改良叩背护理法在减少脑卒中患者肺部感染的临床效果探讨



改良叩背护理法在减少脑卒中患者肺部感染的临床效果探讨

赵红, 许义芳, 方红群, 袁娟娟, 王敏, 肖灵子, 周会, 李小云

(湖北省荆门市东宝区人民医院, 湖北 荆门, 448000)

关键词:叩背护理; 脑卒中; 肺部感染; 排痰

脑卒中后由于患者的脑组织缺血、缺氧、水肿，患者的咳嗽反射减弱，加之患者长期处于被动体位，导致患者血气分析指标发生变化，呼吸道分泌物不能及时排出，容易出现肺部感染。肺部感染是脑卒中患者急性期后死亡的主要原因，其病死率居各种并发症之首[1]。肺部感染不仅严重影响患者康复，而且也给患者带来了沉重的经济负担。及时有效的排出分泌物是减少肺部感染的关键。叩背护理是呼吸道护理的一项重要措施，对促进肺内痰液的排出、维持呼吸道通畅，减少肺部感染的发生具有一定的作用[2]。叩背时的手法和叩背的时的体位是决定叩背排痰效果的重要因素，传统的叩背方法存在一定的不足，排痰效果不理想，患者舒适度也较差。本科室改用改良叩背护理法护理脑卒中患者50例，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

100例脑卒中住院患者，纳入标准: ① 均经头颅CT及MRI确诊; ② 均符合脑卒中的相关诊断标准; ③ 入院时未合并有感染; ④ 均志愿参与研究；⑤意识正常，可配合相关操作，完成相关调查。排除标准: ① 上呼吸道梗阻、上气道损伤、肺部肿瘤、肺大泡、气胸、胸壁疾病、肺出血、纵隔气肿; ② 不能耐受振动的者; ③ 叩击处皮肤黏膜破损者; ④ 凝血机制异常、心内附壁血栓者; ⑤ 精神躁动患者; ⑥ 听力障碍、认知障碍、精严重的心理疾病者; ⑦ 长期从事耐力运动者。其中男55例，女45例，年龄45～75岁，平均(58.5±18.3)岁。发病时间1～72 h, 平均(41.5±9.3) h。出血性脑卒中38例，缺血性脑卒中62例。将该组患者按照床位号进行分组，奇数为对照组，偶数为观察组，每组50例，2组的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1叩背护理方法：对照组：采用传统的叩背方法，患者取坐位，叩背的护士屈起手指，使掌侧呈杯状，用指腹与大小鱼际肌，从肺底由外向内，由下向上叩击患者背部，规律叩击，力度及频率以促进痰液排出，患者能耐受为宜，约120次/min，5～10 min/次。叩击时避开乳房、心脏和骨突部位，观察患者的反应，可适当增加叩背时间。叩背时间为临床常规时间，在每日的8:00、16:00、20:00。叩背结束后指导患者进行有效的咳嗽，咳嗽前让患者深呼吸以促进痰液的排出。如有痰液不能咳出，辅以吸痰。若患者的咳嗽反应若，则在其吸气终末，用一个手指稍用力按压其环状软骨下缘与胸骨的交界处，以刺激气管咳嗽。观察组：利用于每日7:00、11:00、19:00进行叩背，同时结合体位引流法。通过医生的听诊，了解痰鸣音和湿罗音的部位和性质，决定叩背时的体位[3]，有的放矢的进行叩背，适当增加局部拍背时的力度和时间。如肺尖部痰鸣音明显采用坐位，年龄大、基础情况差不能耐受此体位的可摇高床头45～60°，取俯卧位或侧卧位。肺叶中段痰鸣音明显的患者在胸部垫一软枕，上身倾斜30～45°，不能耐受此体位的患者可采取侧卧位。对于肺叶下段痰鸣音明显的患者，可摇高床头25～30°或取平卧位，腹部垫一软枕，抬高肺叶。如果患者的一般情况较好，病情不加限制，可采用侧卧位、半卧位、膝胸卧位等多种体位交替，以提高患者的舒适度。叩背时间15 min/次，叩背时的手法和力度、频率以及叩背过程中的注意事项与对照组相同。叩背的护理人员均是经过培训合格的工作人员。对于期间出现肺部感染的患者，根据药敏试验的结果选用敏感抗生素。

1.2.2其他护理方法：2组患者除叩背护理方法不同以外，其他护理方法基本相同。所有患者给予神经内科的专科护理措施，重点预防肺部感染，但不进行预防性抗感染。病房定时开窗通风，空气进行消毒，早晚各1次，每周进行1次空气培养等。保证一患一套床单、被套用具，限制人员流动，禁止有呼吸道感染的家属探视。严格无菌操作，做好手部卫生。每日采用蘸有生理盐水的棉签擦洗患者的口腔，以刺激咳嗽反射和增加口腔清洁度。在患者清醒的状态下指导患者咳嗽，采用适时吸痰，吸痰管应一次性使用[4]。病情允许的情况下尽量采取半卧位，床头抬高15～30°。及时清除排泄物、分泌物，保持干净。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，以增强抵抗力。在病情允许的情况下鼓励患者下床活动。

1.3观察指标

① 血气指标：比较排痰前后患者血气指标的变化，包括动脉血氧分压[p(O2)]，氧饱和度(SaO2)，二氧化碳分压[p(CO2)]。② 排痰情况：痰液的粘稠程度：对于无痰咳出的患者不计入研究。分为3度，Ⅰ度为稀痰，痰液可顺利咳出，外观成泡沫样或米汤，较为稀薄；Ⅱ度为中度粘痰，痰液尚能咳出，但外观较粘稠；Ⅲ度为重度粘痰，痰液不易咳出，成黄色，外观较Ⅱ度明显粘稠，于第6 天进行评定。排痰量：采用一次性集痰器留痰，所吸到的痰液减去冲管所用的0.9%氯化钠溶液即为排痰量。比较2组患者叩背护理第2 天、第4天、第6天时的排痰量。③ 呼吸困难：采用呼吸困难指数来评价，参照修正的borg量表标准评分0～10分，分数越高，表明呼吸越困难，于第6天进行评定。④ 肺部感染的发生率以及肺部感染出现短时间：通过患者的临床表现、体征，结合气道分泌物培养、血常规检查以及胸部X线检查，参照《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》确定[5]。⑤ 叩背时的舒适度：采用视觉模拟评分法让患者自行评定，将一条直线划分10个刻度，0分为不舒适，10分为非常舒适。⑥ 住院时间。

2结果

2.12组患者排痰前后血气指标的比较

2组排痰前的血气指标差异无统计学意义(P>0.05)。观察组排痰后的p(O2)高于对照组, p(CO2)低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.22组患者排痰效果的比较

观察组第2 天、第4天、第6天时的排痰量多于对照组，呼吸困难指数小于对照组，痰液黏稠程度好于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.32组患者肺部感染、叩背舒适度及住院时间比较

观察组的肺部感染率低于对照组，叩背舒适度高于对照组，住院时间短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1　2组患者排痰前后血气指标的变化

与对照组排痰后比较, *P<0.05。

表2　2组患者排痰效果比较

与对照组比较, *P<0.05。

表3　2组患者肺部感染、叩背舒适度及住院时间比较

与对照组比较, *P<0.05。

3讨论

老年脑卒中患者由于免疫力下降、胸廓和肺顺应性降低，肺功能都有不同程度的损害、呼吸道分泌物排出不畅，极容易发生肺部感染，尤其是60岁以上的脑卒中患者肺部感染的发生率更高[6]。脑卒中肺部感染的患者临床表现多样、缺乏特异性，临床诊断具有一定的难度，而且随着多重感染及多重耐药菌的感染日益增多，肺部感染的治疗难度越来越大。肺部感染后患者会出现呼吸困难、发热、气促等症状，肺部通气和换气功能障碍，进一步加重的脑组织的缺氧，不仅增加了病情的复杂性，影响了患者的康复，而且也给患者的家庭带来较重的经济负担。有效的咳嗽、排痰是预防老年脑卒中患者肺部感染的关键[7]，叩背排痰通过胸壁振动气道，使附着在肺、支气管内的分泌物脱落，通过体位引流，使分泌物达到支气管，通过咳嗽排除体外，进而保持呼吸道的通畅性[8]。因此，必须重视起对脑卒中患者的叩背护理。但就目前而言，叩背护理的临床操作随意性较大，且基本采用坐位或侧卧位，未能做到有效排痰。

为了提高叩背的护理质量，对叩背的时间和体位进行了改良，结果显示，相对于传统的叩背护理，改良体位护理的患者排痰后的血气指标好，痰液的粘稠度好，排痰量多，呼吸困难指数低，肺部感染的发生率低，出现肺部感染的时间晚，而且叩背的舒适度较高，住院时间短。在对叩背体位的改良中，根据体位引流原理，结合患者的病情变化体位，如肺尖部痰鸣音明显采用坐位，肺叶中段采用侧卧位，肺底明显采用平卧位，利用重力作用将痰液引流到体外[9]。而一般状况良好的患者可以变换体位叩背，这在提高排痰效果的同时，还能够增加患者的舒适度。朱小美[10]的研究显示，结合胸部X线和听诊结果对COPD的患者进行体位引流，明显提高患者排痰量，改善症状，缩短住院时间。

对于叩背时间的选择是根据中医时间医学理论，结合人体生命活动的周期，从痰液排出的时间出发，寅时即3:00～5:00为肺脏配属时辰，肺脏在此阶段的生理功能最强。而当病邪累及肺脏时必然会导致肺脏功能减弱，病理性产物——痰液形成。因此，在此时间段内进行叩背可减少痰液在肺内的滞留，而痰液在机体内多滞留半个小时，体内病原菌的数量就会增倍[11]。考虑到患者的生物钟问题，3:00～5:00为睡眠时间，因此选择7:00患者起床的时间进行叩背。11:00、19;00的叩背时间选取依据与7:00类似。时间叩背护理在肺疏通全身水液运行通道能力减弱而生成病理性产物—痰液的时辰进行叩背，可显著改善脑卒中患者肺的宣散及通调水道的功能，促进呼吸道的通畅，减少肺部感染的发生。

参考文献

[1]胡小萍, 钟玉莲, 胡艳红, 等. 传统叩背与振动排痰机排痰在昏迷患者中的效果对比研究[J]. 全科护理, 2013, 11(29): 2689.

[2]李春营, 秦博文, 吕瑞芳. 制定叩背排痰的护理常规对老年人术后肺部感染的预防作用[J]. 河北医学, 2013, 19(7): 1102.

[3]谢士芳, 王清, 沈小芳. 脑卒中患者使用气垫床后不同间隔时间翻身拍背的效果观察[J]. 护士进修杂志, 2012, 27(1): 61.

[5]梅映台, 徐梅玉, 胡慧英. 循证护理对老年脑卒中住院患者肺部感染的影响[J]. 解放军护理杂志, 2011, 28(22): 75.

[5]中华医学会呼吸病分会. 医院获得性封市炎诊断和治疗指南(草案)[M]. 北京: 中华医学会呼吸病分会, 1998: 12.

[6]陈丽. 综合气道管理在气管切开患者护理中的应用[J]. 全科护理, 2015, 13(18): 1734.

[7]段爱娟. 改良叩背法对高龄患者术后肺部并发症的影响[J]. 中华全科医学, 2013, 11(6): 983.

[8]叶兰招, 汪江超. 早期肺部物理治疗对降低高龄脑出血患者肺部感染和患者护理满意度的影响[J]. 全科护理, 2014, 12(12): 1081.

[9]刘步玲. 体位排痰护理配合呼吸肌锻炼对COPD患者肺功能的影响[J]. 齐鲁护理杂志, 2011, 17(1): 73.

[10]朱小美. 雾化吸入与体位引流结合提高排痰效果的护理观察[J]. 包头医学院学报, 2015, 31(6): 117.

通信作者:许义芳

收稿日期:2015-11-04

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)04-148-03

DOI:10.7619/jcmp.201604047