左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌病临床观察

祁连芳 文云霞

【摘要】目的：观察左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）应用于子宫腺肌病治疗中的临床价值，探究其临床疗效和安全性，为今后临床提供参考。方法：选取2011年1月至2013年12月期间门诊收入治疗的子宫腺肌病87例患者为研究对象，根据患者意愿将其分为对照组42例、治疗组45例。对照组予以孕三烯酮治疗，治疗组给予LNG-IUS。比较治疗后一般情况。结果：治疗前后，对照组的血清激素水平较治疗组变化更显著；治疗后组间在各激素水平相比差异显著（P<005）；置放前，两组子宫内膜厚度无统计学意义；3个月后比较差异显著（P<005）；6、12、24个月后，差异均显著（P均<001）；与放置前比较，患者痛经评分、月经量、血红蛋白水平在置放3、6、12个月后具有显著差异（P<001）；子宫体积、血红蛋白以及血清CA-125水平均有明显变化（P<001）。结论：左炔诺孕酮宫内缓释系统可有效改善子宫腺肌病症状，有利于控制AM进展，安全、有效，值得进一步研究。

【关键词】左炔诺孕酮；宫内缓释系统；子宫腺肌病；临床观察

【中图分类号】R711【文献标志码】A

子宫腺肌病（Adenmyosis， AM）是发生在子宫肌层内的子宫内膜腺体、间质入侵，最终引起的具有弥散性或者局限性的一种疾病。AM作为妇科临床中常见且多发的一种疾病，近年来的发生率不断增高，且有年轻化趋势[1]。AM的症状在临床中主要表现为继发性或进行性痛经、子宫增大、经期长、经量多、性功能障碍以及不孕等。目前，外科手术是治疗AM的有效方式，对于年龄较大且无生育要求者尤为适用；药物治疗主要用于年轻、有生育需求、难以耐受手术、保守治疗后复发者，既往国内外常用内美通、丹那唑、米非司酮等药物进行治疗，但费用昂贵且疗效不理想，或治疗结束后易复发[1-3]。左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）是近年来出现的新型宫内激素避孕系统（IUS），主要通过长时间持续性释放药物来控制疾病发展[2]。为分析LNG-IUS的临床安全性、疗效，笔者对45例接受LNG-IUS治疗的AM病人临床资料进行分析总结，现报道如下。

1资料与方法

11一般资料

将2011年1月至2013年12月期间入院诊治的87例AM患者纳入本研究，根据患者意愿分为对照组42例、治疗组45例。所有患者均伴随月经量明显增加，经彩色超声、临床症状等确诊为AM。治疗组年龄在31～44岁，平均（354±42）岁；痛经年限31～278年，平均（117±34）年；孕次0～5次，平均（23±11）次；产次0～2次，平均（10±07）次；患者均伴随月经量明显增加。对照组年龄在30～46岁，平均（348±39）岁；痛经年限30～282年，平均（122±43）年；孕次0～5次，平均（22±15）次；产次0～2次，平均（10±06）次。两组一般资料无显著性差异（P>005）。87例患者或其家属均知晓治疗过程，并签定相关知情同意书。

12病例选取标准

所有患者均为由我院门诊确诊并接受治疗者，纳入标准[1]：（1）有典型性症状，如进行性痛经、月经量多等；（2）短期内无生育要求；（3）3个月内无激素治疗史；（4）无盆腔囊肿、反复脱环史等禁忌症；（5）肝肾功能正常；（6）妇科检查显示子宫均匀性增大，如不规则球形质地较硬，妊娠6到10周者；（7）彩超检查提示子宫外形规则、增大、内膜均质，肌壁间有明显点状强回声，后壁明显增厚，未出现薄膜反射等显著影像疾病学特征。排除标准：（1）生殖器官发育不全者；（2）宫颈内口松，重度子宫脱垂或陈旧性宫颈裂伤；（3）乳腺或生殖道肿瘤史者[2]。

13方法

治疗组予以LNG-IUS（拜耳医药保健广州公分司生产，国药准字J20090144，左炔诺孕酮52mg）治疗，每天可释放约20μg，作用限期为5年。所有患者均在治疗前进行超声检查，在月经干净3d后测量子宫体轴径数值，并对子宫肌层、病灶周围血运情况进行观察；治疗前患者应排空膀胱。妇检确定子宫位置和大小后，消毒外阴、阴道，窥器充分暴露患者宫颈后，再次消毒宫颈，采用宫颈钳将宫颈上唇夹起并牵拉固定宫颈，用子宫探针顺着子宫位置的方向探测宫腔深度后，拆开LNG-IUS包装袋、放开尾丝，将滑块置于远端后握住置放器的手柄，确定宫内节育器系统横臂位于水平线位置后拉动尾丝，让LNG-IUS进入置放管后固定，根据宫腔深度对定位块进行固定，将置放器移动至距离宫颈约15cm处，并向后方滑动打开横臂，向内轻推让定位块与宫颈相接触；握紧置放器后下拉滑块放出LNG-IUS，后将尾丝剪断保留宫颈外约2cm。取下窥器，手术结束。

对照组患者予以孕三烯酮（北京紫竹药业公司，国药准字H19980010，25g）治疗，患者于月经后的第1和4d各服用25mg，之后25mg/次，2次/周，治疗时每周服药时间应不变，连续应用6个月。

14疗效判定指标

141痛经评分应用视觉模拟评分（VAS）[4]对患者痛经程度进行评价，基本方法：将10cm长游动标尺作为衡量尺度，在0～10之间设定可滑动物，以0表示无痛，10表示剧烈、难耐的疼痛。

142子宫体积通过彩色超声对子宫三径线（横径、长径与前后径）以及子宫内膜的厚度进行测量，根据公式0523×a×b×c（cm3）计算出子宫体积，公式中a、b和c分别代表三径线值。

143血清激素、血红蛋白、糖类抗原CA-125水平通过放射免疫法对患者治疗前后一段时间内的卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、黄体生成素（LH）水平进行测定；并取患者外周血测定CA-125水平；经指尖采集血样测定血红蛋白水平[5]。

144月经量所有患者均在相同标准下使用相同卫生巾，将患者接受治疗前的月经量作为基数（100%），每次经期记录使用数量，与治疗前进行比较，计算在基数在所占比例并记录。

145随访嘱患者2年内（第1、3、6、12、24个月）随访，了解患者不良反应等。本研究中患者2年内随访率达到9663%（86/89），平均随访时间（18±02）年。

15统计学处理

本研究中所有数据采用SPSS220软件包进行数据处理，计量资料使用（±s）表示，采用t检验；检验结果以P<005作为差异有统计学意义。

2结果

21患者血清激素水平分析

治疗后，对照组的血清性激素水平较治疗前均显著降低（P<005），而治疗组在治疗前后的各项性激素水平无明显变化（P>005）；在治疗后，治疗组在FSH、LH、E2水平上与对照组比较，均具有显著差异性（P<005）。见表1。

22子宫内膜厚度变化

置放前组间子宫内膜厚度无统计学差异，治疗组子宫内膜厚度随着治疗时间的推移逐渐降低，而对照组在治疗6个月后最低，之后渐渐增厚。见表2。

23治疗组患者治疗后一般情况比较

与放置前比较，患者痛经评分、月经量、血红蛋白水平在置放3、6、12、24个月后，P<0001；且子宫体积、血红蛋白以及血清CA-125水平均有明显变化，P<0001。见表3。

24不良反应、并发症

在放置后患者出现不同程度的点滴出血、月经过少、腹痛、闭经、下移、脱环等症状，均不影响治疗，在3个月内恢复正常或消失。

3结论

AM常发生在30～50岁年龄妇女群体中，基本的病理机制是子宫内膜经肌层良性浸润且呈弥漫性生长，临床特征有子宫肌层内的异位内膜、腺体，同时伴随周围肌层细胞增生、肥大，患者多有进行性痛经加重、性交痛、低热、不孕、月经失调、白带多等症状，对患者家庭生活质量有严重影响[4]。LNG-IUS是上世纪70年代德国一家公司研制的，经多年临床研究后在临床中广泛应用。LNG-IUS通过释放有效成分左旋-18甲基炔诺酮产生作用，主体为T型塑料小支架，长约32mm，纵臂载长约19mm、总量52mg的左炔诺孕酮（LNG）储库，外表覆聚二甲基硅氧烷膜，对LNG的释放具有关键调节作用[6]。资料[7]显示，LNG-IUS在置放进入宫腔内后，每日恒定释放20μg LNG。既往研究[8]显示，LNG-IUS不仅能缓解AM痛经症状、减少月经量，还具备与绝育术相当的避孕效果。外国Natavio等学者[9]认为，LNG-IUS在临床中的广泛应用得到广大医务人员的认可，且能有效改善AM患者体征、症状，不良反应少，患者耐受度高，经济、长效，是安全有效的AM保守治疗方式。

31LNG-IUS在AM治疗中对痛经的影响

AM患者临床明显伴有月经量多、痛经等症状，对患者健康、生活质量有严重影响，既往临床治疗AM后痛经的唯一根治方法便是手术切除子宫。而现代人对生活质量的要求不断提升，AM患者保守治疗的需求日益增加。本研究显示，治疗组患者的痛经VAS评分在置放前后比较，P<005，有统计学差异；置放3个月后有明显缓解，P<001；置放12个月后最低为09分，置放24个月后较置放前明显改善（P<001），但与12个月比升高，可能与患者生活习惯相关。分析其缓解痛经的机制可能是，LNG-IUS置放在宫腔后局部LNG浓度较高，对腺体、间质有直接作用，可促使内膜萎缩，还能对子宫内膜的孕、雌激素的受体表达进行调节，导致内膜-雌激素反应降低，对内膜增殖产生间接抑制作用，降低内膜出血，从而有效抑制痛经症状[10]。此外，相关研究[11]显示，LNG-IUS在局部药物释放的同时可对AM病灶产生作用，促使病灶萎缩、活动减弱，有效缓解疼痛。

32LNG-IUS在AM治疗中对患者月经量的影响

月经量多是AM的另一典型症状，因此，对月经量变化进行观察也是评价疗效的重要指标。有学者[12]报道，在LNG-IUS应用后抑制了子宫内膜增生，腺体数量明显减少，间质也有显著的脱膜变化。经宫腔镜观察发现，在置放该系统后3个月左右，子宫内膜变薄显著，但内膜容易出血；12个月后内膜菲薄。本研究中患者未出现激动、易怒、潮热等围绝经期的症状，说明LNG-IUS治疗不影响患者卵巢功能。本研究显示，治疗组月经量在3个月后与基数比较，降低了613%，在治疗12个月后降低到20%以下，组内治疗前后比较P<001，差异具有统计学意义，与Cihangir [13]等的研究具有一致性。

此外，患者的血红蛋白水平治疗前后比，P<001。治疗前明显较低为895g/L，在治疗6个月后基本恢复到正常水平，有效改善了AM患者贫血症状。

33LNG-IUS置放后的不良反应

既往研究[14]显示，LNG-IUS在40岁以上女性中应用与40岁以下女性比较，前者更易出现不满等情绪。由于年龄较大，患者本身具有月经不规律、内分泌紊乱等状况，部分患者在置放LNG-IUS后出现明显副作用，比如点滴出血等，持续时间长，月经周期混乱，严重影响了患者日常生活。本研究中治疗组出现不同程度的点滴出血、月经过少、下移、腹痛、闭经、脱环等症状，均不影响治疗且自行消失。我们认为，针对LNG-IUS可能导致的不良反应可在治疗过程中予以临床随访，充分解答患者问题、解除疑虑，有利于提高患者满意度、续用率。

此外，本研究结果还显示，治疗前后对照组的血清激素水平较治疗组变化更显著，说明LNG-IUS对患者激素水平与孕三烯酮相比更小；两组间子宫内膜厚度在3、6、12、24个月后，具有统计学差异。说明LNG-IUS能有效抑制和消除内膜增厚[15]；而对照组治疗完成后厚度增加，说明该组有复发征象。总之，LNG-IUS应用于AM患者治疗中可有效改善临床症状，具有长期持续性缓解痛经、减少经量、缩减子宫体积、显著改善贫血，更利于控制AM进展。但本研究样本数量较少，今后临床中可进一步研究。

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（收稿日期：2015-04-07）