甲状旁腺原位显露和保护技术在全甲状腺切除术中的应用



甲状旁腺原位显露和保护技术在全甲状腺切除术中的应用

李圆, 杨方亮

(南京医科大学附属常州第二人民医院 普外科, 江苏 常州, 213000)

关键词:全甲状腺切除术; 甲状旁腺; 低钙血症; 甲状旁腺功能减退

随着术中冰冻切片检查的广泛开展，术中确诊双侧甲状腺癌或2处以上癌灶的病例较前明显增多。全甲状腺切除是治疗这种情况的基本手术方式，而在全甲状腺切除的手术中，甲状旁腺损伤是最常见的严重并发症之一[1]。本研究探讨甲状旁腺原位显露和保护技术在全甲状腺切除术中的应用，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取本院2011年1月—2014年6月经术中快速冰冻切片诊断明确的需行全甲状腺切除治疗的甲状腺癌121例，其中男22例，女99例，年龄16～77岁，中位年龄39岁。乳头状癌103例，滤泡状癌17例，髓样癌1例。

1.2手术方式

121例均行全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫术，其中15例加行一侧功能性颈淋巴结清扫术，2例行双侧功能性颈淋巴结清扫术。每例手术均常规探查双侧上、下甲状旁腺。

甲状旁腺显露和保护方法：在甲状腺真假被膜之间锐性游离，离断甲状腺中静脉，紧贴甲状腺上极离断，保留甲状腺上动脉后支。将甲状腺推向对侧，翻起甲状腺背面，在甲状软骨下缘水平仔细辨认上甲状旁腺及其血管蒂，蚊式钳轻轻提起甲状旁腺，游离缘被膜以显露其与甲状腺的间隙，在此间隙内用刀片或电刀锐性游离甲状旁腺至其血管蒂处。将旁腺及其血管由甲状腺表面轻轻推开，从而原位保护甲状旁腺及其血管。在成功显露并保护上甲状旁腺后，自甲状腺下极开始向气管前及上极方向操作，以寻找下甲状旁腺。下甲状旁腺异位的可能性较大，约有一半的下甲状旁腺位于甲状腺下极的侧面，通常在甲状腺下动脉或中静脉的下极支附近。通过仔细辨认可以显露下甲状旁腺，但此位置下甲状旁腺可能缺如，而位于胸腺韧带或胸腺内。因此，应紧贴甲状腺下极在分支水平结扎处理甲状腺血管，避免对主干的结扎。最后切除的标本常规检查是否合并甲状旁腺的误切。一旦误切，采用甲状旁腺自体移植法，把甲状旁腺置于冷平衡盐溶液中，将其剪成0.5 mm的小块组织，置于切开的胸锁乳突肌内并缝合切口。有研究[2]表明，自体移植的甲状旁腺开始恢复功能需2～4周，达到最大功能需8周左右。术后记录术中认为成功原位保护的甲状旁腺数目。甲状旁腺原位保护成功是指甲状旁腺形态完整，带血管蒂，无明显缺血坏死等表现。术后24～48 h复查血PTH和血清钙。

2结果

所有患者均显露双侧甲状旁腺，并至少成功原位保留2枚甲状旁腺。作者将血清钙<2.1 mmol/L且有低钙血症者诊断为低钙血症，甲状旁腺素(PTH)<8 ng/L诊断为甲状旁腺功能减退。术中保护甲状旁腺数量与术后PTH降低、低钙血症发生的关系见表1。

表1　原位保留甲状旁腺数量与术后24～48 h

术中误切并经快速冰冻切片证实的4枚甲状旁腺行胸锁乳突肌内移植。术后经病理检查，在8例患者的切除标本中发现11枚甲状旁腺，包括因肿瘤侵犯切除的7枚，误切的4枚。术后予常规口服补钙，对出现低钙血症或甲状旁腺功能减退的患者给予联合静脉输注葡萄糖酸钙，并每2周随访监测血清钙和血PTH。平均随访2～12月，未发现永久性甲状旁腺功能减退。

3讨论

甲状腺全切除术后最常见的并发症是甲状旁腺功能低下，尤其是永久性甲状旁腺功能减退者需长期补钙治疗，不仅给患者带来痛苦，甚至引发医疗纠纷[3]。

作者在手术中利用上甲状旁腺较固定的原理，首先离断甲状腺上极，将甲状腺推向对侧，在真假被膜之间找到上甲状旁腺。而下甲状旁腺由于迁移下降途径较长，异位的可能较大，约有一半的下甲状旁腺位于甲状腺侧叶中下外，通常在甲状腺下动脉或中静脉的下极支附近，还可位于甲状腺下极至甲状腺胸腺韧带或胸腺内[3]。虽然甲状旁腺位置变异较大，但真正需要手术保护的仅是甲状腺假被膜囊以内与甲状腺关系密切的甲状旁腺。最容易被误切的是位于甲状腺腺体内部的甲状旁腺，目前被称为Type G型的甲状旁腺，但根据现有的研究，这种类型的甲状旁腺出现的概率极低。此外，Type D型甲状旁腺解剖位置紧靠喉返神经，手术时若过分强调解剖显露喉返神经则容易对其造成损伤，需注意避免[4]。另外，“甲状腺蒂”[1]和Zuckerkandl结节[5]都是帮助识别喉返神经和上甲状旁腺的重要解剖学标志。尽管如此，对甲状旁腺的主观辨认仍无法保证100%正确。本组也不排除可能将Zuckerkandl结节、淋巴结等误以为是甲状旁腺而保留，并被统计为甲状旁腺的。因此，作者除了从解剖位置上进行甲状旁腺的显露外，也应与周围的淋巴、脂肪组织进行鉴别，尤其对于需行颈淋巴结清扫者更为重要。正常甲状旁腺呈扁平卵圆形，3～6 mm大小，浅黄或棕红色，有支配血管出入腺体，表面毛细血管丰富，有被膜，缺血后颜色逐渐苍白，而淤血后颜色渐变深，甚至呈紫黑色，故可与黄色的无血管的脂肪组织鉴别。淋巴结呈灰白色，质地较甲状旁腺硬而厚，边界清楚，也可进行鉴别。作者在手术中常规仔细检查切除的标本，对于疑似甲状旁腺的组织取其1/3～1/2进行快速病检，对误切的甲状旁腺组织进行自体移植。有研究[6]表明，对于甲状旁腺功能低下的治疗，甲状旁腺移植是最佳的途径。本组中，原位保护1、2枚甲状旁腺患者20例，可能存在异位甲状旁腺，其中4例误切甲状旁腺，5例因肿瘤切除甲状旁腺，是造成原位保护数量减少的原因。

甲状旁腺血供的保护是原位显露和保护技术的关键。 长期以来，传统甲状腺手术强调“上近下远”的原则来处理甲状腺上下动脉，避免神经损伤。近年研究[7]表明，上甲状旁腺的血液供应由甲状腺上动脉供应，而其中45%的甲状旁腺血供来源于上、下甲状腺动脉的吻合支，有33%的甲状旁腺有2～3条分支动脉供血，甲状旁腺动脉多在进入甲状腺前发出。因此，甲状腺血管主干的结扎是导致甲状旁腺血供障碍和功能减退的主要原因。作者在手术中运用局部微解剖的外科操作理念，避免集束结扎甲状腺血管，紧贴甲状腺真被膜切断甲状腺分支血管，只有这样才能最大限度地保护甲状旁腺血供。当然，也有进入甲状腺后再发出分支的，这是甲状旁腺血供受损最常见的情况。另外，甲状旁腺的部分血供还来源于甲状旁腺与甲状腺假被膜间的血管蒂，因此在手术分离过程中应轻柔操作，尽量避免损伤甲状旁腺和假被膜之间的黏附关系。此外，在手术中涉及甲状旁腺解剖区域的操作，应尽量采用超声刀及锐性道具进行分离，不使用电刀及强力吸引器，从而避免对甲状旁腺的人为损伤。

参考文献

[1]程若川, 艾杨卿, 刁畅, 等. 甲状腺手术中甲状旁腺显露级功能保护的临床研究[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2009, 16(5): 351.

[2]Lo CY, Tam SC. Parathyroid autotransplantation during thyroidectomy: documentation of graft function[J]. Arch Surg, 2001, 136(12): 1381.

[3]王宇, 嵇庆海, 黄彩平, 等. Ⅵ区清扫术的潜在风险-甲状旁腺意外切除[J]. 中国癌症杂志, 2009, 19(1): 48.

[4]Perrier ND, Edeiken B, Nunez R, et al. A novel nomenclature to classify parathyroid adenomas[J]. World J Surg, 2009, 33: 412.

[5]Yun JS, Lee YS, Jung JJ, et al. The Zuckerkandl’s tubercle: a useful anatomical landmark for detecting both the recurrent laryngeal nerve and the superior parathyroid during thyroid surgery[J]. Endocr J, 2008, 55: 925.

[6]段秀庆, 宋纯, 王江滨, 等. 大鼠甲状旁腺细胞经培养后再移植的实验研究[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2004, 11(6): 486.

[7]李新营, 吕新生, 王志明, 等. 外科手术治疗甲状腺手术所致喉返神经损伤[J]. 中国普通外科杂志, 2007: 16(11). 1307.

收稿日期:2015-07-16

中图分类号:R 581

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)03-108-02

DOI:10.7619/jcmp.201603034