浅谈外伤性流产的鉴定要素

陈海东 曾力生 胡德义

浅谈外伤性流产的鉴定要素

陈海东1曾力生2胡德义3

（1.深圳市公安局刑警支队技术处，广东深圳518000;
2.惠州市公安局，广东惠州516000；
3.深圳市公安局南山分局刑警大队，广东深圳518052）

外伤性流产的法医临床学鉴定始终是法医实践工作的难点和重点。为了提高鉴定的准确率，应当充分考虑到外伤性流产鉴定中值得关注的相关问题。外伤性流产的鉴定要考虑的因素复杂，需要建立一定的思维模式。通过充分掌握伤者是否已怀孕、胚胎（胎儿）发育是否正常、外伤前是否已有稽留流产、非外伤性流产的病因，从而全面、客观评估外伤与流产的关系，综合判断确定外伤性流产。

法医学外伤性流产法医临床鉴定β-HCG检测稽留流产

外伤性流产在法医临床鉴定中时常见到，由于流产的病因多样，干扰因素多，较难鉴定，如何判断外伤与流产的关系是一个较复杂的问题。在《人体损伤程度鉴定标准》中，把外伤性流产分为外伤性难免流产（轻伤）和外伤性先兆流产（轻微伤）。不论是外伤性先兆流产还是难免流产，在进行鉴定时以下几方面的问题值得注意。

1 伤者是否已怀孕

要鉴定是否有流产，首先要明确伤者受伤前是否已怀孕。根据停经史，HCG检查（尤其是血β-HCG），B超检查、病历资料等对怀孕进行系统诊断准确性比较高。多数情况诊断怀孕比较容易，但有的情况下由于伤者伤前检查不全面，不容易诊断。

HCG有α、β两个亚基，其中β-HCG是胚胎滋养层细胞分泌，诊断早孕具有特异性，在孕后6～8天即可在母血中检出，是诊断早孕的敏感指标。因此，有条件时早孕诊断应尽量做β-HCG检查。

由于HCG不具有特异性，不可仅凭HCG检查阳性就诊断怀孕。

产后9天或流产术后25天，HCG应恢复正常。

在内分泌疾病中，如脑垂体疾病、甲亢、妇科疾病如卵巢囊肿、子宫癌等HCG也可升高。

近年来，发现某些恶性肿瘤如默契胎瘤、胰腺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌等血HCG也可增高。因此，也将HCG看作是癌标志物之一[1]。

2 胚胎发育是否正常

鉴定人一定要关注受伤时，胚胎（胎儿）是否发育正常。通过B超、激素水平（如HCG、黄体酮、孕激素）等检测结果，通常可判定胚胎（胎儿）发育是否正常。如果胚胎（胎儿）发育不正常，则可排除外伤是导致流产的直接原因。

一般情况下，妊娠5周B超见胎囊，6周左右见胎芽，7～8周胎心搏动。宫内早孕，可根据孕囊的平均直径（MSD）来判断孕龄，孕龄（天）=MSD（mm）+30；判断孕囊内有无胚胎，如果有，应测量胎芽的长度或胚胎的头臀长（CRL），能较准确地反映孕龄，孕龄（天）=CRL（mm）+42。母血中HCG，随着妊娠天数增加，HCG值也随之升高，正常情况下2天左右升高1倍，8周左右达高峰［2］。孕妇受伤后，应尽早进行B超和HCG检查，同时也应参考之前的同类检查，判断胚胎（胎儿）是否发育正常。

3 伤者是否在外伤前已有稽留流产

笔者曾见过稽留流产的孕妇同时受到外伤作用的特殊情况，如不认真鉴别，很容易误诊为外伤性流产。

稽留流产是指胚胎在宫内死亡2个月以上，但未自然排出，妇科检查：子宫小于妊娠月份，宫口闭，B超检查未见胎心，妊娠试验可转为阴性或滴度较低的阳性。现在由于超声波的广泛使用，胚胎死亡可及时发现，很少有超过两个月才被诊断［2］。应仔细询问，明确伤者伤前是否已有腹痛，是否伤前已有阴道流血，胎儿大小是否与孕期不相符，有否异物排出；在伤后立即做子宫B超确定有否孕囊或胚胎，有否胎心搏动，进行HCG检查明确其含量是否与孕期相符，如结论是否定的则可判断为稽留流产。

4 非外伤性流产的病因

自然流产的发生率约占妊娠总数的10%-18%。范光升［2］认为，如果把患者月经稍延长、月经量稍多或正常，实际上就是一次未着床的流产，若将此类流产计算在内，则自然流产的发病率可高达50%～60%。流产发生在妊娠13周前终止称为早期流产，发生在13至28周前终止称为晚期流产。早期流产中约60%～70%系染色体异常［2］。

一般情况下，健康孕妇受一定程度的甚至严重的外伤并不必然导致流产，多数流产是因胚胎发育异常或母体有疾病［3］。非外伤性流产的病因有：1）遗传因素。包括染色体数目异常，染色体结构异常，染色体数目结构均异常。早期流产中约60%～70%系染色体异常。2）环境因素。孕妇接触环境中的物理、化学因素、有毒物质影响胚胎的发育，如有机汞、CO、乙醇、铅、镉、放射线、细胞毒性药物。还有学者报道电磁辐射可影响DNA的合成和基因的表达。3）父母双方的原因。父方精液中有细菌，受精卵种植后易流产；母体患有全身性疾病，如各种传染病的急性期，细菌、病毒、原虫感染可经胎盘进入胎儿血循环。4）内分泌疾病。孕妇合并内分泌疾病如甲状腺功能低下、黄体功能不足等，在早期流产中约占30%。5）生殖器官疾病。母体生殖器官畸形，子宫肌瘤、宫腔粘连、宫颈功能不全、宫颈内口松弛等。6）母儿血型不合。ABO血型或Rh血型不合。7）免疫方面。因妊娠后母儿双方免疫不适，导致母体排斥胎儿的免疫因素引起［2］。

5 评估外伤与流产的关系

引起流产的原因很多，孕期容易发生自然性流产，而外伤性流产的比率较小，凡是涉及流产的临床法医学鉴定，首先要考虑到自然流产的可能性。因此在法医鉴定中一定要鉴别清楚流产是否确实是外伤性流产。

鉴定人通常应首先询问流产者的职业、年龄、停经时间、孕产史、流产史等基本情况，并详细了解孕后就医检查内容。通过了解其生活环境和饮食起居，排除环境因素所致的流产；通过对夫妻双方的传染病筛查和生殖器官检查，排除全身性疾病和生殖器官疾病所致流产；通过对黄体酮、孕激素等的检测，排除内分泌因素所致的流产；通过免疫检测，如检测抗心磷脂抗体（ACL）、狼疮抗凝物（LA）等成分，必要时咨询妇产科医生，排除免疫方面所致的流产；通过对手术取出物或流产排出物进行染色体数目和结构的检查，排除遗传因素所致流产；通过对流产胎儿进行损伤和病理检查，排除胎儿自身原因所致流产。

有明确外伤史的流产者，应详细了解损伤的部位、力量的大小、摔跌的情况、致伤物的性状，认真审查病历资料，全面掌握伤后的临床症状和体征，综合判断是否外伤性流产。

如损伤部位是腹部、腰部，并在腹部、腰部留下损伤痕迹（如挫伤等），或者受伤过程中失去平衡重重摔跌，在损伤后不久就出现腹痛、下腹坠胀，并伴有阴道流血，在排除非外伤性流产因素后，应判断损伤为流产的主要原因，是外伤性流产。

6 综合判断确定外伤性流产

（1）有明确的腹部、腰部等外伤史。

（2）受伤的妇女确于伤前怀孕。

（3）怀孕妇女所怀胚胎（胚芽）在伤前正常，发育与孕期相符，HCG值与怀孕时间相符。

（4）怀孕妇女无习惯性流产史，也无易致流产的疾病和体质。

（5）怀孕妇女于伤后不久即出现流产的症状、体征，并且流产发生在伤后短期内（通常数天内）。

（6）有条件时应尽量对妊娠排出物进行病理检验，特殊情况下应对母体排除物或取出物作遗传学检查。

外伤性流产的鉴定需考虑的因素复杂，但是只要建立一定的思维模式，在充分考虑各方面影响的基础上，再化繁为简，还是能够提高鉴定的准确性的。

［1］杨玲.HCG检测及应用［J］.中外医学研究，2009，7（13）：93.

［2］范光升.生育调节与流产［M］.北京：人民军医出版社，2009：78-94.

［3］汪隽，张长青，甄大为.42例外伤性流产的法医学分析［J］.法律与医学杂志，2006（13）：295-296.