为陈旧性心肌梗死， 但前提是， 必须排除急慢性肺部病变患者或预激综合征患者所引起的Ⅱ、Ⅲ、aVF导联异常Q波。②在电极位置放置准确的情况下， 并同时排除严重肺气肿、代谢紊乱、病毒性心肌炎、心脏转位、左右心室肥厚、左右束支阻滞合并心脏转位等多种非心肌梗死情况时， 如果心电图V1、V2导联出现Q波或QS波时， 才可以诊断为陈旧性前间壁心肌梗死。但是， 如果V1、V2导联同时出现的是QRS波时， 则可以重点考虑陈旧性前间壁心肌梗死的可能性， 可进一步进行复查和诊断。③在排除正常间隔性Q波及某些心肌病所引起的心电图变化等情况的前提下， 如果心电图Ⅰ、aVL、V5～V6导联出现异常Q波或电轴右偏时aVL导联出现偏宽的异常Q波， 则可考虑侧壁心肌梗死的可能性。此外， 还需注意的是， 陈旧性心肌梗死的心电图诊断以初始QRS向量异常为主要依据。又由于QRS波是各部分心肌除极向量的综合结果， 所以难以避免各部分异常向量发生相互抵消的现象。因此， 在诊断陈旧性心肌梗死时， 除了注意上述几个情况外， 还要结合临床具体情况， 以便有效减少漏诊或误诊等现象的发生。

参考文献

[1] 向凝， 吴立荣.心电图正常的急性心肌梗死1例.贵阳医学院学报， 2013， 38（6）：689-691.

[2] 蔡晓玉， 凌志鹃.急性心肌梗死108例心电图分析.中国误诊学杂志， 2011， 11（22）：5435.

[3] McAllister DA， Maclay JD， Mills NL， et al. Diagnosis of myocardial infarction following hospitalisation for exacerbation of COPD. Eur Respir J， 2012， 39（5）：1097-1103.

[收稿日期：2015-10-14]